王真，張淑娥，殷東，張家睿，翟春城，張敏，尹紅艷，孫濤

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）是指不同層級(jí)、不同類型、不同功能的健康服務(wù)主體通過(guò)縱向或橫向的聯(lián)合，以協(xié)作聯(lián)盟或組織集團(tuán)等模式共享衛(wèi)生服務(wù)資源，并形成利益共同體、責(zé)任共同體、行動(dòng)共同體和價(jià)值共同體［1］。2013 年，原衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議中首次以國(guó)家的名義提出：“要鼓勵(lì)發(fā)展多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體”，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)由此步入高速發(fā)展期。然而，由于缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)借鑒和科學(xué)理論指引，醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過(guò)程中逐漸暴露出運(yùn)行機(jī)制匱乏、系統(tǒng)活力不足、整合效果欠佳等諸多問(wèn)題，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展遭遇了多重現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。醫(yī)聯(lián)體作為一體化衛(wèi)生服務(wù)體系下的重要實(shí)踐抓手，尚未被充分認(rèn)知與踐行。隨著生態(tài)學(xué)理論由自然系統(tǒng)走向社會(huì)系統(tǒng)，且表現(xiàn)出了強(qiáng)大的理論生命力，在生態(tài)系統(tǒng)視域下解讀醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)在邏輯以及審視其本質(zhì)屬性，期許為促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康、可持續(xù)及共贏格局帶來(lái)新的生機(jī)。

1 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的概念與內(nèi)涵

生態(tài)系統(tǒng)的概念是由英國(guó)生態(tài)學(xué)家TANSLEY［2］在1935年首次提出，并被后來(lái)的生態(tài)學(xué)者逐步完善。生態(tài)系統(tǒng)是指在一定時(shí)間和空間范圍內(nèi)，生物與生物之間、生物與環(huán)境之間相互作用，通過(guò)物質(zhì)循環(huán)、能量流動(dòng)及信息傳遞，形成特定的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)和生物多樣性。隨著工業(yè)文明的發(fā)展，純粹自然生態(tài)系統(tǒng)受到越來(lái)越多的人類活動(dòng)影響，社會(huì)系統(tǒng)與環(huán)境系統(tǒng)由此共同構(gòu)成了一個(gè)新的社會(huì)生態(tài)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)由多個(gè)健康服務(wù)組織構(gòu)成的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)，是衛(wèi)生政策實(shí)踐與生態(tài)學(xué)理論框架進(jìn)行的一次“握手”，將以新的解讀視域與解釋體系來(lái)探析與闡述醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的概念內(nèi)涵、核心屬性與發(fā)展特性。

醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)是指在一定的區(qū)域內(nèi)，在不同類型與級(jí)別的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)體之間、服務(wù)提供者與接受者之間、衛(wèi)生組織、中間組織與外部組織及環(huán)境之間共同組成一個(gè)彼此關(guān)聯(lián)、交互影響、動(dòng)態(tài)協(xié)同的復(fù)雜適應(yīng)的共生網(wǎng)絡(luò)。其中，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員扮演著生產(chǎn)者角色，為公眾提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等健康服務(wù)；公眾則作為醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中的消費(fèi)者，在醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)行消費(fèi)和價(jià)值汲??；社保、商保、藥企、各類服務(wù)商等扮演著醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)分解者角色或者中間組織，為公眾健康提供經(jīng)費(fèi)、材料、技術(shù)等各類要素流動(dòng)和制衡的保障，以增加系統(tǒng)活力和韌性、降低系統(tǒng)耗損和脆弱性。政府及相關(guān)行政部門也參與網(wǎng)絡(luò)之中并扮演了多重角色，伴隨著網(wǎng)絡(luò)演化各種角色將增多。

2 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的特征與屬性

醫(yī)聯(lián)體作為一種有效整合區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)資源的方式，既是醫(yī)改的重要舉措，也深刻影響著新醫(yī)改的成效［3］。通過(guò)凝練健康的、可持續(xù)的、可共贏的醫(yī)聯(lián)生態(tài)共生網(wǎng)絡(luò)所擁有的基本特征和屬性，有助于促進(jìn)實(shí)踐者的理解，幫助洞悉醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)在本質(zhì)特征，了解客觀的運(yùn)行規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的有序發(fā)展。本文融合共生理論、政策網(wǎng)絡(luò)及復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論，基于健康的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)范式，總結(jié)出集約共生、動(dòng)態(tài)博弈、自適應(yīng)性及網(wǎng)絡(luò)開放4 個(gè)屬性特征。

2.1 集約共生 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的集約共生性是指，通過(guò)參與主體間的正式與非正式互動(dòng)關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體聯(lián)結(jié)的“集約溢出效應(yīng)”，以較低的成本獲得單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較難獲取的資源［4］，實(shí)現(xiàn)資源投入與產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益帕累托最優(yōu)配置。而且，醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的個(gè)人與個(gè)人、個(gè)人與組織、組織與組織間都表現(xiàn)出了共生關(guān)系。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療技術(shù)、人員培養(yǎng)、設(shè)備支持等方面的依賴度相對(duì)較高。反之，高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻對(duì)基層的依賴度不高。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間更多表現(xiàn)為單向線性依賴，甚至是“寄生”關(guān)系，而非良好的共生關(guān)系。部分醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐陷入“整而不合，聯(lián)而不動(dòng)”的窘境，多強(qiáng)調(diào)形式與結(jié)構(gòu)上的合并堆砌，而少實(shí)質(zhì)的功能協(xié)同與優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體間聯(lián)合需要的不僅僅是組織再造，核心也不僅為單純的資源共享，更需要對(duì)技術(shù)、設(shè)備、信息、制度、規(guī)則、人才、價(jià)值觀等全要素進(jìn)行網(wǎng)格式聚類一體化協(xié)同與共生。所以，協(xié)同、合作、共生才是健康型醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)。

2.2 動(dòng)態(tài)博弈 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)博弈性是指，主體成員間不是簡(jiǎn)單、被動(dòng)的單向線性關(guān)系，而是在合作利益關(guān)系、醫(yī)院文化、管理理念、溝通協(xié)作、互相承諾與履約關(guān)系等多種要素間進(jìn)行互動(dòng)反饋、動(dòng)態(tài)博弈的復(fù)雜纏繞關(guān)系。在市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向下，醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中的不同參與成員都在追求著自身利益和效用的最大化，多主體間的互利與沖突也就難以避免，甚至陷入“囚徒困境”。在聯(lián)盟合作過(guò)程中，高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助醫(yī)聯(lián)體模式可能會(huì)獲取更多經(jīng)濟(jì)效益、市場(chǎng)擴(kuò)張。與此同時(shí)，其他成員單位有可能會(huì)喪失一部分自主權(quán)，但不容置辯的是，成員單位通過(guò)長(zhǎng)期合作可以獲得技術(shù)、人才、設(shè)備、管理等方面的支持，從而提高自身的醫(yī)療服務(wù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)科聲譽(yù)［5］。此外，轉(zhuǎn)診患者的收益分配不均、下沉專家的激勵(lì)不足等問(wèn)題也會(huì)成為醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的阻礙。借鑒生態(tài)系統(tǒng)良性博弈中的循環(huán)發(fā)展，理順醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各主體間的關(guān)系及其利益訴求，堅(jiān)持互惠原則，充分賦予內(nèi)部主體合理的話語(yǔ)權(quán)，尊重不同主體的利益，尋找各利益主體的利益平衡點(diǎn)，營(yíng)造互信氛圍，制定激勵(lì)、分享、退出等機(jī)制平衡主體間利益，以實(shí)現(xiàn)博弈共贏，保障醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。因此，識(shí)別和厘清醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部主體間的博弈動(dòng)機(jī)、博弈策略及博弈行為，才能更清晰地繪制更全面清晰的內(nèi)部博弈的全景圖式。

2.3 自適應(yīng)性 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜自適應(yīng)性體現(xiàn)在，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主體均為理性主體，其根據(jù)其他成員行為和環(huán)境變化（如技術(shù)實(shí)力、市場(chǎng)號(hào)召力、醫(yī)?？刭M(fèi)、處方流動(dòng)、檢驗(yàn)檢查中心建設(shè)），進(jìn)行信息、能量和物質(zhì)交換。在正負(fù)反饋中，調(diào)節(jié)自身的結(jié)構(gòu)和行為方式，從而使自身及整個(gè)組織與環(huán)境相適應(yīng)，間接達(dá)到協(xié)同演進(jìn)狀態(tài)。如果說(shuō)動(dòng)態(tài)博弈互動(dòng)更為側(cè)重于強(qiáng)調(diào)建設(shè)的過(guò)程，那么復(fù)雜適應(yīng)性則更為強(qiáng)調(diào)多方之間相互磨合、協(xié)商談判或主動(dòng)妥協(xié)的實(shí)踐結(jié)果。例如，加入醫(yī)聯(lián)體前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理理念與組織文化存在不小的差異。而伴隨著醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)結(jié)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文化逐步兼容、相互激勵(lì)、協(xié)同發(fā)展，通過(guò)吸收彼此之間的優(yōu)秀文化，凝煉出系統(tǒng)內(nèi)成員共同認(rèn)可的“新文化”，彌合醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的價(jià)值觀鴻溝，增強(qiáng)彼此信任，降低系統(tǒng)信任風(fēng)險(xiǎn)［6］。各主體在利益、文化、管理理念、協(xié)作方式等方面的調(diào)整轉(zhuǎn)變即是自適性的表現(xiàn)，在彼此適應(yīng)、解決矛盾的同時(shí)，通過(guò)反饋進(jìn)行自我調(diào)控，醫(yī)聯(lián)體將逐漸成長(zhǎng)為服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體和戰(zhàn)略共同體，保障醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)態(tài)運(yùn)行。相反，將醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)視為靜態(tài)系統(tǒng)而施發(fā)干預(yù)政策，忽視了內(nèi)部主體的目的性和主動(dòng)性，成為當(dāng)前政策失靈的一個(gè)主要原因。而且，大醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的真實(shí)態(tài)度和真實(shí)行為正是其理性的、自適應(yīng)的狀態(tài)選擇。

2.4 網(wǎng)絡(luò)開放 健康的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)在結(jié)構(gòu)上應(yīng)該是網(wǎng)狀的、系統(tǒng)的，邊界應(yīng)該是模糊的，具有開放性并相互進(jìn)行轉(zhuǎn)換，系統(tǒng)外健康服務(wù)組織、中間組織、個(gè)體、技術(shù)、商業(yè)組織等都可以跨越邊界納入醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，呈現(xiàn)出網(wǎng)絡(luò)化開放性。當(dāng)前，在以垂直型價(jià)值鏈為基礎(chǔ)的思維導(dǎo)向下進(jìn)行上下轉(zhuǎn)診，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少對(duì)大醫(yī)院的專有性資產(chǎn)，大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴度不高，致使現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)價(jià)值流動(dòng)性不強(qiáng)。在加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，讓其具有對(duì)大醫(yī)院的專業(yè)性資產(chǎn)的同時(shí)，基于網(wǎng)絡(luò)開放性這一特點(diǎn)，健康的醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該是一個(gè)共享價(jià)值的創(chuàng)造平臺(tái)。通過(guò)價(jià)值重構(gòu)、關(guān)系重構(gòu)及流程重構(gòu)推動(dòng)參與主體的功能重構(gòu)。健康的醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該引入更多服務(wù)主體參與進(jìn)來(lái)，以改變垂直型價(jià)值鏈，轉(zhuǎn)向以網(wǎng)絡(luò)型價(jià)值鏈的構(gòu)建理念，借助平臺(tái)型組織、共享經(jīng)濟(jì)思維增加大醫(yī)院對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)組織依賴黏度。這也是未來(lái)保持醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康性的一個(gè)主流方向。

3 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的核心機(jī)制

3.1 形成機(jī)制 政策網(wǎng)絡(luò)理論提出社會(huì)行動(dòng)主體由于資源依賴而自發(fā)形成的組織群體，主體間的權(quán)力是平等的［7］。但是，我國(guó)的大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的組織資源依賴性并不強(qiáng)，既往的政策網(wǎng)絡(luò)解釋力因此失效。我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)是系統(tǒng)外部環(huán)境推力與機(jī)構(gòu)內(nèi)在驅(qū)力合力作用的結(jié)果。資源割裂的現(xiàn)狀和政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系問(wèn)題根源的解讀形成了外部環(huán)境；一種必須整合的主流意識(shí)，成為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體搭建的主要原因，醫(yī)聯(lián)體主要形成機(jī)制源于外生性動(dòng)力。醫(yī)聯(lián)體樣板間的建設(shè)及理論預(yù)期效果點(diǎn)燃了消除衛(wèi)生服務(wù)體系既有弊病的政策希望，政府急于尋找新型的改革模式，決策高層意識(shí)認(rèn)同、行為推動(dòng)及議題社群積極鼓噪下，零星的地方醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐如星星之火一般在全國(guó)范圍內(nèi)基于地域、服務(wù)人群、診療技術(shù)等特點(diǎn)而展開。至此，地方個(gè)體實(shí)踐被樹立成合法性、被視為合理性的改革樣板間，隨后被高度制度化。因此，在學(xué)習(xí)模仿的機(jī)制下，全國(guó)范圍出現(xiàn)了統(tǒng)一相似的醫(yī)聯(lián)體組織形態(tài)和制度結(jié)構(gòu)。后進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科層服從機(jī)制以及保持合法性的機(jī)制多重因素作用下，形式上“積極”參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)［8］。醫(yī)聯(lián)體主要由外向內(nèi)的外生性壓力作用下順勢(shì)建立，在從上到下的科層服從、追求合法性的機(jī)制下擴(kuò)散，在學(xué)習(xí)和模仿機(jī)制下形成了制度創(chuàng)業(yè)?？傮w而言，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中充滿被動(dòng)色彩，政策生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)主體能動(dòng)性和行動(dòng)者主動(dòng)性一直未被很好的激發(fā)，這也會(huì)為醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的健康、可持續(xù)、共贏發(fā)展埋下隱患。

3.2 循環(huán)機(jī)制 設(shè)備共享、信息傳遞、人員流動(dòng)、利益分配等醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行方式共同構(gòu)成了一個(gè)良性的生態(tài)系統(tǒng)循環(huán)機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體共建共享檢驗(yàn)中心、影像中心等，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，優(yōu)化資源配置［9］；將閑置醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)移至系統(tǒng)內(nèi)的其他成員單位，提高設(shè)備利用率；依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，搭建信息化平臺(tái)，實(shí)時(shí)共享健康檔案、就診、檢查等資料信息［10］；統(tǒng)一人員招聘，醫(yī)務(wù)人員雙向流動(dòng)，進(jìn)行“能上能下”式管理，高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在薪酬、晉升等方面對(duì)下派骨干專家進(jìn)行激勵(lì)，鼓勵(lì)其定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、建立聯(lián)合病房；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員則到高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輪崗培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力［11］；融合文化，價(jià)值觀傳遞，打造品牌效應(yīng)，提高醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度與美譽(yù)度，促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成。政府部門進(jìn)行合理引導(dǎo)與激活，對(duì)醫(yī)聯(lián)體給予一定的財(cái)政和配套政策支持。在內(nèi)外部共同推動(dòng)作用下，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展醫(yī)聯(lián)體合作，為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展注入活力，實(shí)現(xiàn)“生存-成長(zhǎng)-發(fā)展-共贏”的正向循環(huán)發(fā)展。

3.3 共生機(jī)制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不僅存在著籌資、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人群和衛(wèi)生人才等組織間競(jìng)爭(zhēng)，還存在著服務(wù)質(zhì)量參差不齊、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中話語(yǔ)權(quán)薄弱等系統(tǒng)共性問(wèn)題。健康的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)和諧共生需轉(zhuǎn)變各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)模式，從“分灶吃飯、單打獨(dú)斗”的經(jīng)濟(jì)利益單獨(dú)體走向共同發(fā)展的利益共同體、服務(wù)共同體、責(zé)任共同體及管理共同體。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)需要充當(dāng)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的“調(diào)節(jié)器”，通過(guò)政策網(wǎng)絡(luò)幫助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)角色定位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的多元協(xié)同共生。系統(tǒng)內(nèi)的良性競(jìng)合、溝通協(xié)調(diào)、質(zhì)量保障，將有助于實(shí)現(xiàn)四個(gè)“共同體”的建設(shè)目標(biāo)。對(duì)此，武漢五院醫(yī)聯(lián)體［12］的經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了啟示：建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與彼此例會(huì)，尊重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，共同協(xié)商解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的難點(diǎn)和痛點(diǎn)問(wèn)題；高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)支持，下派骨干專家直接參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、查房等日常醫(yī)療活動(dòng)，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提升。通過(guò)價(jià)格調(diào)節(jié)、雙向轉(zhuǎn)診為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加患源，同時(shí)降低高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)，實(shí)現(xiàn)共贏。

3.4 治理機(jī)制 健康的醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)需要良好的治理機(jī)制。現(xiàn)行的治理機(jī)制主要依托于科層治理，表現(xiàn)為政府部門自上而下的政策文件的行政命令和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級(jí)體系映射下的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分成員采取被動(dòng)消極響應(yīng)，致使預(yù)期政策目標(biāo)有所減弱或異化。其次，醫(yī)聯(lián)體組織間也有依靠市場(chǎng)機(jī)制簽署合作合同，以契約和利益交換的方式完成雙方治理。此外，組織也存在類似的認(rèn)知慣性，中國(guó)歷來(lái)就有強(qiáng)者或者富者幫扶弱者或后進(jìn)者的文化，遠(yuǎn)程協(xié)作、偏遠(yuǎn)地區(qū)幫扶則在傳統(tǒng)文化、組織慣性以及基于道德和責(zé)任驅(qū)力下起到了部分治理作用，當(dāng)然也是形成機(jī)制的部分組成。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體嚴(yán)重忽視了共生網(wǎng)絡(luò)的自組織性，內(nèi)部的主體都是理性可動(dòng)態(tài)博弈的，被動(dòng)的治理或是僅僅考慮主體間的經(jīng)濟(jì)偏好是片面的，如何讓網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容主體積極參與網(wǎng)絡(luò)治理是未來(lái)一個(gè)思考方向，合作、協(xié)商、談判、專有性資產(chǎn)建設(shè)、信任和承諾投資等治理理念應(yīng)該被融入醫(yī)聯(lián)體的治理 之中。

4 醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的生態(tài)化建設(shè)策略

4.1 尊重系統(tǒng)多樣性，因勢(shì)利導(dǎo)激活醫(yī)聯(lián)體 生態(tài)系統(tǒng)多樣性是指一個(gè)地區(qū)的生態(tài)多樣化程度，對(duì)系統(tǒng)自身的功能完善、干擾緩沖、環(huán)境適應(yīng)以及發(fā)展演變會(huì)產(chǎn)生重要影響，是生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定、健康發(fā)展的保障［13］。同時(shí)，生態(tài)系統(tǒng)多樣性也表現(xiàn)為系統(tǒng)內(nèi)物種的多樣、結(jié)構(gòu)多樣、運(yùn)行機(jī)制多樣等。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的主體既包括各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、中間組織、技術(shù)個(gè)體和公眾，還包括社保、商保、藥企、政府、互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)商、學(xué)術(shù)社群等外部組織。結(jié)構(gòu)上，為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的發(fā)展需求，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)也呈現(xiàn)出以城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)為代表的多種模式耦合關(guān)系。機(jī)制上，包含傳統(tǒng)的科層服從、法律規(guī)制、合同管理、利益交換等，還包括社群自治式的協(xié)商和合作等機(jī)制。例如，深圳羅湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)下設(shè)檢驗(yàn)中心、影像診斷中心、物流配送中心、消毒供應(yīng)中心、社康管理中心、財(cái)務(wù)管理中心、人力資源管理中心、區(qū)域衛(wèi)生信息中心、健康管理中心9 個(gè)中心，實(shí)行人財(cái)物協(xié)同管理。以江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和復(fù)旦兒科發(fā)展聯(lián)盟所代表的城市醫(yī)療集團(tuán)和?？坡?lián)盟為例，二者均取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。前者既包括綜合性醫(yī)院，又包括各類專科醫(yī)院，同時(shí)還涵括了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后者則是由12 所大學(xué)的13 家附屬兒童（兒科）?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科倡議并成立；前者的影響范圍主要是在鎮(zhèn)江市的行政轄區(qū)內(nèi)，后者則將聯(lián)盟范圍擴(kuò)大到至12 個(gè)省份；前者以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)為紐帶形成了緊密的共同體，后者未觸及人、財(cái)、物等根本利益；前者需要對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)上的幫扶指導(dǎo)，后者更多的則是在競(jìng)爭(zhēng)與合作中共同提升服務(wù)能力。

借助并結(jié)合產(chǎn)業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的發(fā)展歷程［14］，醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的多樣性不是刻意追求的結(jié)果，而是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的階段性特征。系統(tǒng)的多樣意味著醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)部為“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”而非“鏈狀結(jié)構(gòu)”，部分主體出現(xiàn)退藕時(shí)，其他類似主體能夠迅速接替其在系統(tǒng)的地位與功能，保證醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，外部政策環(huán)境、醫(yī)療及社會(huì)環(huán)境發(fā)生變動(dòng)時(shí)，主體應(yīng)激反應(yīng)各不相同，呈現(xiàn)多元物種的參與主體，有利于迅速適應(yīng)外部環(huán)境變化，增加醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定，物種多樣化、結(jié)構(gòu)多樣化、機(jī)制多樣化、治理多樣化將增加彈性和韌性，降低系統(tǒng)的脆弱性，有助于系統(tǒng)建立或恢復(fù)系統(tǒng)內(nèi)的二次平衡。正所謂“復(fù)雜造就適應(yīng)”，只是“政策應(yīng)付”或者不具備“復(fù)雜自適”的簡(jiǎn)單醫(yī)聯(lián)體必然形式化、空洞化及脆弱化，最終走向解體。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)聯(lián)體及生態(tài)系統(tǒng)的內(nèi)在規(guī)律，根據(jù)各自特點(diǎn)因勢(shì)利導(dǎo)，吸收多元化的參與主體優(yōu)勢(shì)，激發(fā)系統(tǒng)演化出自身實(shí)際的醫(yī)聯(lián)體模式，輔以完善的治理和配套措施作為保障。

4.2 推動(dòng)錯(cuò)位發(fā)展，強(qiáng)化各主體的競(jìng)爭(zhēng)力 生態(tài)位是現(xiàn)代生態(tài)學(xué)中一個(gè)重要而又抽象的概念。生態(tài)位是指每個(gè)物種在群落中的時(shí)間、空間位置及其機(jī)制關(guān)系，或者說(shuō)群落內(nèi)一個(gè)物種與其他物種的相對(duì)位置［15］。將生態(tài)位理論引入醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)能動(dòng)地與社會(huì)環(huán)境及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互作用所形成的相對(duì)地位和特定功能定位。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)生態(tài)位既反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)期、特定環(huán)境中的位置，也反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)環(huán)境中的醫(yī)務(wù)人員儲(chǔ)備、技術(shù)力量、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備等生態(tài)因子所形成的梯度上的位置，還反映了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)體系中所扮演的角色。未來(lái)健康服務(wù)組織終將走向權(quán)力均衡、扁平且網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、邊界模糊、協(xié)同合作，但是，生態(tài)位仍將存在健康服務(wù)場(chǎng)域內(nèi)?？梢哉f(shuō)，不存在生態(tài)位的醫(yī)聯(lián)體就是一個(gè)偽命題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位具體包含3 方面內(nèi)容：其一，當(dāng)兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中處于同一生態(tài)位時(shí)，二者在有限資源下會(huì)產(chǎn)生惡性資源掠奪與競(jìng)爭(zhēng)。其二，當(dāng)兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中處于不同生態(tài)位時(shí)，能夠充分利用資源，實(shí)現(xiàn)不同生態(tài)位的互補(bǔ)共生。其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)“長(zhǎng)壽”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共生，必須依據(jù)公眾健康需求的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，掌握公眾健康需求、疾病譜及疾病變化特征，強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體和各參與主體的功能定位，也即選擇合理的生態(tài)位。深圳羅湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)將下屬的6 家醫(yī)院的服務(wù)范圍進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，實(shí)行錯(cuò)位發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的生態(tài)位分離可以調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于相對(duì)平衡的狀態(tài)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)中求得生存和發(fā)展，需要瞄準(zhǔn)自己“態(tài)”（滿足公眾的健康需求）和“勢(shì)”（對(duì)社會(huì)環(huán)境的支配力）［16］，圍繞所長(zhǎng)開展特色醫(yī)療和服務(wù)，使自己的生態(tài)位盡可能與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他機(jī)構(gòu)不重疊或少重疊，實(shí)現(xiàn)各占其位、各盡其能、各得其所。

4.3 正視良性競(jìng)合，催化系統(tǒng)協(xié)同演進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為單個(gè)孤立的利益主體，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中必然存在著一定競(jìng)爭(zhēng)，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不合理的惡性競(jìng)爭(zhēng)必須有所遏制。例如，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均將常見病、多發(fā)病患者視為目標(biāo)人群，在醫(yī)保費(fèi)用方面更是存在直接競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系［17］，這顯然需要進(jìn)一步梳理機(jī)構(gòu)的生態(tài)定位。

除了競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)聯(lián)體更強(qiáng)調(diào)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作。建立系統(tǒng)內(nèi)的循環(huán)機(jī)制能夠降低系統(tǒng)的整體運(yùn)行成本，引導(dǎo)形成“分層級(jí)、結(jié)構(gòu)化”的就醫(yī)秩序，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)與閑置。例如，北京兒童醫(yī)院橫向聯(lián)合了20 家全國(guó)各地的優(yōu)質(zhì)兒童醫(yī)院，在集團(tuán)理事會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，平等互惠地開展各項(xiàng)合作［18］，在橫向整合的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，北京兒童醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了縱向緊密型的北京市屬醫(yī)院兒科聯(lián)盟建設(shè)。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)通過(guò)創(chuàng)建遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，為患者轉(zhuǎn)診建立綠色通道；組織專家定期到成員單位進(jìn)行輪回授課；優(yōu)先安排成員單位骨干進(jìn)修培訓(xùn)；對(duì)成員單位的工作進(jìn)行年度考核等措施，提高了醫(yī)聯(lián)體整體的學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，為推進(jìn)兒科分級(jí)診療的實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

無(wú)論是橫向還是縱向的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)拋棄“小集體”等保守的狹隘主義思想，在系統(tǒng)內(nèi)構(gòu)建合理的激勵(lì)和循環(huán)機(jī)制，從傳統(tǒng)的“打敗競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩ふ液献骰锇椤?，從而在系統(tǒng)內(nèi)部構(gòu)建一種良性競(jìng)合氛圍，在達(dá)成自身目標(biāo)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同進(jìn)化。

4.4 重構(gòu)價(jià)值網(wǎng)絡(luò)，回應(yīng)系統(tǒng)社會(huì)屬性 醫(yī)聯(lián)體是具有社會(huì)屬性的生態(tài)系統(tǒng)，認(rèn)知、情感和理性及價(jià)值需求等尤為重要。然而，醫(yī)聯(lián)體在實(shí)踐選擇上更傾向于關(guān)注結(jié)構(gòu)、制度、管理等工具理性的思考和回應(yīng)，共生網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的核心利益集團(tuán)的價(jià)值回應(yīng)似乎被忽略了，即使關(guān)注非工具性的要素也僅僅圍繞利益、激勵(lì)等，核心目的還是促進(jìn)系統(tǒng)的工具理性，即系統(tǒng)整體績(jī)效。醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)治理需要通過(guò)符合效率、效能和效益的過(guò)程和結(jié)果，去積極回應(yīng)和滿足公眾的價(jià)值需求，結(jié)果很重要而不能在創(chuàng)建初始就提前歡慶。同時(shí)，內(nèi)部參與主體的價(jià)值回應(yīng)也不應(yīng)該被遺忘，如：組織管理者、醫(yī)技人員等服務(wù)提供者的和諧主動(dòng)、幸福感、利益回報(bào)、個(gè)人價(jià)值應(yīng)得到回應(yīng)。

從對(duì)醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)單一的工具理性關(guān)注，治理理念回歸至工具和價(jià)值雙重理性時(shí)，還應(yīng)該關(guān)注核心利益集團(tuán)的角色。首先，各個(gè)健康服務(wù)組織的管理者、領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體共生網(wǎng)絡(luò)健康的促進(jìn)者、實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)價(jià)值的踐行者、網(wǎng)絡(luò)合作共生共贏的締造者、回應(yīng)公眾健康需求和價(jià)值的倡導(dǎo)者。其次，各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門也不應(yīng)該僅僅充當(dāng)長(zhǎng)官、家長(zhǎng)、裁判，更應(yīng)扮演多元角色，如：協(xié)調(diào)人、采購(gòu)商、理事、頒獎(jiǎng)人、檢驗(yàn)員等。最后，公眾也不僅僅是服務(wù)消費(fèi)者和福利享受方，公眾是健康第一的把關(guān)者、價(jià)值的提出者和鑒別人、治理的建設(shè)者及價(jià)值的受益人，應(yīng)該積極參與到醫(yī)聯(lián)體共生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和治理網(wǎng)絡(luò)，凝聚價(jià)值聲音和上表訴求，協(xié)同參與構(gòu)建共生協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)然，政府、服務(wù)組織、個(gè)體、公眾、供應(yīng)商、中間組織等角色暫時(shí)不能窮盡，也不應(yīng)該窮盡，各種物種和角色都隨著時(shí)代變遷而發(fā)生動(dòng)態(tài)演化。遺憾的是，現(xiàn)在對(duì)此還缺少細(xì)致觀察和廣泛的探討。

綜上所述，當(dāng)前，全國(guó)范圍內(nèi)紛繁復(fù)雜、整合進(jìn)度不一的醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐與制度創(chuàng)業(yè)正如火如荼地開展，對(duì)此，每個(gè)人心中都有一個(gè)哈姆雷特。不論是復(fù)雜造就適應(yīng)，還是適者生存或是不適者面臨淘汰，建立以人為本、以健康為中心的一體化衛(wèi)生服務(wù)體系日益成為當(dāng)前共識(shí)。硬件輔以軟件方可開機(jī)運(yùn)行，軀體配以靈魂才可健康持續(xù)存活。基于此，本文將生態(tài)系統(tǒng)理論與醫(yī)聯(lián)體有機(jī)融合，試圖由已知推導(dǎo)未知，給予醫(yī)聯(lián)體以一方解讀，希望幫助各方認(rèn)知和駕馭醫(yī)聯(lián)體的客觀實(shí)際。在中國(guó)，即使醫(yī)聯(lián)體不出現(xiàn)也會(huì)出現(xiàn)一個(gè)“XX 體”。變革總會(huì)來(lái)臨，無(wú)論是贊同或是貶損，新物種、新形態(tài)、新價(jià)值既然已經(jīng)出現(xiàn)，迫切需要全新的解讀和透視。如果能清晰地判斷和預(yù)測(cè)未來(lái)固然更好，然而，當(dāng)下看不清，未來(lái)誠(chéng)然更難。

作者貢獻(xiàn)：王真、張淑娥、孫濤負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王真、張淑娥、殷東、孫濤負(fù)責(zé)論文撰寫；張家睿、翟春城、張敏、尹紅艷參與文獻(xiàn)、政策文件、新聞收集與整理；張淑娥、殷東、孫濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

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