劉凱

醫(yī)療健康問題是社會發(fā)展建設(shè)不容忽視的方面，醫(yī)療資源緊張、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，社會公眾“看病難”等是長期困擾著政府的問題。近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療成為熱門的新興事物，該現(xiàn)象的發(fā)生一方面與上述醫(yī)療資源不足有關(guān)，另一方面也與社會公眾旺盛的醫(yī)療需求密不可分?？陀^來看，內(nèi)地的醫(yī)療資源總數(shù)是有限的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療盡管可以優(yōu)化資源分布，但并不能使總數(shù)增加。而跨境醫(yī)療也僅使一部分社會群體受益，未能普及廣大社會公眾。粵港澳大灣區(qū)的建立為探索二者結(jié)合提供了新思路。港澳兩地與國際接軌，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)且頗具特色，能與內(nèi)地醫(yī)療產(chǎn)業(yè)形成互補(bǔ)的良性局面。再者，三地有著相似的文化與語言環(huán)境，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，為二者結(jié)合奠定了物質(zhì)與文化基礎(chǔ)。但這并不意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療結(jié)合沒有任何風(fēng)險(xiǎn)。恰恰相反，需為其搭配法律機(jī)制進(jìn)行規(guī)范，以避免危害社會公眾的利益。本文旨在基于我國立法現(xiàn)狀，以粵港澳大灣區(qū)為對象，就跨境醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相結(jié)合的法律風(fēng)險(xiǎn)做出一定的探討，為發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療提供參考。

1 我國當(dāng)前跨境醫(yī)療與遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合的法律困境

內(nèi)地與港澳地區(qū)雖有著相似的文化與語音，但就法律制度而言，卻存在著較大的差異。港澳兩地雖施行資本主義制度，但澳門屬內(nèi)地法系，強(qiáng)調(diào)成文法的作用，而香港屬于英美法系，重視判例。而由于三地近幾十年來不同的社會發(fā)展進(jìn)程，在醫(yī)療尤其是涉外醫(yī)療方面的立法自然不同。在粵港澳大灣區(qū)一體化建設(shè)的背景下，內(nèi)地的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院向港澳地區(qū)輻射將成為必然，但缺少相關(guān)立法必然會拖慢這一進(jìn)程，進(jìn)而影響跨境互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。所以，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一三地在此方面的立法，或至少在一些基礎(chǔ)問題上達(dá)成一致。

1.1 跨境醫(yī)療的分類及我國現(xiàn)階段立法評述 根據(jù)《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》（GATS）的規(guī)定，跨境醫(yī)療的方式主要有4 種：（1）跨境交付，即某一國家（地區(qū)）的醫(yī)療服務(wù)提供者在其境內(nèi)向另一國家（地區(qū)）的消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)。此情形存在較多爭議，其中涉及跨境醫(yī)療及遠(yuǎn)程醫(yī)療兩方面問題。（2）境外消費(fèi)，即醫(yī)療服務(wù)提供者在其境內(nèi)向來自另一國家（地區(qū)）的消費(fèi)者提供服務(wù)，典型者如內(nèi)地患者赴港、澳就醫(yī)。此種形式在社會公眾認(rèn)知中幾乎是“跨境醫(yī)療”的同義詞，也是當(dāng)前熱門的“醫(yī)療旅游”的由來。此時(shí)若患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生爭議，通常適用當(dāng)?shù)卣C布的關(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的法律規(guī)范。患者需注意的是尋找可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂權(quán)利義務(wù)明確的協(xié)議及注意保存證據(jù)，但這幾乎不涉及國內(nèi)立法的問題。（3）商業(yè)存在，即某一國家（地區(qū)）的醫(yī)療服務(wù)提供者在另一國家（地區(qū)）設(shè)立專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為后者的成員提供醫(yī)療服務(wù)。此種情形亦不存在過多爭議，如來內(nèi)地開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)者，需要遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定，經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證方可開展醫(yī)療活動(dòng)。（4）自然人流動(dòng)，即某一國家（地區(qū)）的醫(yī)療服務(wù)提供者以自然人身份進(jìn)入另一國家（地區(qū)）提供醫(yī)療服務(wù)，如港、澳醫(yī)生進(jìn)入內(nèi)地行醫(yī)。對于此種情形，各國家、地區(qū)通常有專門的規(guī)定，如內(nèi)地有《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》，來華行醫(yī)者需要滿足一系列的條件。再如澳門特區(qū)，在17/2004號行政法規(guī)《禁止非法工作規(guī)章》中亦有相關(guān)規(guī)定。但在遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá)的今天，尤其是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為熱點(diǎn)的現(xiàn)在，自然人“流動(dòng)”的定義需要進(jìn)一步的詮釋。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的分類及立法評述

1.2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)的界定 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從本質(zhì)上來說屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種表現(xiàn)形式，遠(yuǎn)程醫(yī)療包括但不限于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的合作等。所以，討論互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)先明確遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵及立法規(guī)制情況。

遠(yuǎn)程醫(yī)療是隨著科技發(fā)展產(chǎn)生的事物，最早出現(xiàn)于二十世紀(jì)六十年代的美國［1］。我國二十世紀(jì)末也產(chǎn)生了較為實(shí)用的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)及借助現(xiàn)代通信技術(shù)開展的會診項(xiàng)目［2］。進(jìn)入21 世紀(jì)以來，國務(wù)院及醫(yī)療衛(wèi)生主管部門發(fā)布多個(gè)文件及規(guī)范，推動(dòng)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。整體看來，我國針對遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)定相對完善，但在學(xué)界有一定的爭議，即對“醫(yī)療”的定義存在分歧，結(jié)合理論及立法情況可對之做出廣義和狹義的區(qū)分［3］。

較為狹義的理解可將其定義為“只能由醫(yī)師根據(jù)醫(yī)學(xué)知識與技能實(shí)施，否則便會對人體產(chǎn)生危險(xiǎn)的行為?！保?］有學(xué)者結(jié)合《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》作中義的理解，即包括非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員從事可能帶來健康方面危害的診療活動(dòng)、監(jiān)護(hù)和慢性病管理等需要專業(yè)知識和技能的醫(yī)療照護(hù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診［3］。當(dāng)然，根據(jù)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)甚至可以涵蓋遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育等活動(dòng)。而最廣義的理解還可將掛號、結(jié)算等與診療活動(dòng)無關(guān)的周邊項(xiàng)目納入其中［3］。

1.2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起 在2009 年深化醫(yī)療改革工作啟動(dòng)后，部分大型醫(yī)院發(fā)展了以電子病歷為基礎(chǔ)的信息管理系統(tǒng)，并初步發(fā)展了遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)。至2012 年，少量醫(yī)院嘗試移動(dòng)應(yīng)用試點(diǎn)項(xiàng)目。而在之后的2013 年，移動(dòng)醫(yī)療APP 開始興起［5］。尤其是在2015 年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2015〕40 號），其中提到“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”設(shè)想。自此之后，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的各類創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新活動(dòng)便進(jìn)入了井噴式的階段。在資本注入后，各類移動(dòng)醫(yī)療APP 大量涌現(xiàn)。學(xué)界亦然，關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療的研究文獻(xiàn)集中發(fā)表在2015 年及之后。但彼時(shí)的立法落后于社會發(fā)展，甚至在2017 年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《＜關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）＞征求意見稿》中禁止醫(yī)生個(gè)人或第三方平臺開展遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)，禁止使用“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、云醫(yī)院”等名稱，禁止設(shè)置審批虛擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。然而至2018 年4 月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā) 〔2018〕26 號），其中強(qiáng)調(diào)要將“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)等相結(jié)合。2018 年7 月，國家衛(wèi)生健康委同時(shí)發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25 號）（診療管理辦法）、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25 號）（醫(yī)院管理辦法）和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25 號）（服務(wù)管理規(guī)范）3 份文件，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具備了合法化的基本條件。在上述3 份文件中，服務(wù)管理規(guī)范并未對遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)容作過多要求，更多的是強(qiáng)調(diào)技術(shù)、人員的保障及監(jiān)管問題。而其中診療管理辦法更值得重點(diǎn)關(guān)注，其中明確提出了“互聯(lián)網(wǎng)診療”的概念，這與本文的關(guān)注點(diǎn)不謀而合，更是對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療結(jié)合發(fā)展有著積極的影響。

1.3 跨境互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的法律風(fēng)險(xiǎn)問題 如果說“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是內(nèi)地醫(yī)療健康事業(yè)在二十一世紀(jì)的一次革命性發(fā)展，那么，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療相結(jié)合產(chǎn)生的互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療則是在更廣的范圍內(nèi)優(yōu)化醫(yī)療資源分布的路徑。當(dāng)然，互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療還存在大量的法律風(fēng)險(xiǎn)，亟待法律規(guī)范予以調(diào)整。

1.3.1 “互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”合法性探討 根據(jù)前文提到的診療管理辦法、醫(yī)院管理辦法及服務(wù)管理規(guī)范，內(nèi)地合法的遠(yuǎn)程醫(yī)療分為兩種形式：第一，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)（邀請方）直接向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（受邀方）發(fā)出邀請，受邀方運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等信息化技術(shù)，為邀請方患者診療提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)，此為傳統(tǒng)意義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)；第二，邀請方或第三方機(jī)構(gòu)搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，受邀方以機(jī)構(gòu)身份在該平臺注冊，邀請方通過該平臺發(fā)布需求，由平臺匹配受邀方或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)對需求做出應(yīng)答，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等信息化技術(shù)，為邀請方患者診療提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)，此為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要表現(xiàn)形式。對于后者，還需要滿足一定的條件方可開展醫(yī)療活動(dòng)，即邀請方通過信息平臺直接邀請醫(yī)務(wù)人員提供在線醫(yī)療服務(wù)的，必須申請?jiān)O(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。而根據(jù)醫(yī)院管理辦法，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分為兩種形式：一是線下實(shí)體醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)化”，即作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，這也是當(dāng)前部分大型醫(yī)院嘗試基于自身已有的硬件設(shè)施及人員開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的方向［3］。二是依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，典型者如銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助好大夫在線平臺，設(shè)立獨(dú)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線醫(yī)療服務(wù)，2018 年11 月初上線的“大灣區(qū)協(xié)作平臺”，將珠海市人民醫(yī)院作為城市服務(wù)基地，開展互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診、家庭健康管理等服務(wù)［6］。但無論何者，都需要滿足《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的準(zhǔn)入要求才可以設(shè)立。此外，還有一種模式，即第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立建立的平臺。一般而言，此種平臺多體現(xiàn)為移動(dòng)終端上的移動(dòng)醫(yī)療APP。借助移動(dòng)醫(yī)療APP，醫(yī)生可在線直接與患者溝通，即D2P 模式，并提供診療服務(wù)。當(dāng)然，患者在該類平臺注冊時(shí)，用戶協(xié)議中明確表示其僅提供健康保健服務(wù)，不提供醫(yī)療服務(wù)，并有相應(yīng)免責(zé)條款。但事實(shí)上，用戶借助該平臺獲取醫(yī)生的診療意見甚至獲得處方的現(xiàn)象并不罕見［7］。這一類型的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”在此次出臺的醫(yī)院管理辦法中未被合法化，而現(xiàn)實(shí)中此類平臺卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方設(shè)置的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，也聚攏了大量醫(yī)生。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定，此類平臺很難取得相關(guān)許可證。根據(jù)現(xiàn)有法律規(guī)范，醫(yī)生并非不能通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為用戶提供醫(yī)療服務(wù)，甚至可以開具處方，但是因此類平臺并不具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，故存在非法行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)。以上為內(nèi)地針對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的立法情況。

香港是亞洲醫(yī)療最發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，私人診所眾多，醫(yī)療管制相對較少。與香港類似，澳門醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也以私人診所為主，但中醫(yī)較為發(fā)達(dá)。但目前在港澳地區(qū)，尚無針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)的專門立法。

1.3.2 醫(yī)生群體多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)生群體的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題由來已久，因《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等規(guī)定其須按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，所以醫(yī)生通常只可在注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)，否則涉嫌非法行醫(yī)。但隨著近年來加劇的醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)生收入較低等問題，宏觀層面開始傾向于放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在2009 年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號），開始研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。之后，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86 號），對注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)做出了初步規(guī)定。最終在2017 年2 月出臺中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會令第13 號《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)有了保障。但是，在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題尚未被完美地解決。

首先可以明確的是，根據(jù)診療管理辦法第二條的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)診療被定義為醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。所以，這就在一定程度上排除了醫(yī)生因違背《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》“親自診療義務(wù)”而擔(dān)責(zé)的可能性。根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并無過多限制，醫(yī)師在一家主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊，在其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量將不再受限［8］。但是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生若開展診療活動(dòng)，則需要額外滿足2 個(gè)條件，即“具有3 年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)”及“經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意”?，F(xiàn)實(shí)中，大量在第三方商業(yè)平臺注冊的醫(yī)生并非全都滿足上述 2 個(gè)條件，而且醫(yī)生也多會選擇在多個(gè)平臺注冊提供服務(wù)。尤其是并非所有第三方平臺都具有“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的資格，即具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，醫(yī)生在此類平臺開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)也不符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的要求。所以，如果醫(yī)生在不具備相關(guān)資質(zhì)的第三方商業(yè)平臺開展醫(yī)療活動(dòng)，會有涉嫌非法行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)。

在港澳地區(qū)，對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制并不多，如以澳門地區(qū)為例，特區(qū)政府第84/90/M 號法令第八條對醫(yī)生兼職活動(dòng)做出了限制，但只針對有違職業(yè)道德的情形。在香港地區(qū)則是允許公立醫(yī)院的醫(yī)生在其VIP 病區(qū)出診或在私立醫(yī)院兼職，以提高醫(yī)生的待遇。因此，在港澳地區(qū)推行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（醫(yī)院）不會出現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性問題。值得一提的是，廣東省于2016 年就發(fā)布了《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法》（粵衛(wèi)〔2016〕86 號），允許港澳醫(yī)生在廣東省內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這一政策對嘗試互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療結(jié)合發(fā)展有著很好的促進(jìn)作用。

1.3.3 對跨境行醫(yī)的規(guī)制 在遠(yuǎn)程醫(yī)療尚不發(fā)達(dá)的時(shí)代，跨境行醫(yī)通常是指上述GATS 中的“自然人流動(dòng)”。早在1992 年，原衛(wèi)生部發(fā)布了《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》，之后在2008 年，原衛(wèi)生部又發(fā)布了衛(wèi)生部令第62 號《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內(nèi)地短期行醫(yī)管理規(guī)定》，在2010 年，國務(wù)院港澳事務(wù)辦公室發(fā)布了《香港和澳門特別行政區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕106 號）。上述3 份文件基本圈定了來內(nèi)地行醫(yī)的港澳醫(yī)療衛(wèi)生人員群體的范圍及內(nèi)容。具體而言，到內(nèi)地行醫(yī)者需具備香港或澳門的執(zhí)業(yè)資格，被邀請或主動(dòng)應(yīng)聘內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且職業(yè)活動(dòng)最多不超過3 年。港澳地區(qū)則對境外人員行醫(yī)有較為嚴(yán)格的限制。在澳門特別行政區(qū)，從事醫(yī)療活動(dòng)的前提之一是本地居民，若非本地居民，則僅可從事醫(yī)療指導(dǎo)工作，并且有著較為嚴(yán)格的時(shí)間限制，每6 個(gè)月不超過45 d。而在香港特別行政區(qū)，從事醫(yī)療活動(dòng)則需要持有根據(jù)香港法例第161 章《醫(yī)生注冊條例》于其境內(nèi)注冊的醫(yī)科資格，此外還需要滿足一定的語言要求。綜上可知，在跨境行醫(yī)方面三地的規(guī)定存有較大差異。

在遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)相對發(fā)達(dá)之后，跨境醫(yī)療便與遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合，出現(xiàn)了“跨境交付”形式，即某一國家（地區(qū)）的醫(yī)療服務(wù)提供者在其境內(nèi)向另一國家（地區(qū)）的消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)，典型者如開展遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病例討論等活動(dòng)。在2018 年新出臺的服務(wù)管理規(guī)范中并無此種情形，但上文提及的原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51 號）中對涉及境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)做了一定的規(guī)定。如果開展跨境醫(yī)療活動(dòng)，則只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行，并且是基于邀請才可進(jìn)行。

在當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療相結(jié)合時(shí)，首先面臨的問題是醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)合法性的問題。互聯(lián)網(wǎng)診療被定義為醫(yī)療活動(dòng)。如果借助互聯(lián)網(wǎng)平臺從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，那么是否會與上述跨境行醫(yī)和遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)定相悖？港澳醫(yī)生若要來內(nèi)地行醫(yī)，首先要滿足受到內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請或應(yīng)聘于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。而當(dāng)前大多數(shù)第三方商業(yè)平臺不具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，港澳醫(yī)生在此類平臺開展醫(yī)療活動(dòng)有違法的風(fēng)險(xiǎn)。其次，當(dāng)前醫(yī)生在第三方商業(yè)平臺實(shí)施的診療活動(dòng)大多是個(gè)人行為，并未經(jīng)過其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，所以也難滿足跨境遠(yuǎn)程醫(yī)療所要求的僅可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的要求。再者，如果內(nèi)地的醫(yī)師借助互聯(lián)網(wǎng)平臺為港澳居民提供醫(yī)療服務(wù)，也會有違反當(dāng)?shù)胤傻娘L(fēng)險(xiǎn)。如上提及的在香港從事醫(yī)療活動(dòng)需要具有當(dāng)?shù)氐膱?zhí)業(yè)資格，或者澳門特區(qū)要求的非本地居民不得執(zhí)業(yè)等。

2 大灣區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療相結(jié)合的可行性

2.1 現(xiàn)有政策和制度為發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供了支持與保障 新生事物的發(fā)展離不開政策的支持與制度的保障。在政策層面，自2015 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2015〕40 號）之后，互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)相結(jié)合發(fā)展具備了基本條件。由于醫(yī)療健康事業(yè)涉及社會公眾的身體健康及生命安全，彼時(shí)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的探索多局限于醫(yī)療衛(wèi)生管理及公共衛(wèi)生及健康服務(wù)方面。2018年4月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā) 〔2018〕26 號），強(qiáng)調(diào)將“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)等相結(jié)合，并完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的支撐體系，使得醫(yī)療健康事業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合有了更多的發(fā)展方向。2018 年7 月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的診療管理辦法、醫(yī)院管理辦法及服務(wù)管理規(guī)范為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展提供了制度保障。在2018 年年初，粵港澳聯(lián)合召開了首屆粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生與健康合作大會并簽署了《粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生與健康合作框架協(xié)議》，其中包括“開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療及中醫(yī)藥醫(yī)療、科研、教育、產(chǎn)業(yè)等合作，推動(dòng)中醫(yī)藥產(chǎn)品繁榮發(fā)展”等內(nèi)容。這使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在粵港澳三地協(xié)同發(fā)展有了相對具體的政策依據(jù)。此外，廣東省政府已經(jīng)多年發(fā)布《實(shí)施粵澳（港）合作框架協(xié)議》，尤其是2018 年7 月發(fā)布的《實(shí)施粵澳合作框架協(xié)議2018 年重點(diǎn)工作的通知》（粵府函〔2018〕191 號），針對社會公共服務(wù)合作方面明確提出“探索便利澳門人士非緊急就醫(yī)以及跨境運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)診安排”等規(guī)劃。當(dāng)然，當(dāng)前立法及政策相對保守，這也是防范潛在風(fēng)險(xiǎn)不得已而為之的做法，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療終歸是受到政策支持的。

2.2 現(xiàn)有平臺和技術(shù)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展提供了經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ) 早在二十世紀(jì)，珠海已有公司開發(fā)了院外心臟病集群監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，能夠使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過這種遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式監(jiān)護(hù)患者的健康指標(biāo)。但彼時(shí)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相對落后，移動(dòng)終端尚未普及，因此遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)用程度不高，難以在社會公眾中大規(guī)模運(yùn)用。在當(dāng)前階段，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供了技術(shù)保證，而智能手機(jī)等移動(dòng)終端的普及，使得社會公眾幾乎全天候的可以享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的便利。盡管當(dāng)前各大第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)開發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺尚未完全“合法化”，但其已有的開發(fā)運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)對發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有著不容小覷的作用。尤其是在診療管理辦法、醫(yī)院管理辦法、服務(wù)管理規(guī)范等文件中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方平臺合作建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”及開展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”活動(dòng)有較多的規(guī)定，這也不難看出國家支持第三方醫(yī)療平臺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的態(tài)度?，F(xiàn)階段，第三方醫(yī)療平臺多通過兩種途徑提供服務(wù)：一是通過網(wǎng)站在線提供醫(yī)療服務(wù)；二是開發(fā)各類應(yīng)用于移動(dòng)終端的移動(dòng)醫(yī)療APP，可同時(shí)配合各類穿戴設(shè)備，為用戶提供更多樣的醫(yī)療保健服務(wù)，這也是資本市場重點(diǎn)發(fā)展的方向。尤其是后者，大大縮短了醫(yī)生與患者之間的距離，削弱了時(shí)間與空間的限制。

2.3 醫(yī)生與患者均可從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中獲益 對于醫(yī)生群體而言，通過互聯(lián)網(wǎng)為患者提供常見病、慢性病復(fù)診及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是增加收入的途徑之一。較之過去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)“坐班”的方式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展無疑減輕了醫(yī)生群體的工作負(fù)擔(dān)及時(shí)間成本，也能明顯提高其工作效率和服務(wù)質(zhì)量。對于患者群體，在應(yīng)對日常多發(fā)的常見病、慢性病時(shí)有了更多的選擇，無需耗費(fèi)過多的精力、時(shí)間、金錢到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。尤其是時(shí)下熱門的各類移動(dòng)醫(yī)療APP，可通過文字、圖片、語音、視頻、通話等多種方式尋求醫(yī)生的幫助，不亞于傳統(tǒng)醫(yī)療過程中面對面提供的服務(wù)。而且，由于社會體制等原因，港澳地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)較高，當(dāng)?shù)鼐用袢绻ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲取內(nèi)地醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，能夠大大減輕其就醫(yī)成本。同時(shí)，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展家庭醫(yī)生模式也能提高居民應(yīng)對突發(fā)病癥的能力，還能夠科學(xué)、合理地開展日常保健活動(dòng)。所以總的來說，互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療能夠形成醫(yī)患雙方互利共贏的局面，在一定程度上改善過去醫(yī)患關(guān)系緊張的問題。

3 完善互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療的路徑

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在應(yīng)對常見病、慢性病以及健康保健方面有著相當(dāng)大的發(fā)揮空間，在發(fā)展家庭醫(yī)生方面也有著巨大的優(yōu)勢，但如上文所言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在與跨境醫(yī)療相結(jié)合時(shí)還面臨著各種法律風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)跨境醫(yī)療還面臨其他問題，如醫(yī)保異地結(jié)算、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛時(shí)的管轄、移動(dòng)醫(yī)療APP 也可能存在知識產(chǎn)權(quán)侵權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)等。為應(yīng)對可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，可通過如下措施應(yīng)對。

3.1 借鑒歐盟經(jīng)驗(yàn)，保障患者權(quán)益 縱觀世界各國發(fā)展情況，美國紐約灣區(qū)、美國舊金山灣區(qū)、日本東京灣區(qū)三大灣區(qū)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)并不完全契合粵港澳大灣區(qū)的需求，尤其是在法律設(shè)置方面。上述三大灣區(qū)并不像粵港澳大灣區(qū)這般涉及兩種社會體制，三種法系。但這并不意味著國外的發(fā)展建設(shè)經(jīng)驗(yàn)無法被借鑒，如歐盟在一定程度上可為發(fā)展粵港澳大灣區(qū)法制建設(shè)提供一定的思路。歐盟盡管是多個(gè)國家的聯(lián)合，但與粵港澳大灣區(qū)有相似之處。歐盟成員國的法律制度各不相同，包含了兩種法系，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在較大的差異，這些與粵港澳大灣區(qū)的現(xiàn)狀相似。在歐盟成立之初，其社會公眾跨境就醫(yī)過程中存在較大的障礙與不便，對此歐盟先后制定了社保協(xié)調(diào)法規(guī)883/2004 號條例，強(qiáng)調(diào)保障、促進(jìn)跨境醫(yī)療服務(wù)，第2011/24 號指令《患者跨境醫(yī)療權(quán)利指令》（Directive on the Application of Patients' Rights inCross-Border Healthcare）強(qiáng)調(diào)患者在跨境醫(yī)療中享有的權(quán)利［9］。2011/24 號指令較883/2004 號條例對患者提供了更多的權(quán)利保障，如頒布在先的883/2004 號條例不提供社會公眾在境外私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與社保無合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)的報(bào)銷，但2011/24 號指令不再對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型進(jìn)行限制［9］。同時(shí)，2011/24 號指令對患者的知情權(quán)、隱私權(quán)、求償權(quán)做出了規(guī)定［10］，使得患者在跨境醫(yī)療活動(dòng)中受到了更為完備的保障。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與跨境醫(yī)療結(jié)合后，患者可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺自主尋求醫(yī)療服務(wù)，在知情權(quán)方面不存在太大的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)關(guān)注其隱私權(quán)的保護(hù)問題。2018 年5 月，歐盟出臺了號稱“史上最嚴(yán)”的《通用數(shù)據(jù)保護(hù)條例》（GDPR），對個(gè)人信息保護(hù)做出了相當(dāng)嚴(yán)格的規(guī)定，內(nèi)地及港澳地區(qū)在個(gè)人信息保護(hù)方面的立法也存在嚴(yán)格化的趨勢。求償權(quán)方面也是值得重視的方面，傳統(tǒng)的跨境醫(yī)療活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生爭議后面臨的最大的困境是不熟悉當(dāng)?shù)胤?，難以合法有效地維護(hù)自己權(quán)益。所以可借鑒歐盟立法經(jīng)驗(yàn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為非本地居民提供服務(wù)時(shí)必須告知投訴的程序及尋求救濟(jì)的途徑。當(dāng)然，目前的主要問題之一還是過去常被提及的醫(yī)?！爱惖亟Y(jié)算”問題。值得慶幸的是，在《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕36 號）中明確提及“進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍”，這對建立粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障一體化建設(shè)提供了政策上的支持。所以，可以考慮通過簽訂協(xié)議或制定統(tǒng)一的規(guī)則，在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)嘗試將跨境醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保結(jié)算的范圍。

3.2 制定統(tǒng)一規(guī)則，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺及醫(yī)生群體合法權(quán)益 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)中，平臺與醫(yī)生是2 個(gè)重要的組成部分，可以說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，主要取決于兩者。對于當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域占據(jù)主體地位的第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)的平臺，可對其采取較為寬松的政策，并鼓勵(lì)內(nèi)地已有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺進(jìn)入香港和澳門市場，推動(dòng)粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療健康體系的建設(shè)發(fā)展。當(dāng)然，這還需要配套的政策措施予以保障。三地可就發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療達(dá)成一定的協(xié)議，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供相應(yīng)的政策支持，推動(dòng)新生事物的發(fā)展。

對于醫(yī)生群體，當(dāng)前亟待解決的問題是資格互認(rèn)問題。2018 年年初召開的首屆粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生與健康合作大會簽訂了《粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生與健康合作框架協(xié)議》及粵港澳三地其他26 個(gè)合作項(xiàng)目交換簽約文本，這其中包括“粵港澳大灣區(qū)醫(yī)師聯(lián)盟”項(xiàng)目，這為未來三地醫(yī)師資格互認(rèn)打下了基礎(chǔ)。再者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放開醫(yī)療健康市場，如澳門地區(qū)關(guān)于非本地居民的就業(yè)限制，會在一定程度上阻礙粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，還會進(jìn)一步拖慢整個(gè)內(nèi)地與港澳地區(qū)醫(yī)療事業(yè)協(xié)同發(fā)展的進(jìn)程。而且，通過互聯(lián)網(wǎng)開展跨境醫(yī)療，對當(dāng)?shù)鼐用穸允抢笥诒椎氖芑菔录?，不?yīng)當(dāng)繼續(xù)采取過去的政策。由于三地立法體制的差異，直接制定可適用于三地的法律并不現(xiàn)實(shí)，但簽訂統(tǒng)一的合作協(xié)議，各地政府再進(jìn)行政策與立法轉(zhuǎn)化是可行的途徑。

作者貢獻(xiàn)：劉凱負(fù)責(zé)全文構(gòu)思及撰寫、修改等所有工作。

本文無利益沖突。