王偉壯,姚春玲

(山東省榮成市人民醫(yī)院,山東 威海264300)

肱骨外上髁炎是一種肱骨外上髁處伸肌總腱起點附近的慢性損傷性炎癥[1]。其臨床表現為肘關節(jié)外側疼痛,在用力握拳、伸腕時加重,以致不能持物。嚴重者扭毛巾、掃地等細小生活動作均感困難。本病普通人群發(fā)病率為1%～3%,重體力勞動者為7%,網球運動員高達35%～50%[2],故又稱之為“網球肘”。本病是骨科臨床的常見病、多發(fā)病,且常反復發(fā)作、遷延難愈。目前常用治療多采用口服或局部敷用非甾體抗炎藥、局部封閉和手術治療,療效因人而異,短期可緩解疼痛,然而遠期隨訪,療效有限,且副作用多。筆者在臨床工作中采用推拿配合屈肘擠壓復位法治療肱骨外上髁炎60例,取得較滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2018年4月在榮成市人民醫(yī)院康復科門診收治的60例肱骨外上髁炎患者作為研究對象,其中男28例,女32例;年齡26～65歲,年齡中位數42歲;病程1～24個月,平均4.5個月;單側發(fā)病者56例,雙側發(fā)病者4例,合并橈管綜合征1例;接受傳統(tǒng)推拿治療10～30d而未愈者17例,接受封閉或針刀治療好轉后復發(fā)者4例。治療前均排除肘關節(jié)脫位、骨折。

1.2 診斷標準 參考《外科學》[1]肱骨外上髁炎的臨床診斷標準制定以下標準:①有反復用力活動腕部的職業(yè)者或肘部損傷病史者;②肘部外側疼痛,做擰衣服、掃地、擰螺絲等動作時疼痛加劇,重者可牽涉至前臂或上臂;③肱骨外上髁、橈骨小頭及二者之間有局限性、極敏銳的壓痛;④伸肌腱牽拉試驗(Mills征)陽性,伸肌腱抗阻試驗陽性;⑤X線檢查無明顯異常,病程長者偶見骨膜反應或骨膜外鈣化點。

1.3 納入標準 符合上述肱骨外上髁炎臨床診斷標準者;治療前1個月內未接受其他方法治療者;自愿接受治療和隨訪觀察者。

1.4 排除標準 治療前1個月內接受局部封閉、手術、針刀治療者;X線片診斷有骨折、脫位、骨腫瘤、骨髓炎者;合并有風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎,患肢有關節(jié)、神經、血管損傷史者;合并有其他嚴重全身性疾病及精神類疾病者。

2 治療方法

2.1 松解推拿 醫(yī)患相向而坐。醫(yī)者提拿、揉、按、撥、擰前臂伸肌側肌肉,以痙攣肌肉為主[4],時間5～10min,力度勿重,以患者舒適為宜。

2.2 檢查肱橈關節(jié) 醫(yī)患坐姿同上,患者放松肌肉,袒露雙肘,雙前臂解剖位,屈肘90°,雙前臂解剖位,前臂放在醫(yī)者雙腿上或桌子上。醫(yī)者左手觸摸患者右肘,右手觸摸左肘。雙手拇指放于患者肘前橈骨小頭處,食指置于肘后肱骨小頭與橈骨小頭間隙處。雙食指輕柔觸摸患者對稱部位,心手合一,仔細體會雙側橈骨小頭相對于肱骨小頭的位置差異?？砂l(fā)現:①雙側肱橈間隙不對稱,患側橈骨小頭相對于肱骨小頭發(fā)生位移;②位移方向分兩種:A.橈骨小頭相對于肱骨小頭,向前方移位,食指尖下感覺為患側肱骨小頭下方略空虛,不如健側飽滿,肱橈間隙變寬(本組病例中57例);B.橈骨小頭相對于肱骨小頭,向后方移位,食指尖下感覺為肱橈間隙下方橈骨小頭后移,肱橈間隙變窄(本組病例中3例)。

2.3 屈肘擠壓復位法 整復關節(jié)以患者右肘為例。當發(fā)生A.類位移時,醫(yī)者左手4指托患肘后,拇指相對于4指,按于肘橫紋中點偏外側的橈骨小頭前側,右手握患者右手腕。醫(yī)者左右手相對發(fā)力,右手提拉患者右腕并略旋前旋后,同時提患者前臂向上臂合攏屈肘至盡頭。醫(yī)者用力適中,主要運用醫(yī)者拇指在患者肱骨與橈骨之間的支點作用,發(fā)揮肱、橈骨作為力臂的杠桿力?？芍貜蜕鲜鰟幼?直至雙側關節(jié)間隙對稱、雙側肱骨小頭與橈骨小頭位置對稱。當發(fā)生B類位移時,醫(yī)者拇指按壓位置在肘橫紋稍上方肱骨小頭前側,余動作要領不變。全程囑患者放松,勿發(fā)力。整復過程中,部分患者可聽到彈響聲或感到關節(jié)復位感。整復后24h內,肘外側偶有酸脹不適,無特殊處理,休息后即可消失。

上述治療,早期每日1次,患者感覺好轉后,由每2～3d復診逐漸延長至每周復診,直至痊愈。治療期間,囑患者應避免前臂旋前旋后、肘部過屈過伸、提拉重物、勞累等不利于患肘恢復的動作,并可用彈力繃帶或護肘帶纏繞患肘。治愈后,可逐漸進行前臂伸肌腱的功能鍛煉。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的肱骨外上髁炎療效評定標準,制定以下標準[3]。治愈:局部壓痛消失,持物及前臂旋轉時無疼痛,肘部活動流利自如;好轉:疼痛減輕,肘部功能改善;未愈:癥狀無改善。

3.2 結果 經治療,60例患者中,治愈59例,平均治療周期7次。隨訪6個月,無復發(fā)。好轉1例,治療周期16次,疼痛減輕,活動偶感不適,癥狀明顯好轉?？傆行?00%。整體評價,療效滿意。

4 討論

一般認為肱骨外上髁炎的病因為伸肌總腱起始部的損傷、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性、血管神經束的卡壓等[5-6]。但筆者在臨床工作中發(fā)現該病的發(fā)生,與橈骨小頭相對于肱骨小頭發(fā)生位移有關。秦中明[7]認為該病患者大多合并肱橈關節(jié)的錯縫,嚴重者甚至有橈骨小頭的半脫位。此論述與筆者觀點高度契合。

筆者認為當前臂反復做旋前旋后運動(如打網球、羽毛球等或長期擰螺絲等)或受外力牽拉時,橈骨小頭動作范圍超過關節(jié)囊與韌帶保護能力時,肱橈關節(jié)發(fā)生位移或錯位。錯位后導致以下病理變化:①前臂旋轉時橈骨小頭關節(jié)凹與肱骨小頭咬合不良;②關節(jié)囊及環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶、外側尺副韌帶受到側方不良拉力影響,而產生關節(jié)內壓力增大、關節(jié)囊撕裂、韌帶勞損;③旋后肌、橈側腕短伸肌、指伸肌等肌肉移位,徑線拉長,久之發(fā)生肌肉炎癥滲出、粘連、肥厚,活動時肌束摩擦又加重炎癥反應,且肌腱相較于肌束,血運差,損傷后不易恢復;④橈側副韌帶、外側尺副韌帶及伸肌腱的炎癥向上發(fā)展蔓延至肱骨外上髁處的韌帶附著點和肌腱起點下的骨膜,而導致骨膜充血、水腫,壓力增大;⑤伸肌群肌肉勞損、肥厚,導致橈管相對狹窄,產生橈神經壓迫癥狀。

因該關節(jié)的位移、錯位在毫厘之間,且受制于X線攝片時前臂擺放姿勢差異,故尚未有明確的X線片結果佐證。但徒手觸診肱橈關節(jié)有錯位,卻是事實存在的。筆者運用屈肘擠壓復位法調整肱橈關節(jié)的位置關系。復位后,關節(jié)面對位良好,受到不良拉力影響的韌帶得以恢復,位移的肌肉得以理順,受卡壓的神經血管束得以松解,達到了骨正筋柔的治療目的。正所謂“經絡通暢,通則不痛”。

綜上所述,運用推拿松解肌肉后,配合屈肘擠壓復位法整復肱橈關節(jié),治療肱骨外上髁炎,可以明顯提高療效,且無副作用,值得推廣。