鞠玙璞，陳 洋，郝 征

(天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院， 天津 300110)

越婢湯首載于《金匱要略·水氣病脈證并治》，用于治療水腫?，F(xiàn)代臨床上越婢湯原方及其加減方用于治療急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、紫癜腎炎、特發(fā)性水腫、急性支氣管炎等疾病所導致的腎損傷，國醫(yī)大師張琪亦用此湯治療腎病綜合征等類疾病[1-2]。 越婢湯方名自古以來有多種解釋，詮釋方名、方義對于理解病機、方證以及對越婢湯的臨床應用具有重要意義。

1 諸家方論解越婢

經(jīng)方名稱多從藥物組成命名，如麻杏甘石湯、苓桂術(shù)甘湯等；或以主要藥物命名，如桂枝湯、麻黃湯等；或以方劑功效命名，如建中湯、腎氣丸等。惟有越婢湯方名涵義特殊，故對其釋義有多種說法。如有認為“越婢者，悅脾者也”[3]，更有傳說為越王的婢女以本方療病而為名。自成無己后多以發(fā)越脾氣為義，即越婢者越脾之意。因張仲景方后并無詳解，本方方義成為一個爭論點。本文經(jīng)各家觀點所匯，以及理法方藥的分析，得出越婢湯，越脾也，越過脾土，直取肺金的結(jié)論，就越婢湯越過脾土之方義作一探討。

從古至今諸多醫(yī)家對于越婢湯解讀各有特點，雖皆從不同角度詮釋此意，但各家爭論頗多，并無定論。

1.1 發(fā)越脾氣說

越婢者越脾也，取發(fā)越脾氣之意。成無己認為越為發(fā)越，脾治水谷，為卑藏，若婢，故越婢湯方義當解為發(fā)越脾氣，通行津液之湯[4]。王旭高認為：“越婢者，發(fā)越脾中之津氣而為汗，是涼散法也。[5]”

1.2 發(fā)越邪氣說

吳崑認為，婢者為卑，證中寒熱相搏，是邪氣與正氣相搏，故越婢應解為發(fā)越至卑之氣，即邪氣[6]。清·張璐亦認為越婢當為發(fā)越邪氣解，“越婢者，發(fā)越濕土之邪氣也”[7]。

1.3 婢為女婢說

喻嘉言認為婢當為女婢解，取全方之通調(diào)榮衛(wèi)、和緩之性[8]。并認為婢者為石膏，取其柔緩之性以起到“越婢”作用。更有傳說認為婢為女婢，越王婢女以是藥療病而為名越婢。

1.4 其他諸家說

除以上說法外，其他醫(yī)家對越婢湯亦有不同的解讀。如費伯雄認為：“風與水在皮膚之間，但腫而不脹，變小青龍之制，使風、水俱從毛竅而出，故名越婢。越婢者，悅脾也。[9]”即越婢當悅脾解。又如尤在涇改脈浮不渴為脈浮而渴，認為本方證本為邪熱內(nèi)熾之證[10]。

古今各家方論方解大多如此，各有道理。然諸家越者多以發(fā)越解，筆者認為若從越字本意出發(fā)更能明確此名本義。

2 越脾達肺求真義

“越”為度過之意，且觀乎該方理法方藥，此方義當為越過脾土，宣達肺氣。故越婢湯者，越脾者也，越過脾土，直取肺金。筆者認為，明確越婢湯方名、方義，對于該方機理的理解及其在臨床上的應用大有裨益。

2.1 字義解

金文中越字的含義表示逃離戰(zhàn)爭，左為走，代表逃跑，右為骨，代表死亡?！墩f文解字》講，越者，度也。從走戉聲。即越本身的含義就是度過，越過。婢在甲骨文中左女，右卑。卑者，地位低下者也，婢即地位低下的女仆。成無己認為脾為卑藏，以脾為婢，不無道理?！锻馀_秘要》有言：“一名越脾湯。[11]”也就是說，婢者為脾，越婢湯又名為越脾湯。由此觀之，越婢者，越脾者也，越過脾藏之意。五行生克，木火土金水順次相生。越過脾土，強調(diào)直取肺金。

2.2 理法解

本方既然強調(diào)直取肺金，宣發(fā)肺氣為何不取發(fā)肺湯，或逐風利水湯，或是麻黃石膏生姜大棗湯等方名？《素問·至真要大論篇》中指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！币虼耍谥委熖禎袼畾鈱е滤[病證時，通常從脾入手。而風水水腫并非由于脾氣不發(fā)所致，而是由于風邪在表肺失宣降所致，故越婢湯這一方名的提出，目的就是告訴后世在治療本類疾病中，越過脾土，直取肺金，肺得宣降，水腫自解。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有云：“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。”從癥狀上分析，風水者，風邪襲表故惡風。一身悉腫，乃水浮于表，為風邪所縛，不能經(jīng)由肺之宣降而正常代謝?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》有云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！贝孙L邪開腠理，皮毛腠理不固，肺主皮毛，故肺之宣降失司。肺為華蓋，水液停積于表故見一身悉腫。脈浮者主表，水積于外，華蓋失司而不能下輸膀胱，水氣為之所閉故而不渴?！秱摗酚性疲骸疤栔酗L，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！迸c越婢湯比較，太陽中風證陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，即衛(wèi)氣內(nèi)伐?！帮L邪中于衛(wèi)則衛(wèi)實，實則太過，太過則強……陽主氣，氣郁則蒸熱”[12]。而越婢湯證中續(xù)自汗出，無大熱，正是類似于太陽中風證的衛(wèi)氣內(nèi)伐，營陰失守。而至于其無大熱者，乃是汗出而陽郁不甚，故而身無大熱。二者相比較而言，病機類似，而桂枝湯證重于營衛(wèi)不和，越婢湯證重在肺失宣降。故從六經(jīng)辨證的角度思考，越婢湯證當屬太陽而非太陰。

除此之外，《金匱要略》有多處用到越婢湯的加減方。如越婢加術(shù)湯治療里水，脾為中土，里水為脾氣不發(fā)，加術(shù)補脾以化濕，可見風水水腫并非如同里水，比之于越婢加術(shù)湯，越婢湯原方屬表，發(fā)越脾氣之說不免欠妥。又如越婢加半夏湯治療肺脹，方中以越婢解表利水，宣降肺氣，加以半夏化痰降逆，用以治療肺脹之病。可見，越婢湯本身并非為發(fā)越脾氣，而是用來發(fā)表治肺。

至此越婢湯方證機理已經(jīng)明確，當為風邪束表，肺失宣降，故而在治法上當宣降肺氣，逐風利水。越婢湯逐風利水之功在《千金方》中亦有驗證。越婢湯見于《備急千金要方·風毒腳氣》: “風毒之氣入人體中，脈有三品……若脈浮大而緩，宜服續(xù)命湯兩劑應瘥; 若風盛宜作越婢湯加白術(shù)四兩。[13]”可見，孫思邈是將越婢湯作為祛風劑運用。風邪襲表、肺失宣降，故而以越婢祛風而宣肅肺氣，使風邪得祛，肺氣自和，水腫即消。在臨床應用上，越婢湯并非治以發(fā)越脾氣，亦并非僅用于風水水腫，凡風邪襲表、肺失宣降皆可治之并以此方加減。故現(xiàn)代臨床中，此方可用于治療病機為肺失宣降、風邪襲表之急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、紫癜腎炎、特發(fā)性水腫、急性支氣管炎等疾病所導致的腎損傷。由此觀之，明確此方的方義具有重要的臨床意義與價值。

2.3 方藥解

張仲景越婢湯方中雖無按語，也沒有對其理法的詳細論述，但詳解其組方用藥，便可明確其機理及治法，故筆者就方藥加以詳談。越婢湯用藥簡潔，組方精妙，從組方中可見張仲景方中之治法，從治法中亦可印證前文所述之機理。

越婢湯方中麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚。上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚，炮，風水加術(shù)四兩。該方重在麻黃與石膏配伍，而此兩藥合用在張仲景方中并不罕見，有11方之多[14]，如麻杏甘石湯、大青龍湯等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出，麻黃味苦性溫，石膏味辛甘性微寒，后世多以麻黃辛溫以發(fā)表，石膏甘寒以清熱為解。然縱觀張仲景運用兩藥配伍劑量不同，意義也不同。

依照漢代度量衡一兩(24銖)等于15.36 g。麻杏甘石湯中麻黃四兩、石膏半斤相當于現(xiàn)在麻黃60余g，石膏120余g，石膏量倍于麻黃，故而重于肅肺氣、輕于宣肺邪，乃是宣肺肅肺之劑。而大青龍湯中麻黃用至六兩，石膏如雞子大?！昂我园l(fā)汗如是之烈。蓋麻黃湯，麻黃用二兩，此用六兩；越婢湯，石膏用半斤，而此用雞子大一塊。[15]”麻黃量大于石膏，則以宣除肺邪、發(fā)汗解表為用，佐以石膏肅降肺氣兼清郁熱。而在越婢湯方中，所用麻黃六兩、石膏半斤，即麻黃90 g，石膏120 g，二者用量皆為重劑。方中取麻黃宣肺邪之功用，取石膏肅肺氣之功效。石膏量微重于麻黃，乃取其一升一降、一宣一散之用，所取之法乃是用于治療越婢湯中的根本病機，即肺失宣降，水氣不得散于外，亦不得下輸于膀胱所導致一身悉腫。

生姜味辛性溫，《本草經(jīng)集注》有云：“歸五臟，去痰下氣，止嘔吐，除風濕寒熱。[16]”除風濕寒熱，所用便是其辛散之力。生姜與麻黃并用，取其發(fā)散之功，用之宣肺逐風。大棗在《本經(jīng)》中記載，其味甘性平，養(yǎng)脾和胃，補氣生津，更有養(yǎng)陰助地氣以利于發(fā)汗的作用。姜棗為伍，在張仲景方中并不鮮見，或調(diào)和營衛(wèi)，或調(diào)和寒熱，或調(diào)和臟腑，或調(diào)和樞機，目的在于調(diào)陰和陽[17]。“生姜與大棗同用，蓋借大棗之甘緩，不使透表發(fā)汗，惟旋轉(zhuǎn)與營衛(wèi)之間，而營衛(wèi)遂因之調(diào)和也”[18]。方中又以甘草益氣和中，安內(nèi)以求攘外。姜棗草三藥并用調(diào)和陰陽，益氣生津，又助宣發(fā)肺氣，驅(qū)逐風邪。越婢湯證中續(xù)自汗出而無大熱，乃衛(wèi)氣內(nèi)伐較輕，陽郁不甚故而無大熱，營陰不固較輕而汗出不利，此乃風邪將入肌膚而未入之候?！端貑枴り庩枒蟠笳撈费裕骸肮市帮L之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟?！憋L邪傳變迅速，而本證中已有營衛(wèi)不和之輕證，恐其入肌膚則治之晚矣，故以姜棗和之，以防病邪傳而入里。姜棗草為伍又補土而和中，此所謂攘外必先安內(nèi)，是為宣肺除邪而不傷正之用也。姜棗草三藥的應用乃張仲景既病防變思想的體現(xiàn)，防止子病及母，向惡傳變。本方治肺為本，又恐邪入肌膚而定中焦，先安未受邪之地。正如王孟英所云：“無非欲其不害中土，不害中土，自足消患于方萌矣。[19]”

綜上所述，越婢湯中“越婢”乃越過脾土，直取肺金之義。本方功效重在宣肅肺氣，逐風利水，體現(xiàn)了張仲景治水氣病“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”(《金匱要略·水氣病脈證并治》)的重要原則。