王 進(jìn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210023)

當(dāng)下研究醫(yī)學(xué)思想或討論醫(yī)學(xué)知識的變遷，或討論醫(yī)病關(guān)系與醫(yī)療體制等議題，寫法相當(dāng)多元化。本文思辨的儒醫(yī)文脈，不是為了像醫(yī)案般提供治驗(yàn)之跡，而是為使宗儒習(xí)儒的醫(yī)者與習(xí)醫(yī)業(yè)醫(yī)的儒者知其儒醫(yī)所源。兩宋醫(yī)史設(shè)定的讀者以習(xí)醫(yī)者為主，與今天醫(yī)學(xué)史的學(xué)術(shù)研究有相輔相成之趣?！叭寮宜枷敕e極參與并影響醫(yī)學(xué)當(dāng)始于宋代”[1]。本文考察儒醫(yī)的身份認(rèn)同與其對文本知識的態(tài)度如何表現(xiàn)在兩宋之際的醫(yī)史書寫上。儒醫(yī)之名起于宋，儒醫(yī)雖是具體的社會(huì)存在，但其社群界限無法確指。歷史書寫總是牽涉到誰的歷史、誰在寫歷史，尤其是系譜式的歷史書寫，最關(guān)乎群體認(rèn)同與群體間的界限。即使兩宋之際醫(yī)史作者的目的不一、身份不盡相同，但他們所著述的文本在形式和內(nèi)容上相去不遠(yuǎn)。藉由考察這些內(nèi)容、形式相類的文本，分析不同醫(yī)史作者的身份和寫作目的，圍繞著醫(yī)史所衍生的論述如何界定醫(yī)者的傳統(tǒng)，將為儒醫(yī)的探解提供良好的立足點(diǎn)。醫(yī)史的內(nèi)容雖然無法完全證明醫(yī)療史的真實(shí)變化，但卻見證了儒醫(yī)興起后的真實(shí)歷史變遷。

1 儒醫(yī)的醫(yī)史文獻(xiàn)觀溯源

儒醫(yī)之名的重要性不在于實(shí)指，而在其象征地位。傳統(tǒng)中國的儒醫(yī)缺乏法律或制度上的規(guī)范以定其邊界，但儒醫(yī)稱號成為醫(yī)家的聲望標(biāo)幟，亦使得儒醫(yī)這一混雜的社會(huì)身份充滿張力。歷史敘述總有指涉“真實(shí)的過去”，但兩宋之際的醫(yī)史文本所指涉的“真實(shí)過去”為何，有時(shí)卻難以實(shí)指。醫(yī)史文本內(nèi)容不斷重復(fù)，要以之作為客觀證據(jù)，證明兩宋之際醫(yī)療史的真實(shí)變化，頗難為功。由此，處理“醫(yī)史”文本要另尋蹊徑。

以“醫(yī)史”名書首見于明·李濂，清·的王宏翰亦有《古今醫(yī)史》之作。由于醫(yī)史以模仿正史的紀(jì)傳體為主，因此“醫(yī)史”便成為醫(yī)家的集體傳記。李濂追溯醫(yī)史的著述傳統(tǒng)可至唐·甘伯宗的《名醫(yī)傳》，近現(xiàn)代學(xué)者范行準(zhǔn)推論《名醫(yī)傳》的全貌，仍保留在張杲所撰的《醫(yī)說》[2]卷一《三皇歷代名醫(yī)》中。醫(yī)者成為醫(yī)史的中心，內(nèi)容多言其治驗(yàn)。此正與宋代類書中的醫(yī)部相仿。《三皇歷代名醫(yī)》的文本形式最早見于唐代的《類林》[3]?！额惲帧分兴盏尼t(yī)家不多，傳記亦簡。其后唐代幾部有名的類書如《藝文類聚》《初學(xué)記》《白氏六帖》等都有論醫(yī)之部，其形式則以醫(yī)家傳記點(diǎn)綴在醫(yī)官制度與醫(yī)療藝文中，并未構(gòu)成依時(shí)序排列的醫(yī)家集體傳記。

宋代的《太平御覽》[4]是與《三皇歷代名醫(yī)》文本形式最為接近的類書，且《太平御覽》“醫(yī)”部的醫(yī)家?guī)缀醵际杖肓恕度蕷v代名醫(yī)》之中。與《太平御覽》約略同時(shí)成書的《太平廣記》亦設(shè)有“醫(yī)”部，其后的《冊府元龜》則有“醫(yī)術(shù)”部。這三本書都是醫(yī)家的集體傳記，其形式為后來的醫(yī)史所仿效。其中尤以徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷一的《歷世圣賢名醫(yī)姓氏》和王宏翰的《古今醫(yī)史》最為相似。以現(xiàn)有的資料來看，《三皇歷代名醫(yī)》的形式內(nèi)容與宋代的《太平御覽》等類書關(guān)系應(yīng)該更為密切。

2 儒醫(yī)的生命文化觀源流——兼論“醫(yī)者意也”理念的重構(gòu)

“醫(yī)學(xué)的獨(dú)特本質(zhì)決定了醫(yī)學(xué)與仁愛有著必然的聯(lián)系。[5]”醫(yī)者不但能知命，時(shí)人還相信醫(yī)者的命本身就是影響醫(yī)療過程的因素之一。在《歷代名醫(yī)蒙求》中“道恭三千”“德濟(jì)好命”“李醫(yī)何功”“飲子有?！庇懻撫t(yī)生福份的問題，顯示周守忠對此相當(dāng)感興趣。相同的病人，相同的處方，但不同醫(yī)者便用時(shí)成效有異。體質(zhì)的差別不能解釋治療的成效，而是醫(yī)者的福份扮演了關(guān)鍵角色。醫(yī)療中有種種難以控制的因素，因此常以“命”或“運(yùn)”解釋。宋代以降的醫(yī)書中常強(qiáng)調(diào)修德可以養(yǎng)生寡疾。其理論基礎(chǔ)在于修德時(shí)人必須自我節(jié)制，不能放縱自己的欲望，如此便能除治外感內(nèi)傷、達(dá)到養(yǎng)生寡疾的目的。

“醫(yī)者意也”典出東漢的郭玉，原來故事中的意指注意力，但后代意的意義有所轉(zhuǎn)變”[6]?！夺t(yī)說》和《歷代名醫(yī)蒙求》同收了《名醫(yī)錄》中兩則有關(guān)“醫(yī)者，意也”的故事。其中“都料取鉤”記載一位莫姓都料以蠶繭和念珠自幼童喉中取出誤吞的釣鉤；“草澤筆頭”則敘述了一位草澤醫(yī)以筆頭藏針，劃破公主喉癰之事。兩則故事都是施治者匠心獨(dú)運(yùn)，依患者的狀況施治。兩書中論醫(yī)意之事皆重用巧，都是醫(yī)者從其“默會(huì)之知”中想出克疾制病之道。醫(yī)意既然難以言傳，那么記載醫(yī)理的典籍乃至方書相對成為次要，要緊的是施治者本身的靈巧。上引的“都料取”和“草澤筆頭”都不是什么名醫(yī)，莫都料甚至不是醫(yī)生。以巧慧掌握變幻莫測的醫(yī)療脈絡(luò)才是致勝之方。在這些故事中，施治者因人施治，不涉典籍。醫(yī)意所仰賴的“默會(huì)之知”來自醫(yī)者個(gè)人的體驗(yàn)，而不是文本，只能意會(huì)而無法言傳。醫(yī)意雖難以言傳，但《醫(yī)說》與《歷代名醫(yī)蒙求》也不乏“李撰該覽”“郝老明方”等以博洽著名的故事。不過，《醫(yī)說》與《歷代名醫(yī)蒙求》對于不能言傳的醫(yī)意與博洽該覽間的緊張關(guān)系并沒有進(jìn)一步討論，只是并陳這些醫(yī)者的故事，將“醫(yī)者意也”轉(zhuǎn)向了以書為師，泛覽文獻(xiàn)，從中用意。

“醫(yī)者，意也”意味著醫(yī)學(xué)知識的形成與傳遞，隨人而不隨書?！叭嗽谄渖鐣?huì)化過程中, 形成各自的價(jià)值觀念, 并見諸其行為取向”[7]。甚至人和人之間的知識傳遞都有困難，醫(yī)學(xué)知識只有直接面對疾病才能獲得。在認(rèn)為醫(yī)療知識難以言傳的文化情境下，若要勉強(qiáng)而傳之，那么所能傳的便只能是醫(yī)生個(gè)人的傳記，而非理論性的典籍或?qū)嵱眯缘谋静菖c方書。明·李濂便是站在這樣的立場編輯《醫(yī)史》[8]的?！夺t(yī)說》和《歷代名醫(yī)蒙求》中詳載醫(yī)者的傳記，或與此文化情境相關(guān)。元代以降的醫(yī)史，可能因醫(yī)者人數(shù)越增越多，各醫(yī)者的傳記較略；也可能因?yàn)槲墨I(xiàn)的重要性已逐漸增加，醫(yī)生個(gè)人的體驗(yàn)已居于醫(yī)療傳承的下風(fēng)。

醫(yī)意從注意力轉(zhuǎn)變到用巧，必和典籍文獻(xiàn)瓜葛糾纏，牽涉到醫(yī)學(xué)知識傳習(xí)方式與醫(yī)家性質(zhì)的改變。古代醫(yī)學(xué)知識主要為秘傳，學(xué)者必須透過種種儀式方能拜師習(xí)醫(yī)。六朝時(shí)代，醫(yī)學(xué)知識操之于山林與門閥，人師成為傳習(xí)醫(yī)學(xué)知識的中樞，即使是文本知識亦隨人師而轉(zhuǎn)。學(xué)者可以經(jīng)由與人師互動(dòng)，習(xí)得醫(yī)療過程中隨人轉(zhuǎn)移的默會(huì)知識。這種封閉的傳習(xí)方式較不會(huì)有醫(yī)者社群成員認(rèn)定的問題。拜師時(shí)的儀式除了保證醫(yī)療的效果外，更是確定成員身份的通過儀式，成為護(hù)衛(wèi)社群界限的手段。唐代政府以官方的力量公開醫(yī)學(xué)知識，而且經(jīng)由考試取得醫(yī)官資格的人加入了原來醫(yī)者社群的版圖。

3 儒醫(yī)的隱性知識論探源——兼論儒醫(yī)地位的變遷

儒者在宋以前的醫(yī)療中并未扮演重要角色，但宋代以降，儒醫(yī)卻成為醫(yī)者社群中的一個(gè)新范疇?！霸谒未郧半m有通儒之士開始行醫(yī)之實(shí)，但卻因道醫(yī)仍占主導(dǎo)地位，故這種現(xiàn)象并不普遍。[9]”《醫(yī)說》和《歷代名醫(yī)蒙求》記載的各類施治者，除了醫(yī)者外，還有不知名的書生、都料、鉸匠、術(shù)士、異人、僧、道等，這顯示當(dāng)時(shí)的醫(yī)療相當(dāng)多元化，許多醫(yī)者和佛、道有關(guān)。醫(yī)療多元化亦表示醫(yī)者群體中內(nèi)部分歧很大，不但訓(xùn)練不同，技術(shù)不一，社會(huì)地位也有差距。這一變化見之于《歷代名醫(yī)蒙求》的“趙言沈羞”。沈常的故事生動(dòng)刻劃出宋代想投身醫(yī)界的士人瞻前顧后的心態(tài)。一方面如能成為名醫(yī)，確實(shí)可以名利雙收，但如不幸沉于下僚，其艱苦無異常人，枉費(fèi)了花在科考上的投資。另一方面醫(yī)者雖手握生死之權(quán)，卻被視為技術(shù)之流，社會(huì)地位不高，一般士人頗難委身于此。他們視從文本獲得醫(yī)療知識以進(jìn)軍醫(yī)界為當(dāng)然，并以儒業(yè)方之醫(yī)道，強(qiáng)調(diào)閱讀醫(yī)學(xué)典籍的重要，區(qū)隔自己和那些靠歌括、經(jīng)方或經(jīng)驗(yàn)治病的醫(yī)者。

“大批知識分子由儒入醫(yī)，改善了醫(yī)生的文化素質(zhì)和知識結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生的社會(huì)地位相應(yīng)提高。[10]”宋以后稱譽(yù)醫(yī)者為儒的分量越來越重，而仙氣則少了許多。尤其南宋以后，稱揚(yáng)醫(yī)者通常必須順帶提到其“儒”的身份。如明·徐春甫雖為太醫(yī)，但為他的書作序的官員莫不以儒相稱。仿佛以“儒”之名，便能使醫(yī)者跨越醫(yī)家與士人間的社會(huì)鴻溝。醫(yī)道與儒道合流，且醫(yī)者必須通兼儒術(shù)，方能成為“明醫(yī)”?！叭濉迸c“醫(yī)”合流的前提在于社會(huì)上開始有像沈常一類仕途不得意，或無法考上科舉而必須另謀生路的人，另外則在于文本知識容易獲得。上述沈常的故事約當(dāng)宋仁宗之時(shí)，仁宗以儒者校訂醫(yī)書，為儒者介入醫(yī)學(xué)提供了正當(dāng)性的基礎(chǔ)。當(dāng)時(shí)參與校書的孫兆便謂：三代而下，文物之盛者，必曰西漢，止以侍醫(yī)李柱國較方技，亦未嘗命儒臣也?！皻v代名士中博學(xué)多才者眾多, 于醫(yī)道一脈也頗多涉獵”[11]?，F(xiàn)代的校書學(xué)者常稱贊漢代校書時(shí)的專業(yè)分工，這可能也是校官書的常態(tài)。但宋代校書的儒臣們卻打破專業(yè)分工，專以儒臣校書乃宋之創(chuàng)舉。他們因此不斷在所校的醫(yī)書序中提到“國家詔儒臣，校正醫(yī)書”，并自比為輔圣之伊尹、岐伯，搶救因文本散亡而沉墜的醫(yī)學(xué)：“雖大圣人(即神農(nóng)、黃帝)有意于拯民之瘼，必待賢明博通之臣，或?yàn)橹?，或?yàn)橹?。然后圣人之所為，得行于永久也。”這些儒臣校書仰賴的不是醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，而是文本知識：“臣承命，以其書方證之重者，刪去以從其簡；經(jīng)書之異者，注解以著其詳，魯魚豕亥，煥然明白?！彼麄円孕Ｕ话銜姆椒ㄐ？贬t(yī)書，并轉(zhuǎn)化研讀書籍而得的文本知識至整理和刊刻醫(yī)學(xué)文本。元代以后由于科舉入仕越來越難，或由于政局之變遷，引轉(zhuǎn)化文本知識入醫(yī)的士人漸多，為儒醫(yī)的形成提供了社會(huì)基礎(chǔ)。社會(huì)上雖確實(shí)有以儒而從醫(yī)者，但也因醫(yī)者與社會(huì)地位較高的儒者比附，使儒醫(yī)成為社會(huì)聲望的象征，而成為儒醫(yī)的關(guān)鍵則在于掌握文本知識。

4 儒醫(yī)文化的時(shí)代思辨與前瞻

儒醫(yī)理念的文化源流預(yù)設(shè)著從一般的文本知識尤其是儒書入手，進(jìn)而研讀醫(yī)籍，不僅使醫(yī)者得識病證，還能深入論理；因著書本的涵育，使醫(yī)者沉浸于書中的各種道德規(guī)范，如輕財(cái)、孝順等，而非只是唯利是圖的醫(yī)工。因此儒醫(yī)不僅意涵著因窮理而技藝高深，同時(shí)也意味著醫(yī)者的“儒行”。儒醫(yī)缺乏一定的制度儀式來確定成員的身份，因此所謂的儒醫(yī)并沒有固定的疆界，而是在“社會(huì)聲望的標(biāo)簽”和“具體的社會(huì)群體”之間擺蕩。 “伴隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)風(fēng)氣的變遷，儒醫(yī)一詞也發(fā)生了語義的轉(zhuǎn)化和泛化”[12]。儒醫(yī)以定義自己和醫(yī)學(xué)正典間的關(guān)系來建立醫(yī)家的道統(tǒng)，并藉以壟斷醫(yī)療知識和倫理價(jià)值來寫作醫(yī)史，他們肯定醫(yī)學(xué)譜系和醫(yī)療的倫理價(jià)值以區(qū)隔醫(yī)學(xué)社群中的其他成員。儒醫(yī)之稱同時(shí)壟斷了技術(shù)和倫理價(jià)值，成為醫(yī)學(xué)社群中的“儒”者，文本知識因此成為醫(yī)者社群中相互區(qū)隔、定位的手段。然而并非只有儒者能單向滲透醫(yī)者的邊界，其他醫(yī)者亦能因掌握文本知識，聲稱自己儒醫(yī)的地位。儒醫(yī)成為醫(yī)家社群中精英醫(yī)者的稱謂，自稱或他人所傳稱的精英醫(yī)者也群聚在儒醫(yī)的標(biāo)簽之下。因此在兩宋之際，許多世醫(yī)成為儒醫(yī)的中堅(jiān)，甚至儒醫(yī)在16世紀(jì)前也與醫(yī)官世家緊緊相系。這種醫(yī)者范疇混淆的現(xiàn)象，正是儒醫(yī)象征性遠(yuǎn)過于實(shí)指的表征。作為中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)研究工作者，秉持優(yōu)秀傳統(tǒng)文化理念，并綜合運(yùn)用中醫(yī)學(xué)、歷史學(xué)等跨學(xué)科整合方法來解讀儒醫(yī)的文脈生態(tài)源流，這對于追本溯源、創(chuàng)新理論和指導(dǎo)實(shí)踐大有裨益。