盧琰琰,林國華

(1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院,廣西 南寧530022;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州510405)

近年來,腦卒中的發(fā)病率不斷上升,吞咽障礙是其常見并棘手的后遺癥之一。主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等,由此可進(jìn)一步導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、窒息等嚴(yán)重后果,極大地增加了致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn),給患者的生理、心理造成痛苦。因此,吞咽障礙的治療已成為當(dāng)今康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn),臨床采用針灸治療腦卒中吞咽障礙一直是行之有效的手段。本文就近10年特色針刺方法治療腦卒中后吞咽障礙的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié),以期為該病選擇更恰當(dāng)?shù)尼樉闹委煼桨柑峁﹨⒖肌?/p>

1 項(xiàng)針療法

1.1 高氏項(xiàng)針 “高氏項(xiàng)針”為高維濱教授所創(chuàng),是利用針刺頸項(xiàng)部腧穴治療頭項(xiàng)部疾病的一種特定部位針法,能促進(jìn)腦部血液循環(huán)、恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)反射功能[1]。楚佳梅等[2]將觀察組50例患者,采用“高氏項(xiàng)針”治療,取穴風(fēng)池、翳明、廉泉、外金津玉液、“供血”“吞咽”“治嗆”“發(fā)音”,對照組采用常規(guī)針刺,結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對照組,觀察組的反復(fù)唾液吞咽測試(RSST)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分(SSA)、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分(SWAL-QOL)均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。陳東等[3]觀察高氏項(xiàng)針對腦卒中后假性球麻痹患者臨床療效及其血液流變學(xué)的影響。結(jié)果顯示,觀察組總有效率為82.6%,對照組為63.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后血液流變學(xué)指標(biāo),觀察組改善明顯優(yōu)于對照組。徐飛等[4]觀察項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的改善作用。治療組在基礎(chǔ)治療上給予項(xiàng)針與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療。對照組在基礎(chǔ)訓(xùn)練上予以吞咽康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果提示治療組吞咽功能分級改善顯著優(yōu)于對照組。湯東等[5]觀察項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后假性延髓性麻痹的臨床效果,經(jīng)過4個(gè)療程的治療,治療組吞咽功能分級優(yōu)于對照組,差異具有顯著性(P＜0.05)。

1.2 其他項(xiàng)針 孫遠(yuǎn)征等[6]運(yùn)用于氏項(xiàng)針及頭針治療腦梗死后假性延髓麻痹。治療組取穴為風(fēng)池穴,并在其左右1cm各取一穴(雙側(cè));頭針取頂前區(qū)、頂區(qū)。對照組為常規(guī)用穴。結(jié)果顯示治療組患者吞咽功能、語言功能的評分及臨床療效均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。王彥華等[7]運(yùn)用項(xiàng)針治療30例腦卒中后吞咽困難患者,主要取阿嗆穴、治嗆穴、吞咽穴、內(nèi)關(guān)、通里,與常規(guī)針刺對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。周鴻飛等[8]將80例腦梗死吞咽障礙患者隨機(jī)分為項(xiàng)叢刺組和對照組。項(xiàng)叢刺組治療方法為:風(fēng)池、天柱、完骨震顫進(jìn)針,針向喉結(jié),廉泉、旁廉泉針向舌根,直刺2寸,金津、玉液點(diǎn)刺放血治療。對照組單純使用藥物治療。結(jié)果總有效率對比,項(xiàng)叢刺組為85%,對照組為77.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。王明明等[9]選取項(xiàng)九針治療中風(fēng)后吞咽障礙,主穴有:風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)天柱、雙側(cè)翳風(fēng)。各穴進(jìn)針得氣后均施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1min,留針30min,臨床療效顯著。陳利芳[10]觀察項(xiàng)針結(jié)合藥枕治療腦梗死后假性延髓麻痹的臨床療效,臨床療效總有效率為90．0%。方針[11]對治療組30例患者采用項(xiàng)針配合冰刺激治療,對照組30例患者采用神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)治療方法。治療組總有效率86.67%,對照組總有效率26.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。方君輝等[12]對治療組予深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法治療,對照組予傳統(tǒng)針刺法治療。結(jié)果整體療效、洼田氏飲水試驗(yàn)、藤島一郎療效評定、SSA評分,治療組均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。喻杉等[13]研究發(fā)現(xiàn)頭項(xiàng)針帶針康復(fù)訓(xùn)練能有效地提高腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能。

2 舌針療法

伍茂玉等[14]采用舌針結(jié)合撳針治療吞咽障礙患者,對照組單純針刺舌三針,觀察組針刺舌三針配合撳針。結(jié)果觀察組患者總有效率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者吞咽障礙程度評分、Barthel指數(shù)評分均明顯優(yōu)于對照組。鄧永政等[15]對觀察組采用舌三針配合吞咽功能治療儀治療中風(fēng)后假性球麻痹患者,吞咽功能均有改善,療效較好。魯國志等[16]觀察舌針療法改善病灶區(qū)腦血流灌注情況,對照組采用常規(guī)體針,試驗(yàn)組采用舌針療法,結(jié)果治療后試驗(yàn)組吞咽障礙評分、總有效率明顯優(yōu)于對照組。衛(wèi)建華[17]運(yùn)用舌咽針治療中風(fēng)假性球麻痹吞咽困難,總有效率達(dá)90.33%。穴位選取廉泉、夾廉泉和金津、玉液,廉泉采用“合谷刺”刺法,金津、玉液采用速進(jìn)針,點(diǎn)刺出血,不留針。吳佳蘋等[18]采用調(diào)任通督針法聯(lián)合舌三針、顳三針治療腦梗死后吞咽障礙,結(jié)果治療組總有效率、卒中相關(guān)肺炎發(fā)生率、SSA量表評分均優(yōu)于對照組。韋丹[19]運(yùn)用項(xiàng)針加舌針治療中風(fēng)后假性球麻痹,取穴為風(fēng)池、頸夾脊、啞門、廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液,療效滿意。

3 芒針療法

王再嶺等[20]比較芒針及毫針對卒中后吞咽障礙的治療效果。芒針組采用芒針彎刺天突穴,毫針組風(fēng)池、上廉泉、水溝、通里行常規(guī)針刺,金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放血,咽后壁點(diǎn)刺。兩組患者治療后吞咽功能較治療前均有改善,芒針組的臨床療效及愈顯率優(yōu)于毫針組。李響等[21]將腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組,對照組24例采用常規(guī)藥物治療方法,治療組36例給予芒針配合康復(fù)訓(xùn)練的治療方法,結(jié)果治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組患者,且遠(yuǎn)期吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。董繼革等[22]采用天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療中風(fēng)后吞咽障礙患者,療效顯著。

4 特色穴位應(yīng)用

徐彩霞[23]采用咽四穴治療卒中性吞咽困難取得滿意療效。咽四穴定位:喉結(jié)旁開約5cm,甲狀軟骨邊緣作為標(biāo)定點(diǎn),此點(diǎn)上下各約1cm處為2個(gè)治療點(diǎn),左右共4個(gè)治療點(diǎn)。上下兩點(diǎn)之間距離約為2cm。此4個(gè)治療點(diǎn)即為“咽四穴”。周紅霞等[24]應(yīng)用針刺阿嗆組穴聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙取得滿意療效,無嚴(yán)重不良反應(yīng)。阿嗆穴定位:患者仰臥位,以食指從患者喉結(jié)逐漸滑向其下方凹陷處進(jìn)行針刺,當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽后立即出針。治嗆穴定位:患者仰臥位,穴位在舌骨及甲狀軟骨上切跡之間位置,針刺,留針30min;吞咽穴定位:患者仰臥位,穴位在舌骨及甲狀軟骨上切跡之間,正中線旁開0.5寸凹陷位置,針刺時(shí)向外推開頸總動(dòng)脈,留針30min。劉渝冊等[25]應(yīng)用六泉穴解惑刺法治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染。六泉穴包括廉泉、上廉泉、夾廉泉、水泉(扶突穴)、陽陵泉、涌泉。解惑刺法:按《內(nèi)經(jīng)》脈診要求診其人迎、寸口,分辨兩脈之大小以明確經(jīng)脈的虛實(shí),人迎大于寸口,是陽盛陰虛,陽經(jīng)腧穴用瀉法,陰經(jīng)腧穴用補(bǔ)法,寸口大于人迎是陰盛陽虛,陽經(jīng)腧穴用補(bǔ)法,陰經(jīng)腧穴用瀉法。結(jié)果治療組吞咽障礙與肺部感染的療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。李鞍英[26]觀察針刺五泉穴聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺感染的臨床效果。五泉穴包括廉泉、上廉泉、夾廉泉、水泉(扶突穴)、陽陵泉。結(jié)果顯示,治療組吞咽障礙與肺部感染總有效率、洼田分級飲水試驗(yàn)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。易平[27]采用廉泉穴互動(dòng)式針刺法治療卒中后吞咽困難,總有效率為93.3%。具體操作:取廉泉穴用毫針向舌根方向斜刺0.5～1.0寸,再分別向兩側(cè)斜刺0.5～1.0寸,得氣后把針略退出,囑患者注意力集中做吞咽動(dòng)作,每分鐘2～3次,每隔5min行針1次。

5 結(jié)語

針刺因其簡、驗(yàn)、便、廉的優(yōu)勢,廣泛運(yùn)用于腦卒中后吞咽障礙的治療。筆者通過總結(jié)近年來的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)多數(shù)取穴以局部為主,尤其是項(xiàng)針、舌針運(yùn)用較多,治療方法以針刺為主,輔以理療、康復(fù)訓(xùn)練等,綜合治療的療效要優(yōu)于單一治療。就目前文獻(xiàn)資料而言,筆者發(fā)現(xiàn)以下問題:①多為臨床療效觀察,鮮有高質(zhì)量的多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù);②對針刺療效機(jī)制的探討相對薄弱,缺乏多學(xué)科、多角度的研究。③操作規(guī)范(如針刺手法、深度、方向、留針時(shí)間、療程)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn),使研究結(jié)果的可比性不高。④缺乏遠(yuǎn)期療效觀察和各單獨(dú)治療方案之間的臨床療效對比研究。以上這些因素均影響目前文獻(xiàn)資料的可比性、可重復(fù)性和科學(xué)性。因此,未來的研究方向應(yīng)為大樣本、多中心協(xié)作的臨床研究,加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效觀察,結(jié)合高科技手段從神經(jīng)解剖學(xué)、病理學(xué)等多個(gè)學(xué)科進(jìn)行針刺治療卒中后吞咽障礙確切機(jī)制的探討,建立規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)的針灸療效評價(jià)體系及特色針法的操作標(biāo)準(zhǔn),使特色針法能更好地發(fā)揮其優(yōu)越性,服務(wù)于臨床。