吳雅俊，晏 立，胡裕翔，饒 杰，許曉璇，程 藝，吳 娜，吳曉蓉

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)為神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)紊亂，乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的獲得性自身免疫性疾病[1]，主要為機(jī)體對自身突觸后運(yùn)動終板的神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)受體產(chǎn)生免疫反應(yīng)所致。MG的每年新發(fā)病例數(shù)約為72/100 000[2]，也有先天性遺傳患者。30歲及50歲左右為MG的發(fā)病高峰期，年輕女性、老年男性最為常見[3]，未經(jīng)治療的患者10年內(nèi)死亡率可達(dá)20%～30%[4]。MG最典型的臨床特點是波動性肌肉無力，癥狀呈晨輕暮重，涉及特定的易感肌肉群有骨骼肌、眼外肌(extraocular muscle，EOM)等。骨骼肌極易疲勞，使用膽堿酯酶抑制劑或休息后肌無力癥狀可緩解。EOM最易受累，肌無力局限于EOM的MG稱為眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis，OMG)，屬Osserman分型Ⅰ型，其發(fā)病常與某些抗體、補(bǔ)體等相關(guān)。30%～80%未經(jīng)免疫治療的OMG患者將于2年內(nèi)進(jìn)展為全身型MG(generalized myasthenia gravis，GMG)[5]，GMG患者最終可累及呼吸肌引發(fā)呼吸衰竭，甚至死亡。

發(fā)病機(jī)制

AChR-AbAChR-Ab被認(rèn)為是OMG致病最相關(guān)的抗體，其通過破壞乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)致病[6]。AChR是一種五聚體跨膜糖蛋白，相對分子質(zhì)量為250 000。Yang等[7]利用大腸桿菌質(zhì)粒構(gòu)建了表達(dá)非天然構(gòu)象的重組人AChR-α亞單位免疫誘導(dǎo)的HLA-DQ8、HLA-DR3、HLA-C57BL/6和HLA-C57BL/10轉(zhuǎn)基因小鼠模型，發(fā)現(xiàn)HLA-DQ8轉(zhuǎn)基因小鼠較其他類型更易感于OMG，成功建立了OMG免疫小鼠模型(ocular experimental autoimmune myasthenia gravis，OEAMG)，并在OEAMG模型中發(fā)現(xiàn)全身型免疫小鼠模型(generalized experimental autoimmune myasthenia gravis，GEAMG)血清中的AChR-Ab明顯高于OEAMG小鼠。Peeler等[8]對223例OMG患者進(jìn)行了回顧性觀察性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為GMG的患者血清AChR-Ab滴度明顯升高，推測可能由于OMG或OEAMG易感個體體內(nèi)產(chǎn)生了能有效影響AChR、EOM功能的AChR-Ab，從而導(dǎo)致EOM肌無力的出現(xiàn)。Aguirre等[9]研究發(fā)現(xiàn)，OMG患者血清AChR-Ab陽性率為50%，GMG患者AChR-Ab陽性率為81.4%，且前者滴度較低，他們認(rèn)為高濃度的血清AChR-Ab可能增加OMG進(jìn)展為GMG的風(fēng)險。以上研究提示，AChR-Ab是OMG的致病因子，高濃度的AChR-Ab為OMG向GMG進(jìn)展的重要因素。

肌肉特異性酪氨酸激酶受體抗體肌肉特異性酪氨酸激酶受體抗體(muscle-specific tyrosine kinase antibody，MuSK-Ab)是OMG的致病相關(guān)抗體，較為少見。肌肉特異性酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase，MuSK)是一種突觸后膜蛋白，與神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscular joint，NMJ)的發(fā)育及其成熟后結(jié)構(gòu)的維持和再生相關(guān)。MuSK-Ab以免疫球蛋白IgG4亞型為主，可阻礙AChR在肌肉末端的聚集，進(jìn)而引起NMJ的傳遞障礙，導(dǎo)致肌無力的發(fā)生[10]。Galassi等[11]在試驗中納入175例OMG患者，其中MuSK-Ab陽性者(MuSK-OMG)占4.7%，AChR-Ab陽性者(AChR-OMG)占38.5%，兩者均為陰性者(double-seronegative，DSN)占57.3%；21.1%的OMG可進(jìn)展為GMG，其中75%的MuSK-OMG進(jìn)展為GMG，26.2%的AChR-OMG進(jìn)展為GMG，DSN僅13.7%進(jìn)展為GMG。該研究認(rèn)為MuSK-Ab、AChR-Ab 為OMG的致病因子，且為OMG向GMG進(jìn)展的獨立危險因素。

低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(lipoprotein receptor related protein 4，LRP4)在形成及維持NMJ的功能上十分重要。LRP4蛋白的第1個β螺旋與聚集蛋白(Agrin)結(jié)合，第4或第5個α螺旋及第3個β螺旋與MuSK相互作用，推測LRP4-Ab可阻斷Agrin同LRP4的結(jié)合或LRP4同MuSK的結(jié)合，也可改變LPR4的蛋白結(jié)構(gòu)而致病。LPR4-Ab主要類型為IgG1與IgG2，其可激活補(bǔ)體引起補(bǔ)體反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展[12]。50%的MG患者表現(xiàn)為血清AChR-Ab或MuSK-Ab陰性。有研究發(fā)現(xiàn)，一些血清學(xué)AChR-Ab、MuSK-Ab雙陰性的MG患者能夠檢測出LRP4-Ab，且癥狀較輕，僅局限于眼部均表現(xiàn)為OMG[13- 14]，由此推測LRP4-Ab可能與血清AChR-Ab、MuSK-Ab雙陰性的OMG發(fā)病密切相關(guān)[13]。

某些補(bǔ)體和細(xì)胞因子Tüzün等[15]研究顯示，在一些血清學(xué)檢測AChR-Ab陰性或肌電圖檢查無異常MG患者的NMJ處有IgG、C3和C9沉積。Yang等[7]在OEAMG模型中也證實補(bǔ)體系統(tǒng)參與了OMG的發(fā)病。Wu等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，用H-AChR γ亞單位免疫的HLA-DQ8轉(zhuǎn)基因小鼠易感于OMG，用H-AChR ε免疫的HLA-DR3轉(zhuǎn)基因小鼠易感于OMG。這種對OMG易感性的差異可能與IgG、C3和膜攻擊復(fù)合物(membrane attack complex，MAC)在EOM的NMJ處沉積的量有關(guān)[15]。

解剖生理因素OMG癥狀僅受累于EOM，而EOM屬骨骼肌的亞型之一[18]，其結(jié)構(gòu)、功能、生化和免疫學(xué)特性與其他肌群有顯著區(qū)別，說明EOM的內(nèi)在特性是其易受累的生理基礎(chǔ)。EOM中約80%以上肌纖維由單神經(jīng)纖維(single nerve fibers，SIFs)支配，其余由多神經(jīng)纖維(multi-nerve fibers，MIFs)支配，MIFs無法產(chǎn)生動作電位，因此其運(yùn)動幅度僅取決于突觸后膜去極化的程度[19]。此外，與膈肌和骨骼肌相比，EOM在NMJ處突觸折疊和AChR數(shù)目少，終板更寬[20]；EOM的激活頻率遠(yuǎn)大于骨骼肌，而EOM的安全因子(safety factor，SF)遠(yuǎn)低于骨骼肌[21]；因此EOM較骨骼肌更易受自身免疫系統(tǒng)攻擊，出現(xiàn)肌無力癥狀。EOM基于持續(xù)、精準(zhǔn)的視覺生理需求而具有較強(qiáng)的耐疲勞特點，其特有的肌束膜纖維母細(xì)胞雖然有助于肌纖維的高代謝需求，但也可能成為OMG致病的解剖因素[22]。

性別和年齡OMG多見于女性，發(fā)病高峰期為20～24歲，血清抗體水平較男性患者高，推測其原因可能是性激素，主要是雌激素，影響了T、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞的數(shù)量和功能。雌激素可增強(qiáng)T、B細(xì)胞對AchR的反應(yīng)性，并引起AchR相關(guān)性輔助T細(xì)胞Th1細(xì)胞的擴(kuò)增和致病性自身免疫性B細(xì)胞的發(fā)育，促進(jìn)Th1細(xì)胞產(chǎn)生致病性細(xì)胞因子，如：白細(xì)胞介素(interleukin，IL)- 12、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，IFN)-γ等，這些細(xì)胞因子可輔助B細(xì)胞分泌AChR-Ab等致病性抗體，進(jìn)而誘發(fā)OMG的產(chǎn)生[23]。Mazzoli等[24]研究顯示，老年女性O(shè)MG患者較年輕患者更為常見，可能與衰老導(dǎo)致激素保護(hù)效應(yīng)下降及免疫能力改變有關(guān)；男性兩個發(fā)病高峰年齡分別為30～34歲和60歲以后；以50歲為界，OMG患者可分為早發(fā)型OMG(early-onset ocular myasthenia gravis，EOMG)和晚發(fā)型OMG(late-onset ocular myasthenia gravis，LOMG)。近年來，男性LOMG患者的發(fā)病率不斷上升，該類患者的胸腺常呈萎縮狀態(tài)，其中缺乏平滑肌細(xì)胞和自身免疫性調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞，且隨著年齡的增長，尤其在60～70歲之間，胸腺中的平滑肌細(xì)胞幾乎完全消失，此類改變可導(dǎo)致AChR及肌連蛋白的產(chǎn)生和激活，從而觸發(fā)LOMG[2]。兒童OMG患者5歲以下多發(fā)，推測主要是由于該年齡段患者免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，易因受涼誘發(fā)疾病，發(fā)病時外周血CD4 T細(xì)胞升高，補(bǔ)體C3、C4降低[25]。

診 斷

臨床表現(xiàn)OMG是MG中最常見且癥狀最輕的類型，以上瞼下垂、復(fù)視為主要臨床表現(xiàn)。上瞼下垂可發(fā)生于單眼或雙眼，也可交替出現(xiàn)。雙眼不具對稱性，活動后加重，使用抗膽堿能藥物、休息后可緩解。癥狀具有一定的波動性、晨輕暮重，常反復(fù)發(fā)作。

膽堿酯酶藥物試驗最常用的為新斯的明試驗，成人肌注甲基硫酸新斯的明0.5～1.0 mg，兒童0.02～0.03 mg/kg，最大不超過1.0 mg?？陕?lián)合注射0.5 mg阿托品以去除不良反應(yīng)，觀察30 min至2 h，比較注射前后臨床癥狀的變化，肌無力顯著改善者為陽性。該實驗通常需根據(jù)QMG評分準(zhǔn)確判斷結(jié)果，其敏感性低于電生理檢查[26]。

電生理檢查主要分為低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)和單纖維肌電圖(single fiber electromyography，SFEMG)兩種。RNS分為低頻和高頻，前者刺激頻率為2～3 Hz，后者為10～50 Hz。OMG常采用低頻RNS，可用2～3 Hz低頻電流重復(fù)刺激10次面神經(jīng)支配的眼輪匝肌神經(jīng)干[27]，記錄眼輪匝肌的動作電位波幅，刺激波幅遞減>30%為陽性，靈敏度雖僅為11%～39%，但對OMG診斷的特異性可達(dá)89%～98%[28]。SFEMG可刺激單一神經(jīng)纖維，被認(rèn)為是診斷OMG最敏感的方法[26]，若SFEMG檢測OMG為陰性，則基本可排除患病的可能，然其為有創(chuàng)性操作，技術(shù)要求高，故多用于檢測RNS和AChR-Ab為陰性的患者。

AChR-Ab檢測AChR-Ab水平檢測有助于OMG的診斷，主要有放射免疫沉淀試驗(radioimmunoprecipitation assay，RIPA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法兩種。RIPA的敏感性和特異性高于ELISA[29]。Rodríguez Cruz等[30]研究表明，簇集表達(dá)的聚AChR-Ab能夠有效提高M(jìn)G(尤其是OMG)患者的診斷率。細(xì)胞基礎(chǔ)檢測法(cell-based assay，CBAs)為近期出現(xiàn)的用于RIPA檢測血清AChR-Ab為陰性的MG患者，研究者用RIPA和CBAs法對隨機(jī)抽取的138例患者進(jìn)行AChR-Ab和聚AChR-Ab檢測，其中42例確診為MG，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例經(jīng)RIPA檢測AChR-Ab陰性的MG患者經(jīng)CBAs法可測出聚AChR-Ab，這些患者平均年齡為6歲，以O(shè)MG為主。CBAs主要檢測人胚胎腎臟細(xì)胞表面的聚AChR-Ab及細(xì)胞內(nèi)錨定蛋白：締合蛋白，由于聚 AChR-Ab通過二價結(jié)合與IgG1 抗體產(chǎn)生交叉連接，使CBAs具高敏感性，兒童患者最為敏感，固CBAs可用于OMG尤其是兒童患者的診斷。

冰試驗囑患者閉眼，將盛有碎冰的外科手套貼敷于患者眼瞼或其周圍2 min，5 min后觀察患者上瞼下垂(觀察時應(yīng)抵消額肌肌力)或復(fù)視是否得到改善，前者試驗前后瞼裂寬度改善≥2 mm為陽性，后者觀察患者斜視度改善≥50%為陽性，兩者任一試驗陽性即為OMG陽性，其機(jī)制為低溫可使膽堿酯酶敏感性下降，從而降低其對Ach的反應(yīng)性，使得神經(jīng)肌肉的傳遞裝置、舒縮功能暫時恢復(fù)正常[31]。相比于其他檢測方法，冰試驗更為經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)，其特異性高于膽堿酯酶藥物試驗[32]，推薦廣泛開展。

治 療

對癥治療抗乙酰膽堿酯酶(acetyl cholinesterase，AchE)治療以溴吡斯的明最為常用，其機(jī)制是通過抑制AchE使乙酰膽堿不被滅活，堆積于突觸間隙進(jìn)而持續(xù)刺激突觸后膜并引起肌肉的興奮起效。研究表明，AchE抑制劑治療上瞼下垂的效果明顯優(yōu)于復(fù)視，單獨使用AchE抑制劑僅改善患者臨床癥狀，不能改變OMG的自身免疫狀態(tài)及控制疾病的進(jìn)展，因此AchE抑制劑常與其他免疫治療聯(lián)用[33]。

激素治療糖皮質(zhì)激素主要通過抑制細(xì)胞免疫，阻止B細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而減少抗體的生成起效[34]。在給予激素治療時，應(yīng)注意激素的不良反應(yīng)，如庫欣綜合征體型、體質(zhì)量增加、高血壓、繼發(fā)感染及胃腸道出血等。雖然缺乏雙盲對照試驗，但多數(shù)隨訪研究表明早期進(jìn)行激素治療干預(yù)能夠有效控制OMG的進(jìn)展[35]。劉沉濤等[36]采用甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊治療兒童OMG患者，療效顯著。

免疫抑制劑王昆祥等[37]將80例表現(xiàn)為OMG的患者隨機(jī)分為2組，分別給予溴吡斯的明聯(lián)合他克莫司和溴吡斯的明聯(lián)合硫唑嘌呤，兩組溴吡斯的明的用法相同，觀察治療后患者的肌無力和眼球活動狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)用他克莫司組患者的癥狀緩解更明顯。

手術(shù)及其他治療胸腺為免疫器官之一，是T細(xì)胞的成熟場所，切除胸腺可減少機(jī)體的免疫防御功能，進(jìn)而減少免疫系統(tǒng)對自身攻擊，對伴有胸腺瘤或胸腺增生的OMG患者具有一定療效。此外，血漿置換和輸入大劑量的免疫球蛋白也可作為短期治療OMG的有效手段[35]，我國也有用黃芪[38]、歸芪健力丸、針灸等中醫(yī)療法治療OMG。

最新進(jìn)展3，4二氨基吡啶(3，4-diaminopyridine，34-DAP)是一種突觸前的傳遞增強(qiáng)劑，可通過阻斷突觸前膜的鉀離子通道增加乙酰膽堿維持神經(jīng)遞質(zhì)持續(xù)傳遞，引起肌肉興奮，改善肌無力癥狀，最終顯著改善突觸前膜功能障礙性疾病。Lee等[39]研究發(fā)現(xiàn)，給予MG患者(包括OMG和GMG)口服34-DAP 10 mg/次，每日4次，48 h后觀察發(fā)現(xiàn)其肌無力癥狀得到明顯改善，持續(xù)服用1年后的隨訪結(jié)果證實，34-DAP療效較好，幾乎沒有不良反應(yīng)，提示34-DAP可作為OMG和GMG的有效治療藥物。

C- 547為甲基嘧啶衍生物，對AchE具有高親和力，是強(qiáng)效可逆性AchE抑制劑。C- 547與血清白蛋白的結(jié)合情況，可顯著影響其在組織、NMJ亞室中的分布濃度，并決定血液中C- 547的藥代動力學(xué)。NMJ的空間結(jié)構(gòu)特征決定其與C- 547結(jié)合緩慢，導(dǎo)致C- 547長時間停留在NMJ處，并持續(xù)抑制AchE，進(jìn)而引起肌肉的持續(xù)興奮，肌無力癥狀得到改善，且因其不易被代謝掉，具有較慢藥代動力學(xué)特征，研究認(rèn)為其可能成為OMG和GMG的有效治療藥物，并有望用于治療其他神經(jīng)性疾病如阿爾茨海默病[40]。

綜上，OMG發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與血清中某些抗體、補(bǔ)體，如：AChR-Ab、MuSK-Ab、LRP4-Ab、AchE、C3、C4，及EOM的解剖結(jié)構(gòu)等相關(guān)。根據(jù)上瞼下垂、復(fù)視、EOM無力等癥狀，及冰試驗、新斯的明試驗等可對OMG進(jìn)行初步診斷，電生理檢查可協(xié)助明確診斷?？笰chE藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為其主要治療藥物，34-DAP、 C- 547等為OMG的有效新型藥物。相信隨著發(fā)病機(jī)制的逐漸明確、診療的不斷精確，OMG的治療將更加完善。