林芝嫻，陳江鋒，郭 勇

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 3100532浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，杭州 310006

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)膀胱癌的發(fā)病率和病死率均呈逐步上升態(tài)勢(shì)[1- 3]。大多數(shù)膀胱癌由尿路上皮癌(90%)組成，其余少見(jiàn)的亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和小細(xì)胞癌，其中約70%的患者診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC的主要治療方法，但是單純行TURBT的患者復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，且30%的患者可發(fā)展為肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌[4]，需要行膀胱內(nèi)卡介苗(bacillus Calmette-Guérin vaccine，BCG)輔助治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并減少中高危NMIBC的進(jìn)展。BCG在NMIBC的治療上取得了成功，但仍有30%～40%的患者出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展[5]。對(duì)于不可切除或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，含鉑化療被認(rèn)為是一線(xiàn)治療，如MVAC(甲氨喋呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑)和GC(吉西他濱+順鉑)方案，但因其不良反應(yīng)將近一半的患者不適合應(yīng)用[6]。這些“不適合”的患者，以及一線(xiàn)鉑類(lèi)治療后病情進(jìn)展的患者通常預(yù)后不佳[7- 8]。因此，開(kāi)發(fā)新的治療方法對(duì)膀胱癌，尤其是晚期膀胱尿路上皮癌患者至關(guān)重要。

自免疫療法問(wèn)世以來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，檢查點(diǎn)抑制對(duì)體細(xì)胞突變率高的腫瘤較為有效[9]，而膀胱癌的突變負(fù)荷排名前四[10]，檢查點(diǎn)抑制在這類(lèi)腫瘤中有望成為新的治療方法。一般情況下，免疫系統(tǒng)在監(jiān)測(cè)和消滅正在發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞方面發(fā)揮著積極作用，這一過(guò)程被稱(chēng)為免疫編輯[11]，它是了解檢查點(diǎn)抑制的關(guān)鍵。免疫編輯包括清除、平衡和逃逸3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11- 12]。由于基因組突變而發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞，其細(xì)胞表面通過(guò)主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ呈遞腫瘤相關(guān)新抗原，從而激活免疫系統(tǒng)清除靶向細(xì)胞，這個(gè)過(guò)程被稱(chēng)為癌癥免疫循環(huán)[13]。在清除過(guò)程中，少數(shù)腫瘤細(xì)胞突變產(chǎn)生腫瘤逃逸群叢變型(tumor escape variants，TEV)得以逃逸并產(chǎn)生新的弱免疫原性的腫瘤克隆，這是免疫系統(tǒng)識(shí)別和消除惡性細(xì)胞的能力與惡性細(xì)胞逃避這種識(shí)別的能力之間的平衡，最后隨著不斷產(chǎn)生TEV，使得免疫細(xì)胞無(wú)法識(shí)別和清除，從而允許腫瘤生長(zhǎng)。其中，腫瘤細(xì)胞逃逸的機(jī)制可能是由于新抗原呈遞減少，細(xì)胞因子促進(jìn)免疫抑制的腫瘤微環(huán)境形成，或負(fù)聯(lián)合信號(hào)的上調(diào)，阻止有效的T細(xì)胞活化等[14]。目前，大多數(shù)癌癥免疫治療策略旨在恢復(fù)T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤活性，利用患者自身的免疫系統(tǒng)獲得治療益處。其中，研究最多的和臨床相關(guān)的免疫檢查點(diǎn)分子是程序性死亡因子- 1(programmed cell death- 1，PD- 1)、程序性死亡因子配體- 1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA- 4)，為膀胱癌的治療帶來(lái)了重大的突破。

PD- 1/PD-L1信號(hào)通路

PD- 1(CD279)是CD28家族的一種抑制受體，在T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞上表達(dá)[15]。其細(xì)胞質(zhì)尾包含了一個(gè)基于免疫感受體酪氨酸的開(kāi)關(guān)基序(immunoreceptor tyrosine-based switch motif，ITSM)和一個(gè)基于免疫感受體酪氨酸的抑制基序，其中ITSM對(duì)于傳遞抑制信號(hào)至關(guān)重要[16- 17]。PD-L1(B7-H1、CD274)及PD-L2(B7-DC、CD273)是PD- 1的同源配體，雖然PD-L1和PD-L2都與PD- 1結(jié)合，并向T細(xì)胞傳遞共抑制信號(hào)，但它們的表達(dá)模式存在顯著差異。PD-L1在靜息T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和胰島細(xì)胞上表達(dá)，PD-L2僅在巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞中表達(dá)，在腫瘤類(lèi)型中遠(yuǎn)不如PD-L1普遍。除了正常的組織外，PD-L1通常在癌癥中被過(guò)度表達(dá)，作為癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視的一種機(jī)制，其表達(dá)的增加與較高的腫瘤分級(jí)和較低的生存率有關(guān)[1，15，18]。

近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了多方面的研究，發(fā)現(xiàn)PD- 1/PD-L1信號(hào)通路可能通過(guò)以下幾方面發(fā)揮腫瘤的免疫逃逸作用。(1)誘導(dǎo)T細(xì)胞耐受：通過(guò)持續(xù)作用于PD- 1抑制T細(xì)胞表面受體CD3ζ鏈磷酸化和Zap- 70結(jié)合，導(dǎo)致T細(xì)胞的外周耐受[19]。(2)誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡：PD- 1通過(guò)抑制磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K)的激活抑制抗凋亡基因Bcl-xL的表達(dá)，可使抗原特異性T細(xì)胞凋亡[20]。(3)誘導(dǎo)T細(xì)胞功能耗竭：研究表明PD- 1在功能衰竭T細(xì)胞上過(guò)表達(dá)。PD- 1在T細(xì)胞上的持續(xù)表達(dá)可誘導(dǎo)T細(xì)胞耗竭，耗盡的CD8 T細(xì)胞失去其效應(yīng)因子功能，表現(xiàn)為不能分泌穿孔素等溶細(xì)胞分子，不能分泌白細(xì)胞介素2(interleukin- 2，IL- 2)、干擾素γ(interferon γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子等促炎細(xì)胞因子[21- 23]，從而阻斷PD- 1/PD-L1通路，恢復(fù)T細(xì)胞的增殖、分泌和細(xì)胞毒性[20]。(4)增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)的功能：PD-L1通過(guò)下調(diào)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)(mammalian target of rapamycin，mTOR)、蛋白質(zhì)絲氨酸蘇氨酸激酶、S6和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶2的磷酸化，增加Tensin同族體PTEN，促進(jìn)誘導(dǎo)Treg的生成，從而抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活性[24]。(5)抑制T細(xì)胞增殖與活性：PD- 1激活可以增強(qiáng)蛋白磷酸酶和PTEN的活性，進(jìn)一步抑制PI3K，下調(diào)mTOR的機(jī)制靶點(diǎn)和增加FoxO1的半衰期，導(dǎo)致T細(xì)胞增殖、活化受損、蛋白合成減少和IL- 2生成受損[25]。(6)抑制T細(xì)胞黏附：Patsoukis等[26]已經(jīng)證明PD- 1介導(dǎo)的信號(hào)可以抑制T細(xì)胞黏附。綜上，PD- 1/PD-L1信號(hào)通路的作用機(jī)制如下：PD- 1與配體(PD-L1、PD-L2)結(jié)合抑制了CD3ζ鏈磷酸化和Zap- 70的結(jié)合，導(dǎo)致T細(xì)胞受體信號(hào)的全面抑制，胞質(zhì)尾部的免疫受體酪氨酸基抑制基序募集酪氨酸磷酸酶SHP- 2，引起Ras、Bcl-xL和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶的下調(diào)，影響細(xì)胞的增殖和存活，抑制PI3K/蛋白質(zhì)絲氨酸蘇氨酸激酶信號(hào)通路，下調(diào)mTOR的機(jī)制靶點(diǎn)和增加FoxO1的半衰期，白細(xì)胞介素2、干擾素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子減少，抑制C3G-Rap1信號(hào)通路，降低T細(xì)胞的黏附作用。因此，PD- 1/PD-L1通路通過(guò)誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、失能、功能衰竭或白細(xì)胞介素生成受損等參與腫瘤免疫逃避，從而促進(jìn)腫瘤侵襲性。

PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑

阿特珠單抗(atezolizumab)：阿特珠單抗是由Genentech(F.Hoffman-La Roche Ltd.的子公司)開(kāi)發(fā)的一種免疫球蛋白G1單克隆抗體，可選擇性地與PD-L1結(jié)合。2014年報(bào)道了一項(xiàng)Ⅰa期擴(kuò)增試驗(yàn)，在人體試驗(yàn)的初始階段，67例轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者接受抗PD-L1治療16個(gè)周期或1年，或出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可接受的毒性反應(yīng)，試驗(yàn)中大多數(shù)都是吸煙患者，他們之前接受過(guò)鉑類(lèi)化療，但均以失敗告終，在治療期間觀察到IL- 18，IFN-γ和CD8+T細(xì)胞升高[27]。在隨訪(fǎng)至少6周的患者中，PD-L1免疫組織化學(xué)染色較強(qiáng)的患者客觀應(yīng)答率為43%(13/30)，PD-L1染色較弱或未染色的患者客觀應(yīng)答率為11%(4/35)[28]。在中位藥物暴露65 d后，57%的患者報(bào)告任何級(jí)別的治療相關(guān)不良事件，最常見(jiàn)的癥狀是食欲下降和疲勞，6例患者(4%)報(bào)告3級(jí)毒性，包括虛弱、血小板減少和血磷減少，阿特珠單抗對(duì)晚期膀胱癌具有顯著的初步療效和安全性[29]?；谶@些數(shù)據(jù)，美國(guó)食品藥物管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)于2014年批準(zhǔn)抗PD-L1抗體阿特珠單抗在膀胱癌中的“突破性”地位。

IMVigor210試驗(yàn)是一項(xiàng)Ⅱ期、多中心、非隨機(jī)、雙隊(duì)列試驗(yàn)，評(píng)估阿特唑利珠單抗在局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌中的總體反應(yīng)率(overall response rate，ORR)。在310例患者中，ORR為16%，包括7%的完全緩解，這個(gè)結(jié)果優(yōu)于在這種情況下二線(xiàn)化療的緩解率，更重要的是，這些反應(yīng)是持久的，反應(yīng)的中位數(shù)持續(xù)時(shí)間為24.8個(gè)月，總生存(overall survival，OS)中位數(shù)為7.9個(gè)月[30]。安全性與Ⅰ期試驗(yàn)相似，疲勞(30%)、惡心(14%)和食欲下降(12%)是最常見(jiàn)的不良事件，16%的患者出現(xiàn)了3級(jí)或4級(jí)不良事件[31]。該試驗(yàn)結(jié)果為2016年5月18日FDA批準(zhǔn)阿特珠單抗在局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)?？紤]到IMvigor210研究中的持久功效，隨后在更大的3期IMvigor211試驗(yàn)中評(píng)估了阿特珠單抗，其中晚期膀胱尿路上皮癌的鉑類(lèi)難治性患者被隨機(jī)分配接受阿特珠單抗或研究者選擇的紫杉醇、多西他賽或長(zhǎng)春氟寧化療，研究結(jié)果顯示阿特珠單抗在總體人群(8.6個(gè)月比8.0個(gè)月，分別為阿特珠單抗和化療，風(fēng)險(xiǎn)比=0.85)和PD-L1高表達(dá)患者(11.6個(gè)月比 10.6個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比=0.87)中的總體生存率沒(méi)有改善[32]，因此，阿特珠單抗對(duì)晚期膀胱尿路上皮癌患者的療效還需要進(jìn)一步研究。

德瓦魯單抗(durvalumab)：德瓦魯單抗是一種針對(duì)PD-L1的選擇性高親和力人單克隆抗體。2016年2月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)德瓦魯單抗用于PD-L1陽(yáng)性不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，這類(lèi)患者在鉑類(lèi)藥物治療期間或之后發(fā)生進(jìn)展。該批準(zhǔn)是基于膀胱癌一線(xiàn)鉑類(lèi)化療失敗患者的Ⅰ/Ⅱ期單臂臨床研究。療效采用RECIST v1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，ORR為17.8%(n=34)，包括7例患者的完全應(yīng)答，PD-L1高表達(dá)組有效率為27.6%(n=27)，PD-L1低(或陰性)表達(dá)組有效率為5.1%(n=4)，整個(gè)隊(duì)列的中位OS為18.2個(gè)月，PD-L1高表達(dá)組和低(或陰性)表達(dá)組中位OS分別為20.0和8.1個(gè)月，治療總體耐受性良好，最常見(jiàn)的不良事件是疲勞(19.4%)、食欲下降(9.4%)、腹瀉(8.4%)和皮疹(7.3%)，6.8%的患者出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)不良事件，2例患者(肝炎和肺炎)出現(xiàn)與治療相關(guān)的導(dǎo)致死亡的不良事件[30]。

阿維魯單抗(avelumab)：阿維魯單抗是一種抗PD-L1 IgG1抗體，于2017年5月被FDA批準(zhǔn)用于一線(xiàn)鉑類(lèi)化療后病情進(jìn)展的尿路上皮癌患者。在Ⅰb期試驗(yàn)(NCT01772004)中，共納入249例晚期尿路上皮癌患者，在161例鉑類(lèi)難治性患者中，17%(27例)患者出現(xiàn)了明確的客觀反應(yīng)，包括6%的完全緩解、11%的部分反應(yīng)，結(jié)果顯示整個(gè)隊(duì)列的中位OS為6.5個(gè)月，PD-L1陽(yáng)性組為8.2個(gè)月，PD-L1陰性組為6.2個(gè)月，安全性資料顯示最常見(jiàn)的與治療相關(guān)的不良事件是輸液反應(yīng)(29%)、疲勞(16%)、皮疹(14%)和腹瀉(6%)，3至4級(jí)治療相關(guān)的不良事件(treatment related adverse events，TRAEs)的發(fā)生率較低(8%)，包括疲勞、乏力、低磷血癥和肺炎等，無(wú)治療相關(guān)性死亡[33]。

PD- 1免疫抑制劑

帕姆單抗(pembrolizumab)：帕姆單抗是一種針對(duì)PD- 1的人源單克隆抗體，是在T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞上表達(dá)的跨膜蛋白。它被批準(zhǔn)用于不適合鉑類(lèi)治療的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者或鉑類(lèi)治療后進(jìn)展患者。該批準(zhǔn)是基于KEYNOTE- 052和KEYNOTE- 045試驗(yàn)在安全性、反應(yīng)性和生存率方面都有較好的結(jié)果而獲得的。在KEYNOTE- 052試驗(yàn)中，370例不能接受鉑類(lèi)化療的尿路上皮癌患者被納入并使用帕姆單抗進(jìn)行治療，中位隨訪(fǎng)7.8個(gè)月，ORR為28.6%，反應(yīng)的中位持續(xù)時(shí)間為1.4～17.8個(gè)月[34]。在KEYNOTE- 045試驗(yàn)中，542例尿路上皮癌患者被隨機(jī)分配帕姆單抗治療或化療，在該試驗(yàn)中，帕姆單抗和化療組的OS和ORRs均有顯著改善；帕姆單抗組和化療組的中位OS分別為10.3和7.4個(gè)月(危險(xiǎn)比：0.73；95%CI=0.59～0.91；P=0.004)，帕姆單抗組和化療組ORR分別為21%和11%(P=0.002)，帕姆單抗組3至4級(jí)TRAEs的發(fā)生率低于化療組(15.0%比43.9%)[35- 36]。

納武單抗(nivolumab)：納武單抗是一種能與PD- 1結(jié)合的人類(lèi)IgG4單克隆抗體，多中心、Ⅱ期、單臂的Checkmate 275臨床研究評(píng)估了納武單抗在鉑類(lèi)化療期間或之后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性或手術(shù)不可切除的尿路上皮癌患者中的療效和安全性，所有患者的ORR為19.6%(95%CI=15.0～24.9)，PD-L1表達(dá)5%或以上的患者為28.4%，PD-L1表達(dá)1%或以上的患者為23.8%，PD-L1表達(dá)低于1%的患者為16.1%[37]。隨訪(fǎng)7個(gè)月后，24.4%的患者仍在接受治療，整個(gè)研究人群中位OS為8.74個(gè)月，PD-L1在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)≥1%的中位OS為11.3個(gè)月，PD-L1陰性組為5.95個(gè)月，安全性資料顯示，64.6%的患者發(fā)生不良事件，17.8%的患者有3級(jí)或4級(jí)事件，最常見(jiàn)的不良事件是疲勞(16.7%)、瘙癢(9.3%)和腹瀉(8.9%)[38- 39]?；谠撆R床研究，美國(guó)FDA于2017年2月加速批準(zhǔn)納武單抗應(yīng)用于鉑類(lèi)一線(xiàn)化療失敗的尿路上皮癌患者。同時(shí)，納武單抗也是歐盟于2017年6月批準(zhǔn)用于尿路上皮癌治療的首個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑[40]。

CTLA- 4信號(hào)通路

CTLA- 4即CD152，是一種表達(dá)于活化T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞上的抑制性表面受體[41- 42]，當(dāng)CTLA- 4在活化的T細(xì)胞上表達(dá)時(shí)，這種抑制作用是細(xì)胞內(nèi)的，而當(dāng)CTLA- 4在免疫抑制的Treg細(xì)胞上表達(dá)時(shí)，這種抑制作用是細(xì)胞外的[43- 44]。CTLA- 4參與調(diào)節(jié)T細(xì)胞激活的早期階段，它與抗原遞呈細(xì)胞上表達(dá)的共刺激分子CD80和CD86(B7- 1和B7- 2)結(jié)合。同時(shí)，CD80和CD86也與T細(xì)胞表面受體CD28結(jié)合，通過(guò)CD28可促進(jìn)細(xì)胞因子IL- 2的mRNA表達(dá)，并促進(jìn)T細(xì)胞存活和分化以及免疫球蛋白同位素轉(zhuǎn)換[45]。但與CD28相比，CTLA- 4對(duì)CD80和CD86具有更高的結(jié)合親和力，因此，CTLA- 4介導(dǎo)的細(xì)胞外區(qū)域信號(hào)具有抑制和關(guān)閉T細(xì)胞依賴(lài)性免疫反應(yīng)的作用。另外，CTLA- 4的另一種抑制機(jī)制涉及負(fù)信號(hào)的傳遞和CTLA- 4的細(xì)胞結(jié)構(gòu)域，需要CTLA- 4的細(xì)胞質(zhì)尾區(qū)參與[46]。CTLA- 4的抑制作用被認(rèn)為是通過(guò)其與酪氨酸磷酸酶SHP1、SHP2和PP2A的結(jié)合產(chǎn)生。這兩種作用機(jī)制抑制了細(xì)胞周期進(jìn)展、IL- 2的產(chǎn)生和生存途徑等，導(dǎo)致了免疫應(yīng)答的終止[47- 48]。在已建立的可移植小鼠膀胱癌模型中，抗CTLA- 4免疫治療后可觀察到腫瘤完全消退或延遲生長(zhǎng)，原發(fā)性腫瘤的小鼠產(chǎn)生記憶免疫反應(yīng)，在繼發(fā)性腫瘤攻擊后阻止腫瘤生長(zhǎng)[49]。因此，通過(guò)阻斷CTLA- 4信號(hào)通路，從而釋放B7與共刺激分子CD28相互作用，可導(dǎo)致腫瘤排斥并誘導(dǎo)對(duì)繼發(fā)性腫瘤攻擊的免疫。

CTLA- 4免疫檢查點(diǎn)抑制劑

伊匹單抗(ipilimumab)：伊匹單抗是第一代靶向抗 CTLA- 4 的 IgG1單抗，其安全性和藥學(xué)效應(yīng)已經(jīng)在小規(guī)模的新輔助Ⅱ期臨床試驗(yàn)中得到評(píng)估。應(yīng)用伊匹單抗治療12例局限性高級(jí)別膀胱尿路上皮癌，劑量分別為3或10 mg/kg，所有患者的腫瘤組織和外周血CD4+T細(xì)胞數(shù)量均增加，這可能與臨床獲益呈正相關(guān)；但值得注意的是，8例患者出現(xiàn)腫瘤消退(在新輔助治療后獲得的根治性膀胱切除術(shù)標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)了較低的疾病分期)；在安全性方面，1級(jí)皮疹和腹瀉是常見(jiàn)的不良反應(yīng)[50]。

曲美母單抗(tremelimumab)：曲美母單抗是另一類(lèi) CTLA- 4 抑制劑，作用機(jī)制與伊匹單抗類(lèi)似，但其對(duì)膀胱癌的治療作用尚存爭(zhēng)議，仍需更多臨床試驗(yàn)探究其療效與安全性。最新數(shù)據(jù)表明，盡管曲美母單抗和伊匹單抗具有兩種不同的IgG亞型，可能具有不同的作用機(jī)制，但它們同樣增加瘤內(nèi)CD4+和CD8+細(xì)胞的密度，且不會(huì)耗盡FOXP3+細(xì)胞，這些都提示可以通過(guò)修改單克隆抗體的Fc部分促進(jìn)Fc介導(dǎo)的瘤內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的凋亡，從而提高臨床療效[51]。對(duì)于膀胱癌，臨床試驗(yàn)多采用靜脈注射CTLA- 4抑制劑，但有研究表明瘤內(nèi)注射可以代替全身給藥，其通過(guò)降低循環(huán)抗體水平，保持有效的抗腫瘤反應(yīng)，從而提高風(fēng)險(xiǎn)效益比[52]。

除上述臨床試驗(yàn)外，還有一些其他已經(jīng)完成的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在尿路上皮癌中的試驗(yàn)。如NCT02302807 Ⅲ期試驗(yàn)，在經(jīng)順鉑化療方案治療后進(jìn)展的膀胱癌患者中進(jìn)行阿特珠單抗與標(biāo)準(zhǔn)化療(長(zhǎng)春氟寧、紫杉醇或多西他賽)的對(duì)比，中位OS分別是15.9和8.3個(gè)月[53]。如NCT02387996 Ⅱ期試驗(yàn)，既往含鉑化療進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者在接受納武單抗治療后，ORR為19.6%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間7個(gè)月，中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間2個(gè)月，中位總生存期8.74個(gè)月[41]。如NCT02256436 Ⅲ期試驗(yàn)，在鉑類(lèi)化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性或局部晚期不可切除的尿路上皮癌患者中，帕姆單抗比化療(紫杉醇、多西他賽或長(zhǎng)春氟寧)顯示出更長(zhǎng)的OS(中位生存期10.3個(gè)月比7.4個(gè)月)[36]。如NCT01524991 Ⅱ期試驗(yàn)，吉西他濱和順鉑化療方案聯(lián)合伊匹單抗一線(xiàn)治療不可切除轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，總客觀有效率為64%，但是未達(dá)到主要研究目標(biāo)提高1年總生存[54]。

其他免疫檢查點(diǎn)

CTLA- 4和PD- 1是研究最多、臨床進(jìn)展最快的免疫檢查點(diǎn)分子。此外，其他免疫檢查點(diǎn)分子如人白細(xì)胞抗原-G、B7-H3、B7-H4、淋巴細(xì)胞活化蛋白3、T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白3、CD137、布魯頓酪氨酸蛋白激酶、OX40已經(jīng)在基礎(chǔ)研究中被發(fā)現(xiàn)[45，55- 62]，目前正在臨床評(píng)估中。

PD- 1/PD-L1及CTLA- 4免疫治療的發(fā)展

PD- 1/PD-L1及CTLA- 4檢查點(diǎn)抑制劑在一些臨床試驗(yàn)中顯示出長(zhǎng)期持久的反應(yīng)性和可耐受的安全性。然而，70%～80%的患者可能對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制沒(méi)有反應(yīng)。因此，需要進(jìn)一步研究免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療聯(lián)合其他治療方式，如其他免疫抑制劑、放射治療、細(xì)胞毒性化療或靶向治療等，以增強(qiáng)免疫治療的效果；需要對(duì)PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制劑進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪(fǎng)，以確定它們?cè)谝痪€(xiàn)治療膀胱尿路上皮癌中的作用，并確定它們?cè)谛螺o助和/或輔助治療中的潛力。

聯(lián)合治療

聯(lián)合免疫治療：對(duì)于適合鉑類(lèi)治療的膀胱尿路上皮癌患者，一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03549715)正在比較德瓦魯單抗聯(lián)合劑量密集的甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+阿霉素+順鉑方案與曲美母單抗聯(lián)合德瓦魯單抗聯(lián)合劑量密集的甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+阿霉素+順鉑方案的療效。對(duì)于BCG治療失敗的非肌肉浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，目前一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03317158)正在比較德瓦魯單抗與德瓦魯單抗聯(lián)合BCG與德瓦魯單抗聯(lián)合放療的療效，另外一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT02808143)正在評(píng)估膀胱內(nèi)應(yīng)用帕姆單抗聯(lián)合BCG的療效。對(duì)于不可切除的晚期尿路上皮癌患者，一項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)(NCT02516241)正在比較德瓦魯單抗與德瓦魯單抗聯(lián)合曲美母單抗與化療的療效，另外一項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)(NCT03036098)正在比較納武單抗聯(lián)合化療與納武單抗聯(lián)合伊匹單抗與化療的療效，還有一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03150836)正在對(duì)比曲美母單抗聯(lián)合德瓦魯單抗聯(lián)合放療與德瓦魯單抗聯(lián)合放療的療效。與帕姆單抗單藥相比，Acalabrutinib(BTK抑制劑)聯(lián)合帕姆單抗在鉑類(lèi)藥物一線(xiàn)治療失敗后的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌中的療效正在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02351739)中進(jìn)行研究[33]。此外，目前一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)(NCT02324582)正在對(duì)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性高危淺表性膀胱癌應(yīng)用帕姆單抗聯(lián)合BCG的療效進(jìn)行評(píng)估。還有一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)(NCT02528357)評(píng)估了一種OX40激動(dòng)劑(GSK3174998)聯(lián)合帕姆單抗在未經(jīng)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌中的療效[37]。

聯(lián)合化療：對(duì)于局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，目前一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03324282)正在評(píng)估阿維魯單抗聯(lián)合化療(吉西他濱+順鉑)的療效，另外一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03240016)正在評(píng)估帕姆單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇的療效。對(duì)于化療后進(jìn)展的尿路上皮癌患者，目前一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03464734)正在評(píng)估帕姆單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇的療效，還有一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02437370)正在評(píng)估帕姆單抗聯(lián)合多西他賽或吉西他濱的療效。

聯(lián)合放療：對(duì)于不適合手術(shù)或化療的晚期膀胱尿路上皮癌患者，目前一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03421652)正在評(píng)估納武單抗聯(lián)合放療的療效，另外一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT02891161)正在評(píng)估德瓦魯單抗聯(lián)合放療的療效，還有一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT02560636)和一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03419130)正在評(píng)估帕姆單抗聯(lián)合放療的療效。

聯(lián)合放化療：對(duì)于不適合手術(shù)的非轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT02621151)正在評(píng)估帕姆單抗聯(lián)合Gemcitabine聯(lián)合放療的療效，另外一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT02662062)正在評(píng)估帕姆單抗聯(lián)合順鉑聯(lián)合放療的療效。

聯(lián)合靶向治療：目前一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)(NCT02546661)正在評(píng)估德瓦魯單抗聯(lián)合奧拉帕尼或AZD4547或Vistusertinib在早期治療后進(jìn)展的肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌中的療效。另一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03133390)正在比較阿特珠單抗聯(lián)合Bevacizumab與阿特珠單抗單藥在不適合鉑類(lèi)或不可切除的晚期尿路上皮癌中的療效。對(duì)于鉑類(lèi)難治性晚期尿路上皮癌，一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT02717156)正在對(duì)帕姆單抗聯(lián)合sEphB4-HSA的療效進(jìn)行評(píng)估，另外一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03123055)正在對(duì)帕姆單抗聯(lián)合B- 701(新型的FGFR3抑制劑)的療效進(jìn)行評(píng)估。

階段治療

新輔助治療：對(duì)于膀胱尿路上皮癌患者，Ⅱ期試驗(yàn)正在評(píng)估術(shù)前應(yīng)用阿特珠單抗(NCT02662309、NCT02451423)或帕姆單抗(NCT03319745、NCT02736266)的療效。此外，一項(xiàng)Ⅰ期試驗(yàn)(NCT02812420)和一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03234153)正在評(píng)估術(shù)前應(yīng)用德瓦魯單抗聯(lián)合曲美母單抗的療效，兩項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)正在評(píng)估術(shù)前應(yīng)用帕姆單抗(NCT03294304)或納武單抗(NCT02690558)聯(lián)合化療(吉西他濱+順鉑)的療效。

輔助治療：針對(duì)手術(shù)后的肌肉浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者，阿特珠單抗和帕姆單抗分別在一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究(NCT02450331)和一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究(NCT03212651)中進(jìn)行觀察。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02845323)正在評(píng)估納武單抗聯(lián)合Urelumab(CD137激動(dòng)劑)對(duì)照納武單抗單藥的療效。而對(duì)于非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌患者，一項(xiàng)ⅠB/Ⅱ期試驗(yàn)(NCT02792192)正在評(píng)估阿特珠單抗聯(lián)合BCG與阿特珠單抗單藥的療效。

預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物

目前，一些候選的生物標(biāo)志物包括PD-L1表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷、癌癥基因組圖譜亞型和免疫基因表達(dá)分析(干擾素-γ表達(dá)信號(hào))正在被驗(yàn)證與尿路上皮癌免疫治療反應(yīng)之間的關(guān)系[32，41，63- 72]，在值得肯定的同時(shí)尚存在一些不足。此外，外周血T細(xì)胞表達(dá)標(biāo)志物、T細(xì)胞受體信號(hào)、人表皮生長(zhǎng)因子- 2受體的表達(dá)、誘導(dǎo)共刺激分子等都是潛在的尿路上皮癌免疫檢查點(diǎn)抑制的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物。在精準(zhǔn)分子醫(yī)學(xué)時(shí)代，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的數(shù)量和多樣性在增加，但是不同患者對(duì)這些藥物的反應(yīng)性也有所不同，因此，識(shí)別和驗(yàn)證能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)治療反應(yīng)并輔助患者選擇的生物標(biāo)志物變得越來(lái)越重要。

結(jié) 論

PD- 1/PD-L1和CTLA- 4通路可能受到癌細(xì)胞的操縱而破壞免疫系統(tǒng)。PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制劑在晚期膀胱癌的臨床試驗(yàn)中顯示出長(zhǎng)期持久的反應(yīng)和可耐受的安全性。正在進(jìn)行的臨床研究將有助于確定免疫檢查點(diǎn)抑制劑在膀胱癌不同階段中的作用、最佳的組合策略和預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物等。

未來(lái)展望

雖然對(duì)PD- 1/PD-L1及CTLA- 4通路在腫瘤免疫中的作用有了較多的了解，但仍有許多問(wèn)題尚未解決。例如阻斷PD- 1/PD-L1及CTLA- 4通路是否只激活腫瘤反應(yīng)性T細(xì)胞，還是對(duì)非腫瘤抗原具有自體反應(yīng)性的T細(xì)胞也有激活作用從而導(dǎo)致不良的自身免疫反應(yīng)？PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制劑與其他治療方法的療效是否存在差異？如何選擇合適的治療方法，如免疫治療、化療、放療、靶向治療或聯(lián)合治療？PD- 1/PD-L1及CTLA- 4抑制劑是否可應(yīng)用于尿路上皮癌早期、術(shù)前、輔助等不同階段？其他免疫檢查點(diǎn)分子抑制劑如人白細(xì)胞抗原-G、B7-H3、B7-H4、淋巴細(xì)胞活化蛋白3和T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白3等是否能提供與PD- 1/PD-L1治療類(lèi)似的臨床結(jié)果？如何識(shí)別和驗(yàn)證潛在的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)免疫抑制劑抗腫瘤的活性及毒性？是否有其他因素影響生物標(biāo)志物的研究結(jié)果，如PD-L2、其他基因突變或表達(dá)蛋白等？因此，仍需更多的基礎(chǔ)免疫學(xué)研究和大樣本的臨床試驗(yàn)積極探索這些知識(shí)領(lǐng)域的空白，以改進(jìn)這些藥物的使用，從而提高臨床療效。