1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650100
化療是臨床治療惡性腫瘤的有效方法之一,但其多系統(tǒng)副作用嚴重影響患者生活質(zhì)量及康復(fù)進程,其中化療所致周圍神經(jīng)毒性發(fā)病率逐年升高[1]?;熕峦庵苌窠?jīng)毒性[2]即某些抗腫瘤藥致外周神經(jīng)功能紊亂從而出現(xiàn)的一些癥狀與體征,表現(xiàn)為感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)功能受損,而以感覺神經(jīng)受損出現(xiàn)的疼痛、麻木感、針刺感、觸覺異常、溫度覺異常等癥狀為主,嚴重者還可出現(xiàn)神經(jīng)反射減弱、肢體活動障礙,常使患者減少化療藥物劑量甚至停藥,直接影響治療效果。
吳繼萍教授臨證數(shù)十年,對本病的診治理論及方法有獨到見解;在傳承和運用中醫(yī)藥診療化療所致外周神經(jīng)毒性積累了豐富臨床經(jīng)驗,吳教授提出其病機為經(jīng)絡(luò)運行氣血的功能失常而發(fā)本病,總的以氣虛、血虛為本,寒凝、血瘀等內(nèi)生之毒為標;治以溫經(jīng)通絡(luò)補虛為法,采用辨病與辨證相結(jié)合的方法,通過靈活加減化裁、個性化治療,取得明顯療效。
化療致外周神經(jīng)毒性是近代西醫(yī)的產(chǎn)物,所以傳統(tǒng)的中醫(yī)學沒有“化療致外周神經(jīng)毒性”的相關(guān)記載,但根據(jù)化療后出現(xiàn)的感覺異常、麻木、疼痛或運動障礙等癥狀,可歸屬中醫(yī)“不仁”、“麻木”、“痹癥”的范疇[3]?!端貑枴つ嬲{(diào)論》曰: “榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)倶虛,則不仁且不用”?!端貑枴の迮K生成》有“血凝于膚者,為痹……其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不痛,皮膚不營,故不仁”。汪機《醫(yī)學原理》曰: “有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木,有因為血虛無以榮養(yǎng)筋肉,以致經(jīng)隧澀而麻木者”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》有云: “麻,氣虛是本;木,死血凝滯在內(nèi),而且外挾風寒,陽氣虛敗,不能運動也”。吳繼萍教授基于中醫(yī)基礎(chǔ)論述,認為氣血虧虛致外周神經(jīng)功能障礙而發(fā)為本病;加之化療藥物作為一種外來寒毒之邪,易耗傷氣血。久病導(dǎo)致氣血生化無源,加之外來寒毒之邪,虛寒兼夾與氣血相搏,使正氣損傷益甚,精虧血枯。氣虛無以運血,寒邪凝滯,致使血瘀脈絡(luò),不通則痛,表現(xiàn)出疼痛、針刺感;氣虛無以生新血,則使皮毛肌肉四末失于濡養(yǎng),故而出現(xiàn)了感覺異常、麻木。綜上,吳教授提出其病因為“虛”或“瘀”或“寒”單一或多個因素同時致病,氣虛、血虛為本,寒凝、血瘀為標。
2.1 氣血兩虛 《金匱要略》云“血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,遲中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”患者化療結(jié)束后出現(xiàn)肌膚麻木、疼痛,手足乏力、面色不榮,舌淡,苔薄白,脈微澀,四診合參后病機為氣血兩虧虛,氣血瘀滯于內(nèi),絡(luò)脈不通,予黃芪桂枝五物湯[4]益氣養(yǎng)血、通絡(luò)活血。主要藥物組成:黃芪30 g,桂枝10 g,白芍15 g,大棗10 g,生姜10 g,當歸15 g,川芎10 g,黨參15 g,木香10 g。組方內(nèi)黃芪、黨參以補中益氣,桂枝溫通經(jīng)脈;白芍、當歸養(yǎng)血活血,和黃芪相配伍以補養(yǎng)氣血;生姜溫陽散寒;方中川芎、木香行氣活血,大棗可益氣補中,化生氣血,并且調(diào)和諸藥。
2.2 陽氣虛衰 《素問·厥論》言“陽氣衰于下,則為寒厥……寒厥之為寒,必從五指而上于膝者,陰氣起于五指之里,集于膝下而聚于膝上,故陰氣勝則從五指至膝上寒”。《傷寒論》原文言“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之?!?患者化療后出現(xiàn)肢體麻木、疼痛,多從四末開始發(fā)展,且畏寒,遇寒時加重,舌淡,脈細微,其病機為陽氣虛衰,下焦陽氣不得溫養(yǎng)四肢所致,予當歸四逆湯加減[4]溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。主要組方:當歸20 g,白芍15 g,桂枝10 g,細辛3 g,小通草10 g,生地黃20 g,葛根30 g,姜黃15 g,甘草5 g,大棗10 g。方中當歸補血活血,桂枝溫經(jīng)散寒、活血通脈,芍藥助當歸補血養(yǎng)血,細辛溫經(jīng)通脈,助桂枝散寒止痛,小通草通理血脈,兼制桂枝、細辛之辛熱傷陰,大棗健脾益氣,甘草補中健脾;加以生地、葛根、姜黃加強養(yǎng)血通脈之力。
2.3 氣虛血瘀 王清任在《醫(yī)林改錯》中明確指出:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”,以補陽還五湯治之?;颊呋熀蟪霈F(xiàn)手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言,舌質(zhì)黯淡,脈緩無力。其病機為化療藥作為寒毒之邪進入機體,與脈道運行之氣血相搏,致血液虛少、氣血虧虛,進一步發(fā)展而致陰陽受損,使氣血陰陽俱虛,不能推動血液運行,停而為瘀,瘀阻脈絡(luò),不通則痛,予補陽還五湯加減[4]補氣活血通絡(luò)。主要組方:黃芪30 g,當歸20 g,地龍10 g,川芎10 g,紅花10 g,桃仁10 g,赤芍15 g,川楝子20 g,延胡索15 g,陳皮10 g,法半夏10 g,山慈菇10 g,重樓10 g,白花蛇舌草10 g,全蝎10 g,甘草5 g。組方重用黃芪大補元氣,氣盛則血行;當歸活血通絡(luò),川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸行氣活血祛瘀,與黃芪相配化瘀而不傷正;地龍、全蝎通經(jīng)活絡(luò);川楝子、延胡索活血止痛;陳皮、法半夏降逆和胃、理氣和中;山慈菇、重樓、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)。
患者孔某,男,63歲,2018年4月因咳嗽至外院就診,行胸部CT檢查提示右肺部占位,其為明確診斷,遂轉(zhuǎn)至云南省腫瘤醫(yī)院住院治療,行支氣管纖維鏡病理活檢示(2018-4-28):結(jié)合HE及免疫組化結(jié)果,病變支持中-低分化鱗狀細胞癌。取得患者同意予TP方案化療治療,根據(jù)患者體表面積具體化療方案為(紫杉醇240 mg d1+順鉑40 mg d1-d3)化療,并予護胃、止嘔等對癥處理,患者化療3個療程后出現(xiàn)手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言,不能耐受下1個療程化療,為改善化療后不良反應(yīng),于2018年6月14日至云南省中醫(yī)醫(yī)院門診就診?,F(xiàn)癥見:手足刺痛、身倦乏力,少氣懶言,無咳嗽、咯血,無惡心、嘔吐,無心慌、胸悶等,小便頻,大便可,納眠可。查:雙肺呼吸音稍弱,無啰音;心腹(-)。舌邊尖瘀斑,脈緩無力。既往無特殊病史。根據(jù)患者病史、診療經(jīng)過、相關(guān)檢查資料,結(jié)合患目前癥狀,西醫(yī)診斷:化療后外周神經(jīng)毒性;中醫(yī)診斷為:痹癥氣虛血瘀證。以補氣活血通絡(luò)為法,予補陽還五湯加減。組方如下:黃芪30 g,當歸20 g,地龍10 g,川芎10 g,紅花10 g,桃仁10 g,全蝎10 g,赤芍15 g,川楝子20 g,延胡索15 g,陳皮10 g,法半夏10 g,山慈菇10 g,重樓10 g,蛇舌草10 g,甘草5 g。顆粒劑7劑,溫開水沖服,3次/日,日1劑。2018年6月21日二診:病史同前,手足刺痛感較前明顯減輕、身倦乏力改善,無咳嗽、咯血,無心慌、胸悶等,小便多,大便可,納眠可。舌質(zhì)暗紅,脈澀。繼服上方7劑,服法同前。2018年6月28日三診:患者稍感手足麻木,精神體力較前明顯好轉(zhuǎn),余無特殊不適,暫不予中藥內(nèi)服,建議患者與腫瘤醫(yī)院行下一程化療治療,囑患者化療間歇期至我科門診口服中藥減毒增效輔助治療,促進康復(fù)。
按語:根據(jù)患者病史,目前癥狀手足刺痛、身倦乏力,少氣懶言,結(jié)合查體,以上診斷成立,故予補陽還五湯加減?;颊哒龤獠蛔?,邪氣踞之,加之化療毒邪進入機體,與脈道運行之氣血相搏,導(dǎo)致血液虛少、氣血虧虛,進一步致陰陽受損,終使氣血陰陽俱虛,不能推動血液運行,停而為瘀,瘀阻脈絡(luò),故以補氣活血通絡(luò)為法,以改善化療后周圍神經(jīng)毒性的癥狀。
目前對腫瘤的治療,不僅強調(diào)對生命周期的延長,更重視患者生活質(zhì)量的提高。在運用化療藥物對抗腫瘤的同時還要減少其副作用。吳繼萍教授在臨床上以溫經(jīng)通絡(luò)補虛法論治腫瘤化療導(dǎo)致的神經(jīng)毒性,取得良好療效,保障了惡性腫瘤患者化療方案的順利進行,發(fā)揮了中醫(yī)藥的減毒增效作用。