王愛榮

(山東省萊陽復健醫(yī)院,山東 煙臺265200)

柳少逸老師為中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)藥文化分會首屆理事,山東中醫(yī)藥學會民間療法專業(yè)委員會主任委員,山東中醫(yī)藥學會腎病專業(yè)委員會委員,中國中醫(yī)藥促進會小兒推拿外治分會副主任委員。其基于中國傳統(tǒng)文化,倡導太極思維辨證,通過大量的醫(yī)學實踐建立了以“老年、退行性疾病的虛損論,功能失調性疾病的樞機論,器質性疾病的氣化論,有形痼疾的痰瘀論”為內容的病機四論體系,構建了以“天人相應的系統(tǒng)整體觀、形神統(tǒng)一的生命觀、太極思維的辯證觀”為學術思想的中國象數(shù)醫(yī)學理論體系。其認識和治療慢性內傷性疾病經驗豐富,多項處方得獲國家知識產權局專利保護。

肝硬化是由各種原因引起的肝組織損害的先期表現(xiàn),主要表現(xiàn)是肝功能減退和門靜脈高壓,繼而引起腹腔腹水,稱肝硬化腹水,屬中醫(yī)“鼓脹”“癥瘕”“腹脹”等范疇?！鹅`樞·水脹論》云:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也?！睒I(yè)師柳少逸先生用鱉甲煎丸易湯化裁治療此病,每獲良效。現(xiàn)舉其應用鱉甲煎丸易湯治療肝硬化腹水案2例,以饗同道。

1 臨床資料

(1)患者,女,71歲。2014年3月10日就診。主訴:腹脹4年余,加重伴倦怠乏力、精神不振3d。現(xiàn)病史:患者4年前出現(xiàn)腹脹,腹部膨隆,當?shù)蒯t(yī)院檢查示:肝硬化,伴腹水、脾大,診斷為“肝硬化失代償期,缺鐵性貧血”?；颊弋敃r未予系統(tǒng)治療,癥狀時好時壞。3d前無明顯原因突感腹脹加重,遂來就診。癥見:腹脹,輕微腹痛,食欲不振,飯后腹脹加重,右側脅肋部疼痛,心慌乏力,頭暈,戶外活動困難,大小便尚可。望診:精神萎靡不振,面色萎黃無光澤,雙眼鞏膜無黃染,鼻孔及齒縫無出血,皮膚無蜘蛛痣,腹部明顯膨隆,舌質暗紅,苔薄少,舌下靜脈迂曲。聞診:語聲低弱無力,呼吸平穩(wěn)。觸診:右脅及劍突下未捫及腫物。腹部膨隆,按之如囊。切診:脈沉細。彩超檢查:肝實質回聲不均質,光點增粗,門靜脈寬2.2cm,膽囊壁厚并毛糙,脾大6.6cm,腹腔積水,深處7.5cm。

辨證:樞機不利,氣化失司,肝郁脾虛。診斷:鼓脹(肝硬化腹水)。治法:調暢樞機,化氣通脈,疏肝解郁,滋養(yǎng)肝腎。方藥:鱉甲煎丸易湯加味。處方:柴胡12g,醋鱉甲12g(先煎),黃芩片6g,紅參片6g,姜半夏6g,陳皮10g,麩炒白術12g,茯苓15g,豬苓6g,靈芝12g,炒澤瀉15g,桂枝6g,厚樸10g,酒大黃10g,紫參15g,蘆根15g,葶藶子15g,石韋15g,瞿麥15g,萹蓄15g,射干12g,地龍10g,土鱉蟲10g,鼠婦10g,煅牡蠣15g(先煎),茯苓皮15g,桑白皮15g,姜皮15g,赤小豆15g,炒梔子6g,淡豆豉10g,凌霄花10g,當歸10g,川芎12g,炒桃仁10g,郁李仁10g,絞股藍15g,炙甘草10g,生姜10g,大棗10g。5劑,水煎服。每日1劑,水煎250mL早晚分服。2014年4月1日復診,服藥21劑后,諸癥悉減,上方加熟地黃12g,山藥12g,山萸肉12g,續(xù)服?；颊叻?個多月,腹脹腹痛消失,納好,飯后無明顯不適,右側脅肋部不痛,偶有活動后心慌乏力,無頭暈,心情舒暢,眠好,二便調。

(2)患者,男,66歲。2018年1月16日就診。主訴:腹脹伴右側脅肋部不適,食欲不振1個月?，F(xiàn)病史:患者年輕時有飽食酗酒史,患肝硬化約6年。1個月前無明顯原因出現(xiàn)腹脹,右側脅肋部不適,食欲不振,乏力,眠差,大便糊狀,小便尚可。望診:精神不振,面色萎黃無光澤,雙眼鞏膜無黃染,皮膚無蜘蛛痣,腹部明顯膨隆,手掌大小魚際暗紅(肝掌),舌質紅,苔白膩。聞診:語聲無力,呼吸平穩(wěn)。觸診:右脅及劍突下未捫及腫物。腹部膨隆,按之如囊。切診:脈弦。彩超檢查:肝實質回聲不均質,光點增粗,門靜脈寬1.8cm,膽囊壁厚并毛糙,脾大5.6cm,腹腔積水,深處5.5cm。

辨證:肝郁脾虛,氣滯血瘀。診斷:鼓脹(肝硬化腹水)。治則:調暢樞機,行氣活血,祛濕化痰,軟堅消癥。方藥:鱉甲煎丸易湯化裁。處方:醋鱉甲10g(先煎),柴胡12g,黃芩片10g,紅參片10g,姜半夏6g,桂枝10g,炒白芍15g,酒大黃6g,厚樸10g,牡丹皮15g,土鱉蟲15g,地龍10g,蜂房10g,鼠婦10g,葶藶子15g,炒王不留行15g,川牛膝15g,瞿麥10g,石韋10g,淩霄花10g,射干10g,桃仁10g,炮山甲3g(沖服),郁金10g,生姜10g,大棗10g。5劑,水煎服。每日1劑,水煎250mL,早晚分服。2018年1月22日復診,服藥后諸癥明顯減輕,上方加黃精15g,續(xù)服?；颊呓浿兴幚m(xù)治2個月余,肝區(qū)痛、腹脹、納呆等諸癥悉除,遂停藥。

2 討論

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病,由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。早期(代償期)由于肝臟的代償功能而臨床癥狀不明顯,到晚期(失代償期)由于肝功能的損害或門脈高壓而出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,并引發(fā)一系列并發(fā)癥,重者危及生命。腹水是肝硬化失代償期最常見、最突出的臨床表現(xiàn),約80%的患者會出現(xiàn)肝硬化腹水?，F(xiàn)代醫(yī)學對肝硬化腹水的治療多為常規(guī)休息,忌煙酒;進食易消化、高熱量、高維生素飲食;限制水鈉攝入;應用利尿劑;靜脈輸注人血白蛋白或血漿;應用保肝藥促進肝細胞的再生和修復;應用血管活性藥改善肝腎循環(huán),提高腎小球濾過率,降低門脈壓力,以減少腹水生成或促進腹水消退[1]。但從臨床效果看,對提高生活質量、修復肝功能不理想。

例一患者患肝硬化已4年余,由于肝郁乘脾,脾失健運,導致肝脾失和,氣滯濕困,水液停聚,故腹脹,腹痛,腹部膨隆,腹腔積水;脾虛胃弱,故納食呆滯;肝郁脾虛,氣機不利,故飯后腹脹加重;肝經循行于脅肋部,肝郁氣滯,故右側脅肋部疼痛;病久氣血不足,加之年老體弱,故心慌乏力,頭暈;舌質暗紅,苔薄少,舌下靜脈迂曲,脈沉細,皆為肝郁脾虛、樞機不利之癥。例二患者有飽食酗酒史,傷及肝脾,致肝郁脾虛,氣滯血瘀而致病。兩者都屬于鼓脹病。故用鱉甲煎丸易湯治之。如《金匱要略論注》所云;“藥用鱉甲煎者,鱉甲入肝,除邪養(yǎng)正,合煅灶灰所浸酒去瘕,效以為君。小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯為三陽主藥,故以為臣。但甘草嫌其柔緩而減藥力,枳實破氣而直下,故去之。外加干姜、阿膠,助人參、白芍養(yǎng)正為佐。瘕必假血依痰,故以四蟲、桃仁合半夏消血化痰。凡積必由氣結,氣利而積消,故以烏扇、葶藶子利肺氣。合石韋、瞿麥消氣熱而化氣散結。血因邪聚而熱,故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中實熱,為使。”由此可見,鱉甲煎丸具有調暢樞機、扶正祛邪、軟堅消痰、理氣活血之功。例一患者復診時加熟地黃、山藥、山萸肉,即六味地黃丸之三補藥,意在補肝陰,肝體陰而用陽,肝腎同源,補腎陰即補肝陰,肝病日久必耗傷肝陰,所以要保護肝陰。例二患者復診時加黃精,蓋因黃精性平,味甘質潤,甘可益脾,使五臟充盈,潤能養(yǎng)血,從后天平補?！侗静荼阕x》謂“黃精得土之精氣而生,甘平之性,故為補益脾胃之勝品,土者萬物之母,母得其養(yǎng),則水火既濟金木調平,諸邪自去,百病不生矣”。

鱉甲煎丸載于《傷寒雜病論》,功效為活血化瘀,軟堅散結。本方初為瘧母癥而設,今用于治療肝硬化、肝癌、肝脾腫大等疾病,雖病各異,其理相同,皆為寒熱痰濕之邪與氣血相搏,結于脅下,故見脅下痞硬有塊等癥,治宜調寒熱,祛痰濕,理氣血,消痞結?，F(xiàn)代藥理學研究證實,鱉甲煎丸有促進羊紅細胞與自身血塊吸收的作用,有促進瘀血吸收消散之功;同時有促進膠原纖維降解的作用,使已形成的肝膠原重新吸收[2]。因此,用鱉甲煎丸易湯治療肝硬化腹水,既有現(xiàn)代藥理學依據(jù),又有臨床經驗可參考,使用中藥治療時把握好病機,辨證得當,均能取得滿意的效果。