王一品，鞠寶兆，李 碩，孫 迪，李 響

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032)

熨法作為中醫(yī)外治方法中最為常用的一種，擁有悠久的歷史?！秲?nèi)經(jīng)》成書之前的古代典籍對熨法的論述內(nèi)容頗少且不成系統(tǒng)，率先提出熨法的古文獻(xiàn)首推《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家多以其經(jīng)文本義作為指導(dǎo)思想進(jìn)行闡明及發(fā)揮，但缺少對熨法源流的整體解讀。本文對熨法在初創(chuàng)時(shí)期的理論內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)致探究，追本溯源，同時(shí)對歷代文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了梳理，以求對中醫(yī)熨法萌芽時(shí)期的基本概念和觀點(diǎn)做出相對準(zhǔn)確的解釋。

1 《內(nèi)經(jīng)》之前熨法的起源

《史記·扁鵲倉公列傳》里便提及 “疾之居腠理也，湯熨之所及也”，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)熨法在治療疾病中的重要作用[1]。馬王堆醫(yī)方則是最早對熨法進(jìn)行描述的醫(yī)書，該書對熨法描述的文字篇幅雖少，卻開辟了內(nèi)外結(jié)合、相兼治病的先河[2]。上述古籍文獻(xiàn)為最早提出熨法的代表，內(nèi)容相對簡單淺顯，不成系統(tǒng)，但為《內(nèi)經(jīng)》及后世相關(guān)著作對熨法的理論闡釋引領(lǐng)了方向。

2 《內(nèi)經(jīng)》熨法理論概貌

2.1 熨法的含義

有關(guān)熨法的記載最早可追溯至《五十二病方》。該書有云：“取商陸漬醯中，以熨其腫處”“蒸凍土，以熨之”“冶之，熬鹽令焦黃，取一斗，裹以布，淬醇酒中，入即出，蔽以芾，以熨頭”[3]。其中明確提及熨法一詞，但當(dāng)時(shí)治療的疾病范圍有限，僅為潰瘍癰癤等外科疾病?！鹅`樞·九針論》曰：“形苦志樂，病生于筋，治之以熨引”，該篇首先提出了“藥熨”這一概念。楊上善注解為：“形苦筋勞，邪氣傷筋，肝之應(yīng)也，筋之病也醫(yī)而急，故以熨引調(diào)其筋病也。藥布熨之引之，使其調(diào)也。[4]”又有醫(yī)家解釋為：“形苦志樂，則情逸身勞，故病生于筋。筋者，肝之所主也。治之以熨引，使血脈榮養(yǎng)于筋也。[5]”其不僅重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了肝與筋的相互關(guān)系，同時(shí)指出藥熨與練功相結(jié)合對筋病治療的重要之處。本文認(rèn)為上述理論在當(dāng)今臨床中應(yīng)用頗為廣泛，特別是對四肢骨折脫位治療后關(guān)節(jié)僵硬的患者尤為適用。

2.2 熨法的操作

《內(nèi)經(jīng)》原文中對熨法的操作細(xì)節(jié)做了較大篇幅的描述?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷分赋?，治療四肢關(guān)節(jié)疼痛之寒痹，可應(yīng)用藥熨之法，并提出熨法方藥1首，該方為《內(nèi)經(jīng)》十三方之一，為最早有記載的外治方：“用淳酒二十斤，蜀椒一斤，干姜一斤，桂心一斤，凡四種，皆口父咀，漬酒中……每漬必晬其日，乃出干……起步內(nèi)中無見風(fēng)。每刺必熨，如此病已矣?！币园l(fā)生學(xué)理論為指導(dǎo)，本文將該篇所述熨法內(nèi)容與后世記載的相似章節(jié)進(jìn)行比較，雖記載的操作細(xì)節(jié)與用藥劑量略有不同，但治療法則一致，故屬同源。如《絳雪園古方選注·藥熨法》曰：“寒痹者，時(shí)痛而皮膚不仁也……非若刺布衣而必以火淬之也。[6]”同時(shí)該篇對藥熨組方予以詳細(xì)闡釋及分析，既分析了“椒、酒、姜、桂”藥物“專通營氣”的特性，又闡明了西北地域常應(yīng)用馬屎“取其微火”以驅(qū)除寒邪之法，現(xiàn)今治療寒痹患者，無不以辛香發(fā)散類藥物作為藥熨引經(jīng)藥在臨床中廣泛使用。

2.3 熨法的適應(yīng)證

對熨法的治病范疇《內(nèi)經(jīng)》也有詳細(xì)記載：“在內(nèi)者熨引藥引?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》對上文予以注釋為：“痛在皮膚筋骨外者，可療以燔針；病在胸腹內(nèi)者，宜用熨法及道引并飲湯液藥等也。[4]”并認(rèn)為若十二經(jīng)筋感受風(fēng)寒濕3種邪氣而發(fā)病，可謂之為筋痹?？尚小办茚槨敝沃?，其他痹病則可采用另外的治療手段。由此看來古人對溫?zé)岑煼O為重視，同時(shí)也反映了中醫(yī)辨證論治疾病的特點(diǎn)。該篇還提出病在內(nèi)者宜用熨法治之。本文認(rèn)為其開辟了透皮療法的先河，當(dāng)時(shí)雖未指明應(yīng)用確切藥物透皮治療，但對后人探索發(fā)現(xiàn)透皮技術(shù)起到重要指導(dǎo)作用。

2.4 熨法的作用機(jī)理

熨法不僅療效確切，而且因其無創(chuàng)操作易被接受。古代因達(dá)官顯貴對疼痛耐受力差而常用熨法治病，故《靈樞·壽夭剛?cè)帷酚小按滩家抡弑鼗馃n，刺大人者藥熨之”的說法。但在臨床應(yīng)用中，先人很少單用熨法治病，而是常與針刺之法合用。如《素問·調(diào)經(jīng)論》言之：“病在骨，焠針?biāo)庫佟?，楊上善解釋為：“痛痹在骨，窮針深之至骨，出針以藥熨之，以骨病痛深故也。[4]”該篇除強(qiáng)調(diào)熨法治療特點(diǎn)外，還提出針法與熨法相互結(jié)合的重要性，即先用針法“以出其病”“搖大其道”“如利其路”，進(jìn)而使針與邪氣同出，若邪出不盡可用熨法加速其“自然布散消亡”，以達(dá)到最佳療效。此篇提出了先用針法而后用熨法的治療次序。但在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·痹論》中則正好相反：“然后設(shè)以熨法……轉(zhuǎn)引令其氣行，方始刺之。[4]”本章節(jié)同時(shí)認(rèn)為熨法有另外一個(gè)作用，即加速體內(nèi)血液循環(huán)。該方法用治痹病之血瘀寒凝時(shí)可先使經(jīng)脈通暢，血運(yùn)調(diào)和，載氣暢行，而后再采用針刺之法治療，以達(dá)佳效。后世學(xué)者總結(jié)認(rèn)為：“寒痹者，血脈凝滯不通，欲行其痹，必先溫之。[7]”正如《內(nèi)經(jīng)評文》[8]所云：“行水者必待天溫冰釋，穿地者必待凍解”“人脈猶是也”。故治寒厥必先熨火，調(diào)和其經(jīng)，待火氣通，血脈乃行，而后疾病乃可痊愈。

古代學(xué)者認(rèn)為熨法不僅能散除寒邪，還能祛除濕邪，故對濕痹可達(dá)“其重而減之”之功。故《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽》[7]注解曰：“謂濕痹等，因其沉重，燔針按熨，漸減損也?！?/p>

3 熨法理論在《內(nèi)經(jīng)》之后的發(fā)展

3.1 熨法理論的提升

歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》提出熨法以來，無論是在熨法理解還是在理論的闡釋上，均有不同程度的提升。隨著對臨床疾病認(rèn)識的不斷深入，后世醫(yī)家對熨法治療疾病原理的理解更加深刻。張景岳率先提出了“寒凝而氣不周者，宜熨而通之”[9]的觀點(diǎn)，在此基礎(chǔ)之上，周學(xué)海將其歸為“周痹”范疇，認(rèn)為邪氣獨(dú)居于分肉之間，正氣不能隨經(jīng)絡(luò)周循四末，故而發(fā)病。因此，在辨病之時(shí)應(yīng)視其虛實(shí)，欲使血脈通暢，氣血調(diào)達(dá)，常應(yīng)用熨法最終使“其瘈堅(jiān)轉(zhuǎn)引而行之”。

3.2 治療證候的拓展

關(guān)于熨法所治疾病的范疇，古人大多認(rèn)為應(yīng)運(yùn)用“寒者熱之”的觀點(diǎn)治療寒證，而忽略了熨法的另一種治療理念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·蟲癰》[7]曰：“已刺必熨，令熱入中，日使熱內(nèi)，邪氣益衰，大癰乃潰?！逼渲姓J(rèn)為癰疽之病乃以邪盛為主，雖在臨床上表現(xiàn)為熱象，但仍以熨法治之，借以使邪從針刺之孔而出，達(dá)到祛邪的效果。對于該理論內(nèi)容，不同醫(yī)家有著不同的理解，這完全符合發(fā)生學(xué)中對理論體系進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析的方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·刺節(jié)真邪第七十五》解釋：“已刺則熨，項(xiàng)與肩胛，令熱下合乃止。[10]”而《靈樞識·刺節(jié)真邪篇第七十五》同樣認(rèn)為：“此治厥之法……則必借火氣以熨調(diào)其經(jīng)……故當(dāng)熨之溫之，則火氣通而血脈行。[11]”以上諸經(jīng)典古籍均以熨法作為最為常用的輔助外治法，更有甚者以其為主要外治大法，由此可見熨法已在國人中得到長時(shí)間、大范圍的推廣普及且療效確實(shí)。

3.3 治療方法的進(jìn)步

熨法雖為外治方法，但因其屬于中醫(yī)治療方法，故在臨床應(yīng)用過程中仍需辨證論治。同時(shí)，熨法作為常用的外治方法亦有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥及禁忌癥?！吨胁亟?jīng)》[12]曰：“宜蒸熨而不蒸熨，則使人冷氣潛伏，漸成痹厥。不當(dāng)蒸熨而蒸熨，則使陽氣偏行，陰氣內(nèi)聚。”《素問經(jīng)注節(jié)解·調(diào)經(jīng)論》不僅對藥熨做了明確的注釋，即“藥熨，謂制藥以熨患處也”[13]，而且提出了病在分肉之間，觀其病在何部，則知其所屬何經(jīng)，而后用內(nèi)治及外治方法進(jìn)行治療的觀點(diǎn)。該書又云：“內(nèi)取謂食及以藥內(nèi)之，審其寒熱而調(diào)之。外取謂藥熨所令病氣調(diào)適也”，突出了內(nèi)外兼治、寒熱和調(diào)對疾病快速康復(fù)的重要性。而有關(guān)熨法治療病位深淺之不同，各醫(yī)家表述均不一致。如《類經(jīng)·風(fēng)傳五臟》強(qiáng)調(diào)了熨法對風(fēng)邪侵犯皮膚、腠理的重要作用，故指出：“風(fēng)寒客于皮膚，則腠理閉密……寒邪初中在表，故可取汗而愈。[9]”而大多數(shù)醫(yī)家則認(rèn)為熨法主治邪郁于內(nèi)之病，如《靈素節(jié)注類編·足少陰之筋》[14]曰：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸，在內(nèi)者，熨引飲藥?！逼湔J(rèn)為熨法主要治療邪入少陰之里證。

后世學(xué)者所著書籍除對熨法進(jìn)行詳細(xì)論述外，還對熨法結(jié)合其他療法綜合治療疾病做了細(xì)致描述。如《醫(yī)經(jīng)原旨·痹》指明：“熨引所以舒筋，飲藥所以養(yǎng)血”，旨在說明“熨法”與“飲藥”兩者在臨床中可相互作用、密不可分，共同達(dá)到治療效果?！夺t(yī)經(jīng)原旨·死期》在提出熨法治病的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)綜合治療疾病的重要性，并提出“導(dǎo)引、行氣、喬摩、灸熨、刺焫、飲藥諸方者，眾人之方也，非一人之所盡行也。[15]”該觀點(diǎn)符合當(dāng)前中醫(yī)綜合養(yǎng)生、診治疾病的思想理念，與中醫(yī)學(xué)整體觀念的診治原則相吻合。

3.4 組方配藥的優(yōu)勢

在對熨法藥方組成上歷代醫(yī)家的理解大不相同。其中《傷寒論》由于成書年代早，對熨法的理解淺薄，加之當(dāng)時(shí)技術(shù)條件有限，物資匱乏，故對藥熨組方及操作過程描述簡單，治療范圍局限，以“炒鹽及裹熱藥熨臍下”治療陰毒證等為主。至宋元時(shí)期，隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)家對藥性五味的理解較前人更加深入，那時(shí)人們對藥物加入熨法治療疾病有了更新的認(rèn)識?！妒?jì)總錄·傷寒可溫》中應(yīng)用吳茱萸單味藥物作為藥熨主藥，目的是充分發(fā)揮吳茱萸的溫中、止痛、理氣、燥濕的功效，同時(shí)“用溫酒浸令通濕，以生絹袋二個(gè)盛，蒸令極熱，取茱萸袋子，更互熨四肢前后心，及手足心，候氣通徹即止”[16]，以此溫通經(jīng)脈，可達(dá)理氣止痛之效。并指出：“氣通暢后。宜服此方”。即先用熨法，后服用藥物以治療寒厥。而在《御藥院方·治雜病門·蒴藿散》中提出了運(yùn)用配方組成的熨法方劑治療“營衛(wèi)不順，氣血偏虛，風(fēng)寒濕氣。攻注肢臂、腳膝疼痛”之癥，并詳述了藥熨步驟，即“上件為粗末，都入……于銚內(nèi)慢火炒，令通熱。用綿帛兩重裹藥熨引痛處”[17]。從制作過程中不難看出，早在當(dāng)時(shí)古人就采用藥袋作為熨法的媒介，該技術(shù)經(jīng)濟(jì)實(shí)用并沿用至今。后世醫(yī)家所著方書中記載了大量熨法外用方劑，如明《普濟(jì)方》中的拓腫神應(yīng)丸、熨風(fēng)散等。

4 結(jié)束語

熨法作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，起源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展演變，通過無數(shù)后世醫(yī)家的不斷繼承與創(chuàng)新，形成了自己獨(dú)特的理論體系。本文應(yīng)用發(fā)生學(xué)并通過對古文獻(xiàn)關(guān)于熨法的源流分析認(rèn)為，熨法作為古人常用的療法很少單獨(dú)使用，其常與其他療法相結(jié)合，對臨床中多科系疾病均能起到獨(dú)特的治療效果，在減少患者痛苦的同時(shí)，縮短病程，創(chuàng)造極大的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益，具有廣闊的發(fā)展前景。