張秀琢，李 黎，王明潔，王 芳，李莎莎，程紅亮，吳生兵

(1. 安徽省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，合肥 234001； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科， 合肥 234001； 3. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 合肥 234001)

不寐即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠癥，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]。失眠已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的常見的健康問題，同樣也是其他生理和心理疾病發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素[2]。有學(xué)者基于醫(yī)院 HIS 數(shù)據(jù)的研究得出，失眠患者共病以心腦血管疾病、代謝疾病及焦慮抑郁障礙為主[3]?！巴ǘ秸{(diào)神”法是李平教授總結(jié)出來的以神-腦-心-腎-督軸論為核心的一種針刺方法[4]。

1 “通督調(diào)神”與不寐理論依據(jù)

1.1 “督脈”與不寐的密切生理基礎(chǔ)

1.1.1 “督脈”循行路線與不寐的生理關(guān)系 根據(jù)“督脈”循行，論證督脈與不寐的密切聯(lián)系。《難經(jīng)》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。[5]”“入屬于腦”指出督脈由此入腦，與腦相連。而《本草綱目·辛夷條》中稱“腦為元神之府”[6]。《素問·脈要精微論篇》曰：“頭者精明之府?！薄端貑枴っ}要精微論篇》提到：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！薄鹅`樞經(jīng)·海論》又曰：“腦為髓之海?！薄端貑枴の迮K生成篇》記載：“諸髓者，皆屬于腦?！闭纭夺t(yī)部全錄》所述：“諸陽之神氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦。故頭為精髓神明之府。”這些論述說明腦作為元神之府、精神匯聚之處，可調(diào)節(jié)人的神志、思維活動(dòng)，控制人們的睡眠。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論，故督脈可以調(diào)節(jié)睡眠治療失眠。

1.1.2 “督脈”相關(guān)臟腑與不寐的生理關(guān)系 督脈與腦的關(guān)系屬于直接相關(guān)，除此之外督脈還與心、腎存在密切關(guān)系?！端貑枴す强照撈分刑岬蕉矫}其中一條分支“上貫心”“貫脊屬腎”“入循膂絡(luò)腎”。而“心者，君主之官，神明出焉”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》同樣記載：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心?！敝嗅t(yī)認(rèn)為心主神明，心藏神，直接表明心為神志、思維的中樞。腎與失眠的關(guān)系主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面，一者腎藏精，神為“精之府”，而精成而腦髓生，故腎通過與腦的關(guān)系可間接調(diào)節(jié)睡眠問題。二者腎精腎陰充足可抑制心火亢盛，達(dá)到君相安位的平衡狀態(tài)。若腎陰虧虛不能抑制心火而致水火不濟(jì)、心腎不交導(dǎo)致不寐。故從督脈循行上可以看出，督脈將腦、心、腎三者緊密聯(lián)系起來，共同發(fā)揮調(diào)神作用。

1.1.3 “督脈”相關(guān)經(jīng)脈與不寐的生理關(guān)系 督脈與沖脈、任脈共同起于胞宮，故被稱為“一源而三歧”。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔”，表明督脈與足太陽膀胱經(jīng)、沖脈、任脈有著廣泛的聯(lián)系，因督脈別絡(luò)太陽，且有一部分別絡(luò)與太陽經(jīng)并行, 所以督脈與足太陽膀胱經(jīng)的聯(lián)系尤其密切。背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)，而背俞穴為各臟腑精氣所匯聚之處，督脈又通過該經(jīng)的背俞穴與各臟腑發(fā)生聯(lián)系。因此，幾乎所有的臟腑經(jīng)絡(luò)都與督脈存在著直接或間接的聯(lián)系。通過調(diào)節(jié)督脈功能，以達(dá)到調(diào)節(jié)各臟腑經(jīng)絡(luò)，起到調(diào)神的目的。

通過對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論有關(guān)督脈與神關(guān)系的梳理，總結(jié)起來就是督脈上通于腦，內(nèi)連臟腑，外絡(luò)經(jīng)絡(luò)，與神志發(fā)生緊密聯(lián)系，督脈是調(diào)神的中樞樞紐。

1.2 “神”與不寐的密切生理基礎(chǔ)

1.2.1 心神與寐的的密切生理基礎(chǔ) 有學(xué)者認(rèn)為[7]，人體之“神”具有不同的層次，塔頂層次最高的“神”為“元神”，塔尖以下是不同級(jí)別之“神”如“心神”。中醫(yī)認(rèn)為“心主神明”，心具有主宰一切生理活動(dòng)和人體精神意識(shí)思維活動(dòng)的功能?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸懊卤竞蹶帲衿渲饕?，神安則寐，神不安則不寐”，直接表明心神與失眠的關(guān)系[8]?！堆C論》：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動(dòng)，則神不安，煩而不寐。”《太平圣惠方·卷四》云:“若陽熱內(nèi)擾，心陽充盛而不入陰分，心火燔灼神明，神明為之躁動(dòng)不安而不居其室，精神情志則亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜”，詳細(xì)論述了心神與失眠的關(guān)系。總結(jié)中醫(yī)經(jīng)典理論可以得出，睡眠是“神”的表現(xiàn)形式，正常的睡眠活動(dòng)是由“心神”控制的。

1.2.2 元神與寐的密切生理基礎(chǔ) “元神”與睡眠的關(guān)系見《素問·脈要精微論篇》：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！碧拼t(yī)家孫思邀在其《千金方·灸例》中提出：“頭者，身之元首，人神之所注，氣血精明，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭?！彼巍り悷o擇在其《三因極一病證方論》中提到：“頭者，諸陽之會(huì)，百神所集?！泵鳌だ顣r(shí)珍在繼承先人的理論基礎(chǔ)上，于《本草綱目·辛黃條》中明確提出“腦為元神之府”的學(xué)說，肯定及總結(jié)了腦是人體精神、情緒、思維的源泉。清代醫(yī)家王清任在接受前代醫(yī)家有關(guān)腦控制人精神活動(dòng)的學(xué)說基礎(chǔ)上，通過親自解剖觀察，結(jié)合實(shí)際臨床實(shí)踐，終在《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》中提出“靈機(jī)記性不在心在腦”，書中論述了腦髓與記憶、語言、感覺、思維的關(guān)系，明確證明了“腦主神明”說。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦作為最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)人們的睡眠活動(dòng)起著決定性作用，這一觀點(diǎn)已成為科學(xué)共識(shí)。

2 “督脈、心神、元神”不寐致病的核心因素

督脈不通則精氣、神氣、陽氣或盛或衰，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和、臟腑不調(diào)、陰陽失衡則目不瞑。心神與不寐的發(fā)生主要體現(xiàn)在“心藏神”“心主神明”功能方面，心神對(duì)人體精神、情感、思維具有主宰作用。正如張景岳概況道：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！背诵纳駥?duì)睡眠的主導(dǎo)作用外，腦中之神與不寐同樣至關(guān)重要。張錫純?cè)唬骸澳X中所藏為元神，心中所藏者為心神。”其中最能高度概括腦對(duì)睡眠、精神、情緒、思維的控制作用的是，李時(shí)珍提出的“腦為元神之府”理論觀點(diǎn)，元神被擾則成不寐。

3 督脈痹阻、元神失和、心神不寧為不寐的主要病因病機(jī)

督脈痹阻、元神不安、心神不寧為不寐的主要病因病機(jī)。根據(jù)督脈循行路線可知，督脈為上入絡(luò)腦的重要通道，當(dāng)督脈痹阻時(shí)，督脈不能將氣血精微上輸至腦竅，腦髓空虛、神失所養(yǎng)而致不寐?！瓣柮}之?！敝矫}，即督脈可調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)控陽氣的盛衰消長(zhǎng)，疏通陽經(jīng)氣血精微。督脈不通則全身陽氣不通，繼則出現(xiàn)陽衰陰盛、陰陽失衡失眠乃成。睡眠活動(dòng)是神志活動(dòng)的表現(xiàn)形式，“腦為元神之府”“心藏神”“心主神志”，元神、心神對(duì)神志活動(dòng)起到主導(dǎo)、決定性作用，元神不安、心神不寧必然會(huì)影響睡眠活動(dòng)。

4 “通督調(diào)神”為治療不寐的原則和方法

基于督脈、元神、心神與不寐的生理聯(lián)系、致病關(guān)系，“通督調(diào)神”成為治療不寐的一種原則和方法?！巴ǘ秸{(diào)神”包括兩大部分。第一部分“通督”，即通調(diào)督脈，交通陰陽，第二部分“調(diào)神”，一是直接通過調(diào)元神、調(diào)心神以達(dá)調(diào)神之功，二是間接利用通督起調(diào)神作用，從而達(dá)到同一個(gè)治療目標(biāo)“安眠”[9]。失眠的中醫(yī)證候雖繁多，但治療總以安眠為先[10]。

“通督調(diào)神法”以百會(huì)、神庭、神門為主穴，百會(huì)屬于督脈之穴，腦為元神之府。神庭穴位于頭部前發(fā)際正中直上，故針刺百會(huì)、神庭既可以起到通調(diào)督脈、交通陰陽，同時(shí)也發(fā)揮其調(diào)元神的重要作用。神門為心經(jīng)原穴，根據(jù)“心主神明”的中醫(yī)理論，針刺神門可起到調(diào)理心神、安神定志的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究角度認(rèn)為[11]，失眠主要受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，包括額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核等。百會(huì)穴位于大腦頂葉，神庭穴位于額葉，故對(duì)睡眠活動(dòng)起到控制作用[12]。Gao L等[13]利用功能磁共振成像技術(shù)，通過腦功能區(qū)信號(hào)變化直觀論述了針刺對(duì)改善睡眠情況的有效性。羅本華等[14]通過實(shí)驗(yàn)得出針刺主要是通過刺激腦中海馬5-HT、5-HIAA含量而影響睡眠。吳海洋等[15]發(fā)現(xiàn)，通督調(diào)神針刺可以調(diào)節(jié)大鼠腦組織腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白的動(dòng)態(tài)變化，以實(shí)現(xiàn)改善睡眠的作用。鄭仕平等[16]則從大鼠相關(guān)微小RNA調(diào)控機(jī)制方面證明增加腦灌注調(diào)控睡眠。劉義等[17]基于PSG技術(shù)角度，認(rèn)為針刺治療睡眠的機(jī)制可以從神經(jīng)電生理方面進(jìn)行闡述。無論從中醫(yī)經(jīng)典理論還是從不同角度的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度可以看出，通督調(diào)神針刺法可以起到改善睡眠的重要作用。

綜上所述，通督調(diào)神針刺法治療失眠理論夯實(shí)充分、實(shí)踐切實(shí)可行、療效明確顯著并易于接受，在失眠的臨床治療中是一種值得大力推廣和深入研究的針刺療法。