王 磊，隋靜湖，鄧曉明，徐文莉，陳珂宇，魏靈欣，楊 冬

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科，北京 100144

經(jīng)鼻氣管插管在為頜面外科提供通氣的同時(shí)可提供更好的手術(shù)視野，然而經(jīng)鼻插管的鼻孔選擇一直存在爭(zhēng)議，目前即使經(jīng)典的教科書，建議也大相徑庭。在兩側(cè)鼻孔通氣相同情況下，《臨床麻醉學(xué)》第4版建議經(jīng)左鼻孔插管[1]，而《BENUMOF氣道管理學(xué)》第3版建議右鼻孔插管[2]。還有研究認(rèn)為經(jīng)兩個(gè)鼻孔插管無(wú)差異[3]。以往研究由于受限于當(dāng)時(shí)的條件，插管鼻孔選擇對(duì)插管影響的觀察都是在普通喉鏡下完成的[3- 6]，而普通喉鏡由于其自身的插管原理、患者的基礎(chǔ)條件及操作者的不同，很難保證插管的一致性，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。近些年逐漸被普及的可視喉鏡具有操作簡(jiǎn)單、聲門暴露視野好、插管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，即使新手也能也很好地完成插管，從而解決工具問(wèn)題導(dǎo)致的插管結(jié)果偏倚。本研究在可視喉鏡下觀察了不同鼻孔入路對(duì)鼻插管的影響，以期為今后的臨床工作提供參考。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組2017年10月至2018年3月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院就診、擬在經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下實(shí)施擇期整形外科頜面手術(shù)的患者120例，其中，男17例，女103例，平均年齡(26.8±5.3)歲(18～50歲)，均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)，mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)困難氣道病史，甲頜間距大于6.5 cm，雙側(cè)鼻孔通暢度相同。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(左鼻孔組)和B組(右鼻孔組)2組，每組60例。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2017038)，所有患者均簽署知情同意書。

設(shè)備和準(zhǔn)備Tosight視頻喉鏡由屏幕和可拆卸的鏡片組成，選用B型成人鏡片，使用前將兩者連接，把鏡頭前端用碘伏擦拭，做防霧處理。選擇專用鼻異型氣管導(dǎo)管(Polar preformed tracheal tube，Portex，Keene，NH)，男性選擇7號(hào)導(dǎo)管，女性選擇6.5號(hào)導(dǎo)管，用奧布卡因凝膠將導(dǎo)管尖端到套囊上充分潤(rùn)滑后備用。鼻黏膜收縮劑采用2%利多卡因2 ml+3%麻黃堿1 ml配制而成。

麻醉方法常規(guī)禁食禁飲，所有患者入室前均未使用任何術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及脈搏氧飽和度，開放靜脈后經(jīng)壺入咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg開始預(yù)吸氧。3 min后開始靜脈靶控誘導(dǎo)，丙泊酚血漿靶濃度5.0～5.5 μg/ml，瑞芬太尼4 ng/ml，患者意識(shí)消失后靜脈注射愛可松0.6 mg/kg，面罩純氧通氣約2 min，下頜松弛后實(shí)施氣管插管。插管完成后予間歇正壓通氣，潮氣量7 ml/kg，頻率10～14次/min，氣流量2.5 L/min。術(shù)中丙泊酚血漿靶濃度3～4 μg/ml，瑞芬太尼2～4 μg/ml靶控維持麻醉。

插管方法麻醉誘導(dǎo)達(dá)到插管條件后，使患者處于后仰位。A組：經(jīng)左鼻孔進(jìn)入。B組：經(jīng)右鼻孔插管。在擬插管鼻孔滴入奧布卡因凝膠1 ml，予以經(jīng)鼻氣管插管。手持鼻異型導(dǎo)管前端垂直面部插入鼻孔，沿鼻道推進(jìn)，通過(guò)鼻后孔后，使患者處于后仰位，操作者左手持Tosight視頻喉鏡，鏡片取正中入路，進(jìn)入患者口腔后目光轉(zhuǎn)移至屏幕，鏡片沿著舌表面向下緩慢滑動(dòng)，依次觀察到舌根，懸雍垂以及會(huì)厭，將鏡片置于會(huì)厭谷并上提喉鏡，使喉部結(jié)構(gòu)充分暴露，右手推送氣管導(dǎo)管，套囊過(guò)聲門約2 cm后，套囊充氣。全部操作均由工作經(jīng)驗(yàn)5年以上鼻插管500例以上醫(yī)師完成。

測(cè)量與記錄記錄患者的年齡、身高、性別、體質(zhì)量，Cormach-Lehane分級(jí)(Ⅰ級(jí)能完全顯露聲門；Ⅱ級(jí)能看到勺狀軟骨和后部分的聲門；Ⅲ級(jí)僅能看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭)，導(dǎo)管置入鼻腔次數(shù)，導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)間(從導(dǎo)管開始進(jìn)入鼻孔到通過(guò)鼻腔時(shí)間)，聲門暴露時(shí)間(從視頻喉鏡開始進(jìn)入口腔到暴露聲門完成)，插管總時(shí)間(從面罩離開面部到接上回路恢復(fù)通氣)，插管成功率，患者入室[基礎(chǔ)值、插管前(插管前最后1次測(cè)量值，完成后即刻行插管操作)、插管后(插管完成后即刻開始的第1個(gè)測(cè)量值)]的心率、血壓(無(wú)創(chuàng)血壓)，鼻腔出血情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(年齡、體質(zhì)量、身高、導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)間、聲門暴露時(shí)間、插管總時(shí)間、插管血流動(dòng)力學(xué)變化數(shù)據(jù))以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；性別、鼻出血情況的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Cormach-Lehane分級(jí)和導(dǎo)管入鼻一次成功情況的組間比較采用Fisher’s精確率法；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況A組60例患者中，1例臨時(shí)改為經(jīng)口插管，最終納入59例。A、B兩組患者在男女性別比(10/49比7/53；χ2=0.678，P=0.410)、年齡[(26.0±5.1)歲比(27.5±5.4)歲；t=-1.580，P=0.117]、體質(zhì)量[(55.3±8.6)kg比(55.7±11.0)kg；t=-0.251，P=0.811]和身高[(165.4±7.2)cm比(165.8±7.7)cm；t=-0.239，P=0.803]方面差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

插管情況兩組患者Cormach-Lehane分級(jí)Ⅰ/Ⅱ比例(55/4比54/6；χ2=0.401，P=0.743)、導(dǎo)管入鼻一次成功率(84.7%比81.7%；χ2=0.202，P=0.653)、導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)間[(7.3±4.6)s比(7.5±4.1)s；t=-0.223，P=0.824]、聲門暴露時(shí)間[(6.6±1.4)s比(6.7±1.4)s；t=-0.348，P=0.728]、置管一次成功率(100%比100%)、插管總時(shí)間[(35.1±9.2)s比(34.0±7.8)s；t=0.663，P=0.509]和鼻出血情況(16比17；χ2=0.022，P=0.882)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血流動(dòng)力學(xué)變化兩組患者收縮壓的基礎(chǔ)值[(118.7±12.3)mmHg比(118.2±12.5)mmHg；t=0.218，P=0.828](1 mmHg=0.133 kPa)、插管前值[(86.8±12.3)mmHg比(88.4±10.1)mmHg；t=-0.747，P=0.456]和插管后值[(103.3±15.0)mmHg比(105.2±16.1)mmHg；t=-0.642，P=0.522]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；舒張壓的基礎(chǔ)值[(69.7±8.9)mmHg比(69.3±8.1)mmHg；t=0.264，P=0.792]、插管前值[(46.2±8.4)mmHg比(47.6±6.7)mmHg；t=-0.989，P=0.325]和插管后值[(61.9±12.8)mmHg比(63.5±12.3)mmHg；t=-0.689，P=0.492]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心率的基礎(chǔ)值[(87.3±17.3)次/min比(84.3±15.9)次/min；t=0.982，P=0.328]、插管前值[(89.8±18.3)次/min比(89.0±18.3)次/min；t=0.253，P=0.801]和插管后值[(91.8±19.3)次/min比(97.5±22.2)次/min；t=-1.486，P=0.140]差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

本研究結(jié)果顯示，左、右鼻孔入路行鼻插管在插管耗時(shí)、插管成功率及插管相關(guān)并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異；左、右鼻孔插管導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)間分別為(7.3±4.6)、(7.5±4.1)s，也無(wú)明顯差異。Boku等[5]采用Portex鼻異型氣管插管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左鼻孔的導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)間為(7.6 ± 3.1)s，右鼻孔為(8.8 ± 5.3)s，兩者無(wú)明顯差異。但其總插管時(shí)間，右鼻孔的為(24.5±9.4)s，明顯低于左鼻孔的(30.5±15.6)s，并因此鼻孔建議行右鼻孔插管，與本研究結(jié)果不同。插管總時(shí)間主要由導(dǎo)管通過(guò)鼻腔時(shí)間、聲門暴露時(shí)間及置管時(shí)間3部分組成，本研究記錄的比較詳細(xì)，但Boku等[5]的研究中沒(méi)有顯示聲門暴露時(shí)間，推測(cè)這可能是造成差異的原因。在本研究中，左、右鼻孔聲門暴露時(shí)間基本一致，都在6.6 s左右，且標(biāo)準(zhǔn)差都為1.4 s，差別很小，這可能是得益于可視喉鏡的應(yīng)用。本研究采用的Tosight可視喉鏡，具有攜帶方便、操作簡(jiǎn)單、上手快、暴露視野好等優(yōu)點(diǎn)，能很好地解決了由于操作人員及操作技術(shù)差異而導(dǎo)致的結(jié)果偏倚[7]。即使是困難氣道，Tosight視頻喉鏡也能夠提供非常好的暴露效果，在提供良好的暴露視野情況下，使導(dǎo)管置入聲門變得容易[8]。本研究中兩組置管一次成功率均為100%。以往研究均是基于普通喉鏡下完成的，在喉鏡插管情況下，由于困難氣道存在很難準(zhǔn)確預(yù)料性，根據(jù)困難氣道的發(fā)生率，在100例以上的研究中，可能會(huì)遇到幾例以上的困難插管，或聲門暴露Cormach-Lehane分級(jí)Ⅲ級(jí)病例，導(dǎo)致插管或置管困難，從而影響觀察結(jié)果。此外與Tosight視頻喉鏡相比，普通喉鏡對(duì)操作人員及操作技術(shù)要求較高，很難形成一致性的標(biāo)準(zhǔn)，也可能造成結(jié)果的偏倚。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)左、右鼻孔插管，相關(guān)的鼻出血及血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差異，與Coe等[3]的研究結(jié)果類似。Moore[4]研究建議應(yīng)經(jīng)左鼻孔插管，認(rèn)為經(jīng)左鼻孔更容易減少鼻導(dǎo)管尖端導(dǎo)致的鼻甲損傷。鼻插管相關(guān)的并發(fā)癥與多種因素有關(guān)，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、尖端類型、材質(zhì)、潤(rùn)滑程度，操作人員的技術(shù)，是否應(yīng)用血管黏膜收縮劑，是否加熱軟化導(dǎo)管，是否有引導(dǎo)等因素有關(guān)[9]。在這些因素保持一致的情況下，氣管導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔，由于鼻孔大小一定，導(dǎo)管活動(dòng)有限，空心管腔不論切面是否朝向鼻中隔都有可能對(duì)四周突出的組織，常見的是上、中或下鼻甲形成切割，從而造成鼻腔的損傷，輕者導(dǎo)致鼻出血，重者造成鼻甲軟組織撕脫，堵塞氣管導(dǎo)管。

本研究采用的是Portex鼻異型氣管導(dǎo)管，其異型符合鼻腔解剖，方便外科操作。另外不同于普通的PVC導(dǎo)管，其材質(zhì)為橡膠，較軟，遇到阻力時(shí)可能更容易變形通過(guò)，插管耗時(shí)可能會(huì)較短，對(duì)患者鼻腔黏膜造成的損傷可能會(huì)較輕。對(duì)插管時(shí)間及插管相關(guān)并發(fā)癥可能產(chǎn)生積極影響。有研究顯示用普通導(dǎo)管進(jìn)行鼻插管相關(guān)鼻出血可以高達(dá)88%[10]，Parker導(dǎo)管鼻插管相關(guān)鼻出血率為35%[11]，Boku等[5]采用的Portex鼻異型氣管導(dǎo)管的總體鼻出血的發(fā)生率為30%，與本研究的28%左右類似。

綜上，本研究結(jié)果顯示，在兩側(cè)鼻孔通氣相同情況下，經(jīng)左鼻孔或右鼻孔行鼻插管，插管時(shí)間及插管相關(guān)并發(fā)癥并無(wú)區(qū)別。