龍 麟，劉 鵬，張葉熙，邵 緯，蘆連菊

(山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，青島 266033)

蘆連菊教授是青島市名老中醫(yī)，青島市中醫(yī)專科專病優(yōu)秀人才，腫瘤科學(xué)術(shù)帶頭人，主任醫(yī)師，從事腫瘤疾病臨床、教學(xué)及科研工作40余年，對放射性肺炎診療頗具心得。本文就其治療放射性肺炎的學(xué)術(shù)思路與臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 放射性肺炎概述

放射治療是惡性腫瘤常用的治療手段之一，約60%以上腫瘤疾病需接受放射治療[1]。放射性肺炎是肺、食管、縱隔及乳腺等胸部腫瘤經(jīng)放射線治療引發(fā)損傷所致的炎癥反應(yīng)[2]，發(fā)生率為15.5%～36%[3-4]。其癥狀輕者可表現(xiàn)低熱和非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽、胸悶不適；較重者可表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、持續(xù)性干咳、咳痰帶血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺廣泛纖維化，影響呼吸功能甚至呼吸衰竭而死亡。近年來，隨著調(diào)強(qiáng)和三維適型放療技術(shù)的廣泛運(yùn)用，其治療的精確性得以提高，且發(fā)生率明顯降低[5]。但由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療仍以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素為主，總體療效欠佳，不良反應(yīng)大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[6]。

2 中西并用首重病機(jī)

放射性肺炎的產(chǎn)生與放射范圍面積和總劑量密切相關(guān)，放射線具有高能、穿透力強(qiáng)、熱源性等特點(diǎn)[7-8]。本病因火熱毒邪損傷肺絡(luò)所致，根據(jù)各階段的癥狀屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺癰”“肺痿”等范疇，具有從外染邪、熱性顯著、首先犯肺、直入臟腑等特點(diǎn)，正如《外科正宗》所言：“夫肺癰者，金受火刑之癥也。[9]”根據(jù)肺損傷產(chǎn)生的時間及細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變可劃分3個階段：一是急性炎癥期。照射1周內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為肺泡水腫、毛細(xì)血管通透性改變；二是增生期。照射后2至4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為肺泡間隙增寬，炎性細(xì)胞浸潤以及纖維素樣物質(zhì)滲出；三是纖維化期：照射后8周出現(xiàn)，大量成纖維細(xì)胞形成纖維病灶，功能缺失[10]?！鹅`樞·百病始生》曰：“起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷。陽絡(luò)傷，則血外溢，陰絡(luò)傷，則血內(nèi)溢。[11]”可間接反映早期急性炎癥階段滲出的特點(diǎn)。《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣”[12]，則闡述了后期以慢性纖維增生的病理變化。邪之所湊，其氣必虛。本病起于虛，前期以肺脾氣虛為主，放射線燒灼于肺，肺氣受損，調(diào)節(jié)失司，脾虛失運(yùn)；早期熱毒熾盛，熱為陽邪，燔灼向上，直中臟腑血絡(luò)，耗傷津液；中期肺陰受損，煉液成痰，虛熱內(nèi)盛，耗傷人體正氣，氣虛則血脈鼓動無力，陰虛則津不養(yǎng)血，血液黏稠，通行不暢，瘀血內(nèi)生；后期勞損日久，氣陰俱虛，正氣難復(fù)，損傷難平，雜病叢生。蘆連菊治病首重病機(jī)，善于抓住疾病的主要矛盾遣方用藥，推崇古方但又不拘于古方，靈活辨證，常奏良效。正如《素問·至真要大論篇》所言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。[13]”

3 放射性肺炎治療思路

3.1 防治結(jié)合，固本清源

放射性肺炎是在胸部腫瘤明確的基礎(chǔ)上進(jìn)行放射治療所致，可謹(jǐn)遵未病先防、既病防變的“治未病”思想，強(qiáng)調(diào)前期預(yù)防，早期控制。肺為嬌臟，清虛位處“華蓋”，溫邪上受首先犯肺。肺主周身之氣，維持氣機(jī)升降出入，朝百脈主治節(jié)，維持血液運(yùn)轉(zhuǎn)無阻。肺為水之上源，通調(diào)水道維持水液代謝平衡。肺之異常可視之為氣、血、津異常，治療以恢復(fù)肺正常生理功能為主。脾主運(yùn)化，為生化之源，水谷之氣需肺氣宣降敷布全身。肺在生理活動中所需的津氣，需脾運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)，故言脾能助肺益氣，肺氣盛衰取決于脾氣強(qiáng)弱。脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰而為飲為腫，影響及肺則肺失宣降而生變。反之，肺病日久又可影響于脾，導(dǎo)致脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)。所謂“固本”并非單指應(yīng)用方藥扶正補(bǔ)益，須著眼于調(diào)節(jié)人體“氣”“血”“津”穩(wěn)定平衡，其內(nèi)涵在于固護(hù)正氣，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而增強(qiáng)機(jī)體的抗病防病能力。所謂“清源”是將“清熱解毒”“清肺化痰”“活血祛瘀”等治法綜合運(yùn)用，從源頭上控制放射性肺炎的發(fā)生和進(jìn)展?！肮瘫尽睉?yīng)貫穿治療始終，針對不同階段的變化，調(diào)整“固本”與“清源”的力度。

3.2 審證求因，分段論治

放射過程中要考慮其熱毒致病的因素及各階段證候的動態(tài)變化和病人本身的體質(zhì)變化，治療既要延緩、遏制其病理學(xué)階段發(fā)展，還要謹(jǐn)防可能中斷放療而導(dǎo)致腫瘤快速生長，及由于變證而導(dǎo)致機(jī)體狀態(tài)的遷延變化。反射性肺炎早期可參照“喘證”而治，外來火熱毒邪較六淫火邪程度更甚，清熱解毒最為適宜，但需嚴(yán)格控制清熱解毒的藥味和劑量，以免苦寒?dāng)∥??；鹦耙字炉彴b，中期可參照“肺癰”而治，熱毒攻伐本體，正虛邪入，毒熱襲肺，煉液成痰，痰熱阻滯于肺絡(luò)久病成瘀，肺絡(luò)瘀阻則肺氣不足，水津輸布失司痰滯于肺，脈絡(luò)瘀阻。本階段當(dāng)痰瘀并治，一方面契合本階段特點(diǎn)，另一方面活血化瘀類中藥可以改善腫瘤血管微循環(huán)，增加瘤灶血流量，提高含氧量，具有放射增敏作用[14-15]。后期可參照“肺痿”而治，放射線具有發(fā)散之性，迫津外泄，消灼陰津，肺葉失養(yǎng)，本階段邪氣已衰，正氣亦大傷，有形之積已消伐，無形之氣當(dāng)扶助。

3.3 藥證相應(yīng)，有制不亂

3.3.1 前期補(bǔ)肺健脾，重視后天 本階段癥狀為咳嗽氣短，低熱或不發(fā)熱，干咳無痰或少痰，晨起咳嗽較多，身軟乏力，食欲不振，納呆便溏，嘔惡，自汗，舌淡少津，苔少或無苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛，治宜益氣補(bǔ)肺、健脾助運(yùn)。方用加味救肺飲，原方出自《醫(yī)宗金鑒》，主治金被火刑、肺損嗽血。方藥組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，麥冬12 g，百合12 g，當(dāng)歸12 g，五味子9 g。此階段養(yǎng)正積自除，調(diào)理全身，恢復(fù)體內(nèi)正氣，使病灶處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，使治療得以延續(xù)并減少損傷。

3.3.2 早期清熱解毒，固護(hù)脾胃 本階段癥狀為壯熱，汗出熱不退，胸滿脅痛，氣逆而喘，心煩，咽干口渴，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)或滑數(shù)。中醫(yī)辨證屬熱毒熾盛，治宜清熱解毒、清宣肺熱，方在清營湯基礎(chǔ)上自擬解毒清營湯：石膏30 g，生地21 g，玄參15 g，竹葉心12 g，麥冬15 g，丹皮12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，黨參12 g，黃連6 g。對于體質(zhì)虛弱的患者使用本類藥物時當(dāng)考慮顧護(hù)脾胃，勿令伐太過。

3.3.3 中期祛痰化瘀，增敏減毒 本階段癥狀為發(fā)熱，咳嗽痰多，痰黏厚或黃稠不易咳出，胸痛有定處，如錐如刺，口干不欲飲，氣急或氣喘，口唇紫黯，舌黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲，苔薄或黃膩，脈滑數(shù)或澀。中醫(yī)辨證屬痰熱瘀阻，治宜清肺祛痰、活血化瘀，方用清金化痰湯加減：麥冬15 g,知母15 g,丹參15 g,栝樓仁12 g,半夏12 g,貝母12 g,梔子12 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,香附9 g。活血化瘀藥每有傷血之虞，故應(yīng)用時須注意用量，并適當(dāng)佐以養(yǎng)血藥同用。

3.3.4 后期氣陰并治，扶正固本 本階段癥狀為咳喘日久，反復(fù)發(fā)作，氣促不安，動則喘甚，頭暈肢乏，干咳少痰而黏，手足心熱，心悸失眠，低熱消瘦，盜汗，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證屬氣虛陰傷津虧，治宜益氣養(yǎng)陰生津，方用沙參麥冬湯加減：黃芪15 g,沙參15 g,天冬15 g,麥冬15 g,天花粉15 g,玉竹12 g,生甘草6 g,桑葉6 g。《溫病條辨·中焦》云：“欲復(fù)其陰，非甘涼不可。[16]”甘可補(bǔ)益，涼次于寒，性質(zhì)相同而程度稍異，在治療時宜選用滋而不膩、滋而能清、滋而能散之藥，慎用滋膩戀邪之品。

3.4 全面兼顧，隨癥加減

正如《景岳全書·新方八略引》所言：“圓活宜從三思，執(zhí)持須有定見。[17]”臨證處方既要善于依憑古方又要靈活變通。本病治療既要重視病灶的消除，又要著重整體調(diào)節(jié)，全面兼顧，藥不必多，隨癥加減，守方不守藥。如咳痰黏稠、色黃者加黃芩、魚腥草、桑白皮清肺祛痰；氣促胸悶較甚者加款冬花、枳殼、蘇子理氣寬胸；咳嗽痰多者加竹茹、栝樓、貝母止咳祛痰；咳血者加白及、白茅根、仙鶴草止血；血瘀者加三七、丹皮、赤芍活血祛瘀；口苦者加梔子、黃芩、夏枯草解熱清肝；大便秘結(jié)者加大黃、火麻仁、柏子仁瀉熱通便；大便溏泄者加薏苡仁、白術(shù)、茯苓健脾止瀉；納差者加焦三仙、萊菔子、雞內(nèi)金消食健脾。

4 結(jié)束語

放射性肺炎肺纖維化后難以逆轉(zhuǎn)，因此本病應(yīng)預(yù)防為主，防治并重，放射治療前及時預(yù)防，避免本病發(fā)生。滲出或纖維前階段立即干預(yù)，阻止纖維化形成，后期姑息對癥治療，提高生活質(zhì)量，延長生存期。近年來，中醫(yī)藥防治放射性肺炎的研究取得了良好成效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨治放射性肺炎的優(yōu)勢。劉鵬等[18]擬用復(fù)方六君子湯治療急性放射性肺炎結(jié)果顯示，中藥治療組在總體療效、改善呼吸困難狀況評分及中醫(yī)癥狀評分等方面均明顯優(yōu)于對照組。蘆連菊認(rèn)為，放射線屬于特殊火熱毒邪，本病的發(fā)生與正虛、熱毒、痰瘀、津傷密切相關(guān)。中醫(yī)的整體觀及動態(tài)辨證觀切合本病的復(fù)雜性，其治療圍繞“氣、血、津”的生成和運(yùn)行特點(diǎn)，以“調(diào)氣、調(diào)血、調(diào)津”為基礎(chǔ)，力求恢復(fù)肺的正常生理功能，同時兼顧臟腑之間的協(xié)調(diào)性，強(qiáng)調(diào)治療的科學(xué)性和系統(tǒng)性，充分掌握疾病的治療方向。