王彥彥，王小云，徐 珉，黃旭春，顧春曉

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)，廣州 510120)

李麗蕓教授是廣東省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在調(diào)周辨治婦產(chǎn)疾病方面頗有建樹(shù)，強(qiáng)調(diào)“種子當(dāng)先調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)以腎為本”。本文總結(jié)了李麗蕓治療經(jīng)期延長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)剖析其調(diào)周辨治本病的理論基礎(chǔ)，并附有病案以供借鑒。

1 經(jīng)期延長(zhǎng)的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)典籍關(guān)于經(jīng)期延長(zhǎng)的記載可追溯至隋代《諸病源候論·婦人雜病諸候》，提出“月水不斷”，并指出過(guò)度勞累傷于經(jīng)脈，沖任之氣虛損，經(jīng)水失約、體虛乏力、面色無(wú)華諸癥方現(xiàn)。后相繼有《校注婦人良方·調(diào)經(jīng)門(mén)》《女科證治約旨·經(jīng)候門(mén)》等指出，經(jīng)期延長(zhǎng)的病因與治則均與沖任受損、外邪客于胞宮、血行不攝關(guān)系甚密。故總結(jié)其經(jīng)期延長(zhǎng)的中醫(yī)病因病機(jī)，無(wú)外乎腎虛、陰陽(yáng)失調(diào)、血熱血瘀、臟腑內(nèi)傷等。

1.1 腎虛、陰陽(yáng)失調(diào)

《素問(wèn)·上古天真論篇》指出：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至……月事以時(shí)下”，可知女子七歲“齒更發(fā)長(zhǎng)”，二七月經(jīng)來(lái)潮均依賴(lài)于腎氣充盈，腎氣衰則開(kāi)闔失節(jié)，月經(jīng)紊亂，經(jīng)血排泄失度。《素問(wèn)·節(jié)藏象論篇》有言：“腎者……封藏之本，精之處也。”腎藏精，腎氣充，精氣盛，方能化生血，天癸充盈，精血注入沖任，癸水如期而至，而后能化孕育之功?！陡登嘀髋啤酚校骸敖?jīng)水出諸腎”之經(jīng)典論述。腎為陰陽(yáng)之根，腎之陰平陽(yáng)秘、消長(zhǎng)變化有節(jié)則子宮藏泄如常，腎之陰陽(yáng)失調(diào)、藏泄失控發(fā)為經(jīng)水不斷，故李麗蕓認(rèn)為腎虛、陰陽(yáng)失調(diào)乃經(jīng)期延長(zhǎng)發(fā)病之本。

1.2 血熱血瘀

李麗蕓認(rèn)為血熱血瘀乃本病的發(fā)病之標(biāo)。腎陰虧虛，水不涵木，暗傷肝陰，肝腎陰虛，陰血津液不足，陰不維陽(yáng)，可引發(fā)血熱之癥；肝體陰用陽(yáng)，肝陰不足，其疏泄功能失司，加之情志不遂可致肝郁化火，亦可引發(fā)血熱。熱伏沖任，血熱擾動(dòng)血海，迫血妄行，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)。

血瘀是本病發(fā)展過(guò)程的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)的病因。腎陽(yáng)虛精氣虧損，溫煦乏力，血?dú)膺\(yùn)行動(dòng)力不足而致瘀阻經(jīng)絡(luò)；腎陰虛津液不足，陰虧血少，脈內(nèi)血?dú)馐骋蛱撝吗觥４送饨?jīng)期余血不凈，離經(jīng)之血滯留沖任胞宮，或因情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯亦可形成血瘀。瘀阻沖任，血海不寧，經(jīng)血妄行，胞宮受阻，血不歸經(jīng)，發(fā)為經(jīng)期延長(zhǎng)[1]。此外引起血瘀的病因還有外邪，同時(shí)血熱、血瘀亦可傷腎，加重腎虛、陰陽(yáng)失調(diào)之象，加之肝腎虧虛、血瘀血熱煩擾，病人心有不快，憂思難平，情志不遂，亦可加重癥狀[2]。故腎虛乃經(jīng)期延長(zhǎng)之本，血熱血瘀為其標(biāo)，二者互為因果、相互轉(zhuǎn)化，沖任胞宮經(jīng)脈受損，月水失約，以致經(jīng)期延長(zhǎng)，抱恙不快。

1.3 臟腑相關(guān)

李麗蕓指出，經(jīng)期延長(zhǎng)的發(fā)病常非單一病因，以腎虛為本，與臟腑、沖任、胞宮胞脈關(guān)系密切。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互化，肝主疏泄，腎主封藏，肝腎和調(diào)，胞宮藏瀉有序。腎氣虛，陰精不足，母病及子，肝腎內(nèi)傷，若素體性格內(nèi)向、情志憂郁則肝氣不舒，失于疏泄，瀉藏失節(jié)，血海蓄溢失常，則經(jīng)水淋漓不盡[3]。腎乃先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾統(tǒng)血，先后天互相滋養(yǎng)為胞宮提供能源動(dòng)力。若先天影響后天，脾氣虛弱，化生氣血之能受損，沖任胞宮失養(yǎng)，血失統(tǒng)攝，沖任不固，經(jīng)血妄行可發(fā)為經(jīng)期延長(zhǎng)。心主血屬火，腎主水，心火與腎水相濟(jì)則陰陽(yáng)調(diào)和，開(kāi)闔得宜；若腎水虧于下不能濟(jì)心，則心火亢于上，心腎不交，氣血逆亂，熱迫血妄行，可致月水不斷[4]，故本病還常見(jiàn)腎虛肝郁、脾腎兩虛、心腎不交之表現(xiàn)。

此外，若病情纏綿日久，氣隨血耗亦可致陰隨血傷，經(jīng)血失統(tǒng)，陰虛復(fù)生內(nèi)熱，熱伏沖任，迫血妄行，反果為因。又因出血日久，離經(jīng)之血留而為瘀，瘀阻沖任胞宮，瘀血不去新血難安，血不歸經(jīng)而妄行，經(jīng)期延長(zhǎng)之癥加重[5-6]。因此虛瘀熱因果互干，腎虛與他臟功能失調(diào)互相影響，氣血失調(diào)，沖任胞脈損傷，均為經(jīng)期延長(zhǎng)的病機(jī)。

2 經(jīng)期延長(zhǎng)的調(diào)周辨治

李麗蕓認(rèn)為，月經(jīng)病的治療既要審癥求因，辨證施治，又要結(jié)合所處不同月經(jīng)時(shí)期特點(diǎn)進(jìn)行辨治。根據(jù)經(jīng)期延長(zhǎng)腎虛為本、血熱血瘀為標(biāo)，臟腑相關(guān)的病因病機(jī)特點(diǎn)標(biāo)本兼顧，提出補(bǔ)腎調(diào)周辨治，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)止血縮短經(jīng)期[7]。認(rèn)為經(jīng)期延長(zhǎng)者排卵大多正常，但見(jiàn)黃體功能不全，其治療應(yīng)從經(jīng)后期及黃體期著手以治本，并在行經(jīng)期辨證止血以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，既可調(diào)整月經(jīng)，又可恢復(fù)臟腑氣血陰陽(yáng)平衡。

2.1 月經(jīng)后期補(bǔ)腎精

李麗蕓認(rèn)為月經(jīng)期經(jīng)血排出陰陽(yáng)消減，經(jīng)期過(guò)后血海虧虛、沖任不足，此后至排卵期前應(yīng)促進(jìn)血海、沖任恢復(fù)如常。經(jīng)期結(jié)束后至排卵期前需注意充養(yǎng)腎精。腎陰乃卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)乃卵子成熟的先決條件。提倡在此階段給予辨證，若腎陽(yáng)虛(癥見(jiàn)畏寒怕冷、四肢冰冷、腰酸痛，舌質(zhì)淡，苔薄且白，脈沉)需選用1號(hào)補(bǔ)腎陽(yáng)方以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促進(jìn)卵子成熟。方藥：洋藿葉、仙茅、熟地、雞血藤、菟絲子、鹿角霜、當(dāng)歸、枸杞子、白芍；若腎陰虛(癥見(jiàn)手足心熱、多夢(mèng)易醒，唇紅舌暗，苔少脈細(xì))宜選用2號(hào)滋腎陰方補(bǔ)腎滋陰降火，為卵子發(fā)育提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。方藥：旱蓮草、女貞子、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、熟地、麥冬、春砂仁、生地、枸杞子；若腎精虧虛證(月經(jīng)來(lái)潮晚，或婚久無(wú)子，或高齡，月經(jīng)量少，素體虛弱，并常兼具腎陽(yáng)虛和腎陰虛的證候，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱)宜選用3號(hào)補(bǔ)腎精方，既滋補(bǔ)腎陰、填精生血，又溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益精強(qiáng)腎，保證卵子的正常發(fā)育和生長(zhǎng)成熟。方藥：紫河車(chē)、淫羊藿、巴戟天、北芪、懷牛膝、鹿角霜、枸杞子、熟地黃、丹參、川芎、菟絲子。

2.2 黃體期補(bǔ)腎健脾養(yǎng)肝調(diào)和陰陽(yáng)

李麗蕓指出，排卵后直至月經(jīng)前，腎氣處于陽(yáng)長(zhǎng)陰消之狀。腎陽(yáng)可溫煦脾土，脾主氣血生化，生化有源方可充盈血海，血?dú)饨?jīng)脾之化生后藏于肝，故陽(yáng)氣浮越為此期生理特點(diǎn)，氣機(jī)失調(diào)為其常見(jiàn)的病理特點(diǎn)，以肝郁氣滯、脾氣不升之癥多見(jiàn)。臨床中脾腎兩虛證患者常見(jiàn)其BBT雖有雙相，但高溫相短，或爬坡升溫，或高低溫相溫差小于0.3 ℃，呈現(xiàn)較為典型的黃體功能不全。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中排卵后黃體發(fā)育欠佳所致黃體功能不全，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，容受性不佳，難以保證受精卵著床種植及其早期發(fā)育，進(jìn)而可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕不育等。針對(duì)此階段經(jīng)期延長(zhǎng)病患，李麗蕓認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、平補(bǔ)陰陽(yáng)兼以調(diào)肝之法為治則，以調(diào)經(jīng)固本促進(jìn)黃體發(fā)育和功能恢復(fù)，多選用8號(hào)補(bǔ)腎健脾方以平補(bǔ)脾腎。方藥：桑寄生、川斷、旱蓮草、菟絲子、白芍、春砂仁、太子參、熟地、淮山、茯苓、白術(shù)。補(bǔ)腎忌用辛溫躁動(dòng)、大溫大熱及過(guò)于滋膩之品，健脾以益氣為主并注重行氣，調(diào)肝重在補(bǔ)養(yǎng)肝血疏導(dǎo)肝氣，總以調(diào)和陰陽(yáng)為要。在關(guān)于黃體功能實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果對(duì)比中，可見(jiàn)能顯著改善黃體功能，促進(jìn)經(jīng)期縮短。

2.3 經(jīng)前期及行經(jīng)初期行氣活血、化瘀通經(jīng)

根據(jù)血海滿則溢理論，李麗蕓分析未受孕女性經(jīng)前期胞宮經(jīng)血外溢，需疏肝解郁，保持疏泄暢通，經(jīng)血方能如常下泄，量由少增多，逐漸減少直至排盡，則可避免瘀血內(nèi)生，經(jīng)期延長(zhǎng)。若血脈瘀阻病因未除，新血不得歸經(jīng)，肝郁氣滯形成瘀阻，則經(jīng)期延長(zhǎng)且愈發(fā)加重。行經(jīng)初期經(jīng)血“以通為用”，宜行氣活血、化瘀通經(jīng)。故選用10號(hào)化瘀通經(jīng)方專(zhuān)用此階段，在月經(jīng)初期量甚少，月經(jīng)來(lái)潮不暢，點(diǎn)滴而出，經(jīng)血色暗挾血塊、下腹墜脹感等癥狀中應(yīng)用，可獲得顯著效果。方藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、香附、郁金、雞血藤。方中以桃仁、紅花活血化瘀為君，臣以當(dāng)歸活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，香附、郁金行氣活血，佐以丹參祛瘀調(diào)經(jīng)、活血止痛，赤芍、丹皮涼血活血，雞血藤增補(bǔ)血活血通絡(luò)之功，共奏活血化瘀、行氣養(yǎng)血、通經(jīng)止痛之效。若患者氣滯之象明顯，如合并痛經(jīng)以脹痛為主、小腹或肛門(mén)墜脹痛、經(jīng)前乳房脹痛等，常在該方基礎(chǔ)上加用元胡、木香以行氣止痛，白芍、炙甘草以柔肝緩急止痛。

2.4 行經(jīng)后期止血補(bǔ)虛

在行經(jīng)后期，若經(jīng)量偏多、淋漓不盡，應(yīng)以止血為要，兼補(bǔ)虛消瘀清熱。李麗蕓認(rèn)為，臨床以脾腎兩虛(全身乏力、倦怠頭暈、氣短、行經(jīng)后期出血偏多、色淡，舌淡苔白，脈沉)、陰虛血熱(經(jīng)期延長(zhǎng)，點(diǎn)滴淋漓難凈，血色暗紅，腰酸，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì))2個(gè)證型多見(jiàn)，臨證應(yīng)辨證選藥治療。脾腎兩虛者多選用9號(hào)補(bǔ)腎益氣攝血方，健脾益氣，補(bǔ)腎固沖。方藥：崗稔根、黨參、制何首烏、炙甘草、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、益母草、血余炭、黃芪、艾葉，隨癥加減化裁。方中崗稔根為君，有補(bǔ)血止血、健脾補(bǔ)氣之效；臣以何首烏、白術(shù)、黨參、黃芪、炙甘草等健脾補(bǔ)氣、攝血之藥，佐以川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎固沖之藥，并以益母草、血余炭、艾葉等司化瘀止血使藥之職；益母草活血化瘀調(diào)經(jīng)，血余炭收斂止血而不留瘀，艾葉溫經(jīng)止血，全方合用腎氣得補(bǔ)、脾氣得健、沖任得固、經(jīng)血得止。陰虛血熱者多選用20號(hào)涼血止血方，可達(dá)止血涼血、清熱去火之效。方藥：紫珠草、制何首烏、白芍、珍珠母、墨旱蓮、丹皮、崗稔根、太子參、阿膠。方中紫珠草涼血清熱止血為君，臣以墨旱蓮、制何首烏、白芍等滋陰補(bǔ)血，崗稔根、太子參健脾益氣以攝血，佐以丹皮等涼血活血化瘀，珍珠母滋陰潛陽(yáng)，阿膠養(yǎng)血止血，全方共奏滋陰清熱、涼血止血之效，對(duì)于出血日久病患療效顯著。此外，發(fā)現(xiàn)行經(jīng)后期多見(jiàn)血瘀之癥，故主張配合益母草、血余炭、三七粉、茜草等活血止血、祛瘀生新之品。

3 典型病案

劉某某，女，27歲， 2017 年 7月23日初診：主訴經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)8個(gè)月，已婚孕1人流1(2016年)，有生育訴求，平素白帶不多。月經(jīng)周期27～32 d，經(jīng)期12 d。LMP2017年7月10～21日，來(lái)潮不暢，初為點(diǎn)滴淋漓，第4天增多如正常月經(jīng)量。癥見(jiàn)經(jīng)血色暗淡挾血塊，伴腰酸，頭暈心煩，精神不佳，四肢涼，舌質(zhì)淡紅，苔白脈細(xì)。BBT雙相：高溫相7 d，BBT移行時(shí)間大于3 d，高低溫差小于0.3 ℃。婦科檢查示外陰陰道正常，宮頸輕炎，子宮前位，大小活動(dòng)正常無(wú)壓痛，右附件區(qū)稍厚無(wú)壓痛，左附件區(qū)未及異常。B超示周期第 13天內(nèi)膜 6 mm，黃體期(BBT升溫6 d)性激素檢查FSH 5.84 IU/L，LH 9.807 IU/L，E2136.3 pmol/L，PRG26.3 nmol/L。診斷經(jīng)期延長(zhǎng)(腎氣虧虛型)，治宜補(bǔ)腎益氣。處方：熟地黃、菟絲子各20 g，黃芪、懷牛膝、鹿角霜、丹參、桑寄生各15 g，仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸各10 g，川芎10 g。

2017年8月2日二診：癥見(jiàn)頭暈心煩、肢涼改善，大便溏，口淡，疲倦，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弦。BBT爬坡升溫，高低溫差0.2 ℃。考慮患者處于黃體期，以補(bǔ)腎健脾、平補(bǔ)陰陽(yáng)為法。處方：黨參15 g,桑寄生15 g,川斷10 g,旱蓮草15 g,菟絲子20 g,白芍15 g,春砂仁5 g(后下)，熟地15 g,淮山15 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g。

2017年8月13日三診：末次月經(jīng)8月9日，來(lái)潮較既往通暢，前2 d量偏少，第3天增多如正常月經(jīng)量，伴輕度痛經(jīng)。現(xiàn)為月經(jīng)第5天量中色暗,氣短懶言，經(jīng)前BBT高溫相10 d?；颊咛幱谛薪?jīng)后期，以補(bǔ)腎益氣攝血為法，使經(jīng)血得收。方藥：崗稔根30 g，補(bǔ)骨脂10 g，續(xù)斷10 g，黨參20 g，黃芪20 g，制何首烏15 g，炙甘草5 g，血余炭10 g，白術(shù)10 g，艾葉10 g，益母草20 g，囑月經(jīng)干凈后繼服首診處方。繼續(xù)此法治療 2個(gè)月，2017年 10 月 18 日復(fù)診，月經(jīng)來(lái)潮通暢，第2天經(jīng)量如常，7 d干凈。復(fù)查性激素E2418.5pmol/L，PRG40.23 nmol/L。囑繼續(xù)服藥2個(gè)月以達(dá)鞏固之效，據(jù)月經(jīng)周期調(diào)整處方，以補(bǔ)腎填精為要?jiǎng)?wù)。3個(gè)月后月經(jīng)周期、來(lái)潮時(shí)間、經(jīng)量、色、質(zhì)、性狀基本恢復(fù)如常(本文承蒙李麗蕓教授親自指導(dǎo)，謹(jǐn)致謝意)。