劉 賓

(河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046)

張仲景經(jīng)方的特點(diǎn)是藥味簡(jiǎn)、用藥精、直達(dá)病所，治療范圍廣泛，對(duì)應(yīng)條文描述精煉，而歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)往往仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，因此使現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者對(duì)這些經(jīng)方的配伍理解和運(yùn)用較為困難。基于這些特點(diǎn)，我們?cè)谘芯拷?jīng)方的運(yùn)用時(shí)，更多地應(yīng)該從對(duì)方中藥物的認(rèn)識(shí)入手，將方中每味藥物加以深入理解，進(jìn)而結(jié)合條文內(nèi)容探索藥物之間的配伍關(guān)系，從而可以深化對(duì)經(jīng)方以及對(duì)應(yīng)條文的認(rèn)識(shí)與理解，幫助指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 前人對(duì)干姜附子湯證病機(jī)及配伍作用認(rèn)識(shí)

干姜附子湯出自《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！北痉接筛山?、生附子組成，主治陽(yáng)氣虛浮導(dǎo)致的煩躁、脈沉微等證。

1.1 對(duì)于“下之后，復(fù)發(fā)汗”

前人多認(rèn)為可導(dǎo)致陽(yáng)氣虧虛。如錢潢《傷寒溯源集》認(rèn)為：“下而復(fù)汗，陽(yáng)氣大虛，陽(yáng)虛則陰盛?！?/p>

1.2 對(duì)于“晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜”

前人多認(rèn)為是陽(yáng)虛陰盛所致。如尤在涇《傷寒貫珠集》認(rèn)為：“邪未盡而陽(yáng)已虛，晝?nèi)贞?yáng)虛欲復(fù)，而與邪爭(zhēng)，則煩躁不得眠；夜而陰旺陽(yáng)虛，不能與邪爭(zhēng)，則反安靜也”。

1.3 對(duì)于“不嘔不渴，無(wú)表證”

前人多認(rèn)為是指沒(méi)有熱邪傳里也沒(méi)有表證。如陳修園《傷寒論淺注》認(rèn)為：“其于不嘔，不渴，知其非傳里之熱邪；其于無(wú)表證，知非表不解之煩躁也”。

1.4 對(duì)于“脈沉微，身無(wú)大熱者”

前人多認(rèn)為是指表里陽(yáng)氣均不足。如徐大桂《傷寒論類要注疏》認(rèn)為：“脈沉微，陽(yáng)氣衰餒于內(nèi)，而外舉無(wú)力也。身無(wú)大熱者，煩躁之時(shí)，未嘗不發(fā)見(jiàn)浮熱，而元陽(yáng)虛怯，身必?zé)o大熱也”。

1.5 對(duì)于本方作用

前人多認(rèn)為是以溫補(bǔ)表里之陽(yáng)氣為主。如張志聰《傷寒論集注》認(rèn)為：“生附啟下焦之生陽(yáng)，干姜溫外微之陽(yáng)熱”；尤在涇《傷寒貫珠集》認(rèn)為：“助陽(yáng)虛而逐殘陰也”。

綜上，對(duì)本證病機(jī)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家基本趨同于“下之后，復(fù)發(fā)汗”，使陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)氣虛浮則“晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜”“脈沉微，身無(wú)大熱者”，無(wú)三陽(yáng)證所以“不嘔不渴，無(wú)表證”,認(rèn)為本方的作用為溫補(bǔ)陽(yáng)氣。但對(duì)于本證的陽(yáng)氣虧虛，到底是指哪個(gè)臟腑，前人未指明。而只有明確具體陽(yáng)虛的臟腑，才能更為深入地理解本證病機(jī)及干姜附子湯的配伍意義，筆者認(rèn)為此問(wèn)題應(yīng)從本方配伍進(jìn)行探討。

2 對(duì)本證病機(jī)及方劑配伍的思考

2.1 附子作用臟腑為少陰心腎，其作用特點(diǎn)與生用或制用相關(guān)

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為附子“治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”?！睹t(yī)別錄》認(rèn)為附子“主治腳疼冷弱，腰脊風(fēng)寒心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，堅(jiān)肌骨，強(qiáng)陰，又墮胎?！?/p>

對(duì)于“主風(fēng)寒咳逆邪氣”，張志聰《本草崇原》認(rèn)為：“太陽(yáng)陽(yáng)熱之氣，不循行于通體之皮毛，則有風(fēng)寒咳逆之邪氣。附子益太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)，故能治也?！碧?yáng)與少陰相為表里，溫少陰亦可益太陽(yáng)。

對(duì)于“溫中、金瘡”，張志聰《本草崇原》認(rèn)為：“金瘡乃刀斧傷而潰爛。附子具溫?zé)嶂畾猓陨㈥幒?，稟陽(yáng)火之氣，以長(zhǎng)肌肉，故皆治之?！蹦I陽(yáng)為元陽(yáng)，溫腎即可溫中補(bǔ)虛、充養(yǎng)肌肉。

對(duì)于“破癥堅(jiān)、積聚血瘕”，陳修園《傷寒論淺注》認(rèn)為：“癥堅(jiān)積聚，血瘕，是寒氣凝結(jié)，血滯于中也?！备阶訙仃?yáng)散寒以解凝滯，故可治之。

對(duì)于“寒濕踒躄，拘攣膝痛不能行步”，陳修園《傷寒論淺注》認(rèn)為：“是寒邪著于下焦筋骨也”，附子溫補(bǔ)下焦，故可治之。

另外張璐認(rèn)為，附子“為陰證要藥，凡傷寒陰證厥逆直中三陰，及中寒夾陰，雖身熱而脈沉細(xì)或浮虛無(wú)力者，非此不治?；蜇世涓雇?，脈沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須生附以峻溫散之?！?/p>

綜上可見(jiàn)，附子的作用關(guān)鍵在于溫補(bǔ)少陰心腎。如周巖《本草思辨錄》認(rèn)為：“附子為溫少陰專藥，凡少陰病之宜溫者，固取效甚捷。”結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》條文，附子溫補(bǔ)少陰，而少陰于太陽(yáng)相為表里，“主風(fēng)寒咳逆邪氣”；溫補(bǔ)少陰心腎，則后天脾胃得充(火生土)則起到“溫中，金瘡”的作用，溫陽(yáng)散寒則“破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄”；溫補(bǔ)少陰心腎，則風(fēng)氣被抑(木生火)，所以可治“拘攣膝痛不能行步”。黃元御《傷寒懸解》總結(jié)為：“附子沉重下行，走太陰而暖脾土，入少陰而溫腎水，腎水溫則君火歸根，上熱自清，補(bǔ)益陽(yáng)根之藥，無(wú)以易此?！?/p>

對(duì)于附子生用與制用的區(qū)別，張璐《本經(jīng)逢原》認(rèn)為，附子“除心腹腰膝冷痛，開肢體痹濕痿弱，救寒疝引痛欲死，斂癰疽久潰不收”等，“并須制熟用之”，而對(duì)于“厥冷腹痛，脈沉細(xì)，甚則唇青囊縮者”“急須生附以峻溫散之”。

2.2 本方附子干姜配伍，培土治水以溫補(bǔ)心腎

干姜以溫補(bǔ)足太陰中焦[1]為主，如張志聰《本草崇原》明確指出，干姜“乃手足太陰之溫品也”；而附子偏于溫補(bǔ)少陰心腎，對(duì)于兩藥配伍的意義在于附子可起到直接溫補(bǔ)心腎的作用，而干姜溫補(bǔ)中焦，通過(guò)補(bǔ)土以制寒水，從而間接促使少陰君火的恢復(fù)，二者作用臟腑不同，而共同起到溫補(bǔ)少陰的效果，這也體現(xiàn)了先后天之間的相互聯(lián)系。如《絳雪園古方選注》論述認(rèn)為，本方“救太陽(yáng)壞病轉(zhuǎn)屬少陰者”“當(dāng)急用生干姜以助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經(jīng)”“干姜守中，治少陰里虛，病雖在太陽(yáng)而見(jiàn)少陰里虛證，當(dāng)溫中土，制水寒以復(fù)其陽(yáng)”。

2.3 本證病機(jī)為少陰陽(yáng)虛有虛浮之勢(shì)，治當(dāng)先機(jī)進(jìn)行溫補(bǔ)

本證病機(jī)為汗下亡陽(yáng)，導(dǎo)致少陰陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)氣不得下秘則有虛浮之勢(shì)。白天得自然界陽(yáng)氣的幫助，與陰爭(zhēng)則“晝?nèi)諢┰辏坏妹摺?，夜間陽(yáng)氣尚能“歸根”，所以“夜而安靜”“身無(wú)大熱”且“脈沉微”，并未出現(xiàn)“浮取數(shù)、沉取弱”的陽(yáng)氣虛浮的明顯脈象。針對(duì)這種尚可在一定情況下自行“歸根”的虛陽(yáng)病機(jī)，說(shuō)明陰陽(yáng)格拒情況較輕。如徐大桂《傷寒論類要注疏》認(rèn)為：“其煩躁是心陽(yáng)虛越而煩，腎氣虛越而躁，亦亡陽(yáng)證也”，治療還不需要選用直接斂降虛陽(yáng)的藥物，而是要先機(jī)對(duì)下焦進(jìn)行直接的溫補(bǔ)，下焦陽(yáng)氣得充則自不浮越。如果錯(cuò)過(guò)了這個(gè)時(shí)機(jī)而陽(yáng)氣已經(jīng)虛浮上越，不能自行歸根，則應(yīng)改用四逆湯并配伍甘草清降虛陽(yáng)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，干姜附子湯證病機(jī)為少陰心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)氣有虛浮之勢(shì)。本方的作用特點(diǎn)是先機(jī)溫補(bǔ)而解除虛陽(yáng)上越之勢(shì)，而溫補(bǔ)的方法在于一方面直接溫補(bǔ)少陰，另一方面通過(guò)溫補(bǔ)中焦，起到培土治水、間接促使少陰君火恢復(fù)的效果。