朱 星，靳宏光，黃永生

(1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117； 2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一類主要累及大中動(dòng)脈的常見病、多發(fā)病，有著高死亡率和高致殘率，全球每年大約有2000多萬人死于AS相關(guān)疾病，這是繼腦血管病和惡性腫瘤后的又一個(gè)高危疾病。中醫(yī)治療具有自己的獨(dú)特優(yōu)勢，從中醫(yī)角度探尋其治法具有非常重要的戰(zhàn)略意義。

1 動(dòng)脈粥樣硬化的辨證分型

目前，中醫(yī)對動(dòng)脈粥樣硬化辨證分型還沒有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，但就其發(fā)病的原因、機(jī)制及相應(yīng)臨床表現(xiàn)來看，大致可以分為虛實(shí)2個(gè)方面。虛主要指氣虛、陰虛、陽虛，實(shí)主要是指瘀血、痰濁、毒邪、濕熱。AS往往因虛致實(shí)、因?qū)嵍?，形成虛?shí)錯(cuò)雜的病理證候。醫(yī)家不同，辨證的側(cè)重點(diǎn)也有所不同。既往醫(yī)家將AS概括為虛瘀痰毒四證[1]。董國菊[2]明確指出，氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構(gòu)成了頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)證候關(guān)鍵點(diǎn)。后續(xù)醫(yī)家[3]通過流行病學(xué)調(diào)查方法，將AS進(jìn)一步細(xì)分為腎精虧虛、腎精虧虛兼心氣虧虛、腎精虧虛兼陰血虧虛、心氣(陽)虛兼精血虧虛、精虧痰濁兼脾氣虛、精虧痰濁兼心脾兩虛六證。雖然辨證分型方法并不相同，但采用證候聚類法及相應(yīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)法分析后得出痰濁、瘀血與AS關(guān)系最為密切[4-5]。

除按照疾病整體辨證分型外，還有部分學(xué)者認(rèn)為在AS疾病的發(fā)生發(fā)展演化過程中存在不同的病變時(shí)期，且可以形成不同的病理狀態(tài)，主張將AS進(jìn)行分期辨治。有學(xué)者認(rèn)為[1]，應(yīng)當(dāng)以斑塊形成作為分界點(diǎn)，在AS斑塊形成前當(dāng)辨證為氣虛血瘀痰阻；而當(dāng)AS斑塊形成出現(xiàn)動(dòng)脈管腔狹窄、血液流變學(xué)異常改變時(shí)，辨證重點(diǎn)為瘀證和痰瘀凝結(jié)證。亦有學(xué)者[6]以“脈生痰核”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚期主要為氣血失和、宿痰失道，穩(wěn)定小斑塊期主要是宿痰失道兼有血瘀，易損斑塊期主要是宿痰兼瘀毒，支架或搭橋術(shù)后期主要是外傷血瘀。除此之外，有學(xué)者[7]根據(jù)正氣的盛衰將冠心病分為邪實(shí)正郁、邪實(shí)正虛、邪實(shí)正亡3個(gè)不同的病理時(shí)期，并引入了中藥四氣五味理論進(jìn)行辨治。還有學(xué)者指出[8]，AS初期以氣滯血瘀為主，中期氣血虛弱是關(guān)鍵，后期則出現(xiàn)氣虛痰瘀閉阻之象。雖然AS的辨證分型方法不盡相同，但痰瘀證仍然是醫(yī)家們普遍公認(rèn)的證型。

2 動(dòng)脈粥樣硬化的治療方法

2.1 中醫(yī)藥療法

2.1.1 祛痰化瘀 在冠心病心絞痛的病程中，痰濁阻滯和血液瘀滯是同時(shí)存在的2種病理狀態(tài)，痰瘀致病互為因果，故而在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意痰瘀的治療。沈?qū)毞猍9]主張?zhí)叼鐾危粗勿鰰r(shí)不要忽視祛痰,治痰也應(yīng)當(dāng)不忘活血。部分學(xué)者[10]認(rèn)為，AS治療除應(yīng)重視活血化痰、益氣養(yǎng)陰的運(yùn)用，還必須強(qiáng)調(diào)軟堅(jiān)消積的重要性。除此之外，亦有通過益氣之法達(dá)到祛痰化瘀之效。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，祛痰化瘀方藥能有效改善AS患者癥狀，降低患者的血脂水平，改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度[11-12]、冠狀動(dòng)脈狹窄和鈣化現(xiàn)象，減少斑塊的數(shù)量及瘀血情況[13]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，化痰活血方藥能有效抑制AS炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能[14]，不僅能明顯消退大鼠斑塊，還能有效激活PPARγ以及改善胰島素抵抗[15]。最新研究證實(shí)，此類藥物不僅能夠調(diào)節(jié)肝臟自噬小體形成通路相關(guān)基因Atg1611、Atg3、Atg4c、Atg5的表達(dá)[16]，還能上調(diào)LC3A/B蛋白水平，干預(yù) AMPK 通路[17]，起到改善高脂血癥大鼠肝臟脂質(zhì)損傷的作用。

2.1.2 清熱解毒 有醫(yī)者認(rèn)為[18]，AS的產(chǎn)生是痰瘀互結(jié)、熱毒之邪蓄積于內(nèi)導(dǎo)致脈絡(luò)損傷所致，故而在治療上應(yīng)采用清熱燥濕、解毒通絡(luò)之法。急性冠脈綜合征(ACS)患者服用清熱解毒功效的三黃片后，臨床療效顯著。

實(shí)驗(yàn)研究顯示，清熱解毒法不僅具有抗脂質(zhì)過氧化的效果，同時(shí)能有效抑制炎癥細(xì)胞浸潤，阻礙免疫性因子的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對AS的預(yù)防和治療。運(yùn)用黃連解毒湯對高膽固醇家兔進(jìn)行干預(yù)性治療，發(fā)現(xiàn)其對血液流變學(xué)指標(biāo)具有明顯改善作用，同時(shí)能降低血液的黏稠度，減輕AS的損害[19]。于紅紅等[20]近期發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯含藥血清可調(diào)控RAW264.7巨噬細(xì)胞自噬相關(guān)基因Beclinl、mTOR的表達(dá)，從而為清熱解毒中藥抗AS提供了一個(gè)新的證據(jù)。

2.1.3 息風(fēng)活血 AS是心腦血管病的病理基礎(chǔ)，具有絡(luò)氣虛滯、脈絡(luò)瘀阻、絀急的病理特點(diǎn)[21]。有學(xué)者認(rèn)為[21-22]，風(fēng)瘀痹阻是病機(jī)的關(guān)鍵，“絡(luò)脈以通為用”[23]，所以在治療上主張息風(fēng)活血為要，可以采用通心絡(luò)或自擬方劑(主要組成為天麻、鉤藤、紫丹參、川芎、全蝎、地龍、三七、水蛭、郁金等)治療。

2.1.4 健脾補(bǔ)腎調(diào)肝 臟腑功能紊亂是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，疾病治療的關(guān)鍵就在于恢復(fù)臟腑功能。國醫(yī)大師路志正[24]認(rèn)為，脾胃失調(diào)是胸痹發(fā)生的重要病機(jī)，臨床應(yīng)當(dāng)注重脾胃調(diào)理，促使脾胃功能強(qiáng)健。任耀龍等[25]認(rèn)為，“心本乎腎”，心與腎密切相關(guān)，胸痹心痛雖是心陽不足，但根本原因還在于腎之陰陽虛損，因此治療應(yīng)采用補(bǔ)腎法。明·王肯堂指出，諸般心痛、開郁行氣為要法。薛己指出：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝。[26]”《傅青主男科·心腹痛門·久病心痛》中亦認(rèn)為，心痛應(yīng)當(dāng)從肝論治并指出：“木衰不能生火，則包絡(luò)寒，補(bǔ)肝而邪自退。若心包絡(luò)之熱由肝經(jīng)之熱，泄肝而火自消。[27]”由此可見，可以通過調(diào)理脾胃、補(bǔ)腎泄?jié)?、調(diào)肝導(dǎo)濁的方法治療AS。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益腎精為主兼化痰祛瘀的中藥軟脈煎不僅能減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，縮小斑塊面積[28]，還能明顯降低臨床患者血脂、血中同型半胱氨酸水平[29]，對AS的發(fā)展起著一定的抑制作用。頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者在采用補(bǔ)腎活血方治療后，血清中空腹血糖(FBG)、膽固醇(TC)水平亦出現(xiàn)顯著降低[30]，顯示了補(bǔ)腎泄?jié)犷愃幬锞哂懈纳苹颊甙Y狀和穩(wěn)斑、縮斑作用。冠心病心絞痛肝郁氣滯型患者在加用柴胡疏肝散后癥狀較對照組有明顯的改善作用[31]。實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)，補(bǔ)腎為主的中藥具有降低血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功效[32]；調(diào)肝導(dǎo)濁中藥可降低TC/HDL-C水平，減少主動(dòng)脈膽固醇沉積，縮小主動(dòng)脈的斑塊面積[33]，顯著抑制AS的發(fā)生及進(jìn)展。

2.1.5 益氣養(yǎng)陰 冠心病中陰虛證并不少見，40歲以上的中年人為發(fā)病高峰，這一年齡結(jié)構(gòu)的患者多有陰精不足的特點(diǎn)，加之飲食、情緒不能很好的控制，極易化熱傷陰[34]。AS以肝腎不足為本，痰濁血瘀為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)重視滋補(bǔ)肝腎之陰[35]，而在整個(gè)冠心病的發(fā)展過程中心陰虛是一直存在的，心陰虛可以導(dǎo)致心血不足，心肌組織缺乏陰血濡養(yǎng)容易引起胸痹心痛產(chǎn)生，因此治療上應(yīng)當(dāng)養(yǎng)心陰[36]。現(xiàn)代研究證實(shí)[37]，益氣養(yǎng)陰藥物能有效降低血脂水平，對血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，同時(shí)還能抑制平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移，起到很好的抗AS功效。

2.2 其他療法

2.2.1 針灸治療 針灸療法在中醫(yī)學(xué)的治療中具有鮮明的特色。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能夠增加小鼠巨噬細(xì)胞胞質(zhì)中LC3顆粒的含量，激活自噬作用，干預(yù)自噬相關(guān)mTOR/Akt通路[38]。這可能是其抗AS的機(jī)制之一。通過近幾年的文獻(xiàn)梳理分析顯示[39]，針灸治療AS具有多效性，包括降低血脂、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮等多種功能。系統(tǒng)評價(jià)顯示[40]，針灸治療在改善IMT、LDL-C、PSV、RI、EDV等方面確有療效，但此類研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，證據(jù)等級(jí)低，因此針灸治療AS尚需要更有力的證據(jù)支撐。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷療法主要通過將藥膏貼敷在固定的穴位點(diǎn)，刺激人體的相應(yīng)經(jīng)絡(luò)來達(dá)到治療效果，是一種具有中醫(yī)特色的治療方法，具有簡單、方便、安全、無創(chuàng)的特點(diǎn)。研究顯示[41]，采用化痰散結(jié)、活血消癥的藥物貼敷人迎穴能明顯抑制和消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。對冠心病心絞痛患者使用穴位貼敷聯(lián)合西藥治療后，患者在癥狀、體征、心電圖等方面均較單純應(yīng)用西藥者改善顯著[42]。

2.2.3 心理疏導(dǎo) 目前心臟支架手術(shù)、軀體功能障礙以及良性無意義的檢查結(jié)果無時(shí)無刻不在困擾著廣大心血管病患者，給患者增加了極大的精神心理壓力。為患者搭建一個(gè)學(xué)習(xí)、溝通、交流的人文關(guān)懷平臺(tái)，是每位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。心理疏導(dǎo)對于患者自信的建立以及病情的恢復(fù)有著其他療法不能替代的顯著優(yōu)勢[43]。臨床研究顯示[44]，冠心病心絞痛患者在給予中醫(yī)情志調(diào)暢護(hù)理后，中醫(yī)證候、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、焦慮自評表(SAS)評分結(jié)果均優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)情志疏導(dǎo)確有改善患者癥狀的作用。

3 問題及展望

AS的病理因素可以概括為虛實(shí)兩大類，虛為病之本，痰瘀毒為病之標(biāo)，虛可生實(shí)，實(shí)可致虛，虛實(shí)錯(cuò)雜轉(zhuǎn)化形成惡性循環(huán)，最終表現(xiàn)出錯(cuò)綜復(fù)雜的病理狀態(tài)。目前中醫(yī)對于AS尚缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，多是醫(yī)家通過觀察疾病的病理特點(diǎn)，結(jié)合自身診療經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)小樣本的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行辨證，缺乏一個(gè)客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。無論是整體辨證還是分期辨證，痰濁、瘀血依然是辨證和治療中不容忽視的關(guān)鍵，風(fēng)毒虛邪的提出進(jìn)一步豐富了中醫(yī)對于AS的認(rèn)識(shí)。在AS治療方面，西醫(yī)無外乎降脂、抗凝、抗栓以及擴(kuò)血管，雖然能緩解患者的癥狀表現(xiàn)，并不能從根本上徹底解決問題。中醫(yī)治療方法多種多樣，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的優(yōu)勢，臨床研究顯示中醫(yī)治療能有效改善患者癥狀，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中醫(yī)治療在降脂、抗炎、抗免疫、保護(hù)血管內(nèi)皮等方面確有療效，但是臨床研究的樣本量較小，缺乏大樣本、多中心的研究，且缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤隨訪，實(shí)驗(yàn)室研究雖然深入到細(xì)胞分子水平，但是病理機(jī)制的復(fù)雜性、藥物靶點(diǎn)的多樣性方面使得藥物作用機(jī)理未能完全闡明，依然有待于從蛋白、基因、代謝、表觀遺傳修飾等多個(gè)角度進(jìn)一步的深入挖掘。隨著AS研究的不斷深入，整體與局部、宏觀與微觀的認(rèn)識(shí)將越來越透徹，中醫(yī)藥優(yōu)勢將越來越凸顯，多種療法的結(jié)合運(yùn)用勢必會(huì)有更好的應(yīng)用前景。