黃 耀，隋 昕，宋 蘭，徐曉莉，宋 偉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由隱球菌感染引起的肺真菌病。呼吸道吸入隱球菌孢子是PC主要的感染途徑，存在艾滋病、器官移植和自身免疫性疾病的人群易感染PC[1]。PC的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，既可表現(xiàn)為無(wú)癥狀，也可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀[2]。故PC的臨床表現(xiàn)不典型性使其易出現(xiàn)誤診漏診。盡管肺組織培養(yǎng)出隱球菌是目前確診PC的金標(biāo)準(zhǔn)[1，3]，但是其為侵入性診斷途徑，而痰培養(yǎng)和支氣管肺泡灌洗術(shù)也可因標(biāo)本不合格而不能培養(yǎng)出隱球菌，從而漏診PC[1]。影像學(xué)檢查在PC的早期診斷中具有一定價(jià)值，其中胸部CT是PC最常見(jiàn)的影像學(xué)檢查手段。本文主要綜述近年P(guān)C的影像學(xué)研究進(jìn)展，旨在提高對(duì)本病影像學(xué)表現(xiàn)尤其是CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

CT表現(xiàn)

PC分型、伴隨征象及其和病理的聯(lián)系根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)道[4- 10]，筆者將PC歸納為4種類(lèi)型。(1)結(jié)節(jié)、腫塊為主型：此型最常見(jiàn)，多出現(xiàn)于免疫正常的PC患者中。當(dāng)PC病原體侵入機(jī)體后，巨噬細(xì)胞可吞噬PC病原體，并與纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞等形成炎性肉芽腫和纖維組織，使PC播散范圍局限，故CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)[4]。結(jié)節(jié)常大小不一，結(jié)節(jié)融合和肉芽腫不斷增殖可形成腫塊。當(dāng)形成的纖維組織張力均勻時(shí)，PC的結(jié)節(jié)和腫塊邊緣光滑，當(dāng)纖維組織張力不均時(shí)，結(jié)節(jié)和腫塊邊緣可出現(xiàn)分葉、毛刺，并且臨近胸膜者可出現(xiàn)胸膜凹陷征。部分腫塊影可和胸膜呈寬基底相貼，并可見(jiàn)空氣支氣管征，病變內(nèi)部也可出現(xiàn)空泡、空洞，是血管炎引起凝固性壞死所致[5]。有研究表明，結(jié)節(jié)型和腫塊型PC各種伴隨征象還存在一定的差異，結(jié)節(jié)型伴隨征象以分葉征多見(jiàn)，而腫塊型以近端空氣支氣管征、空泡以及空洞多見(jiàn)[6]。結(jié)節(jié)腫塊型PC病變邊緣常可見(jiàn)“暈征”，其為環(huán)繞病變周?chē)哪ゲＡ芏扔?，是肺血管受真菌侵襲凝固壞死和肺泡出血所致，是侵襲性肺部真菌感染的典型CT表現(xiàn)[4]。(2)實(shí)變影和磨玻璃密度影為主型：多表現(xiàn)為邊界清晰或模糊的磨玻璃密度影、斑片狀實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變影，也有實(shí)變影因病灶遷延機(jī)化而形態(tài)不規(guī)則。病理上多為黏液樣膠狀型，主要由成堆的隱球菌體和黏液變性的結(jié)締組織混合構(gòu)成，缺乏肉芽腫反應(yīng)。部分實(shí)變影可與胸膜呈寬基底相貼，實(shí)變影內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，支氣管走行可自然，也可出現(xiàn)近端阻塞、遠(yuǎn)端通暢的情況。部分可因纖維化或機(jī)化牽拉而出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張[4- 5]。(3)彌漫混合型：常發(fā)生于免疫低下的人群中，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊影、實(shí)變影、磨玻璃密度影混合存在，可出現(xiàn)空腔、胸膜凹陷征、血管集束征、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大、鈣化等。在PC的各種伴隨征象中，暈征、支氣管充氣征和空洞較為常見(jiàn)，而淋巴結(jié)腫大、鈣化和胸腔積液是PC較少見(jiàn)的伴隨征象[7- 9]。(4)彌漫粟粒型：是一種較為罕見(jiàn)的類(lèi)型，常被誤診為粟粒性肺結(jié)核。如Severo等[10]報(bào)道過(guò)1例62歲腎移植術(shù)后的PC患者，CT表現(xiàn)為全肺彌漫性微小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小均勻，1～2 mm，類(lèi)似于粟粒性肺結(jié)核，為PC沿血行播散所致，常位于小葉中心及胸膜下近血管處，多出現(xiàn)于免疫受損的PC患者中。

PC在兒童中的表現(xiàn)也與成人有所不同。有文獻(xiàn)報(bào)道，免疫功能正常的兒童PC患者除表現(xiàn)為肺部多發(fā)結(jié)節(jié)外，突出的特征是全身多組淋巴結(jié)腫大，推測(cè)是兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，PC病原體易沿淋巴結(jié)播散所致[11]。此外，兒童PC還表現(xiàn)為全身多個(gè)組織器官受累[11]。

病變分布雙肺外周帶是PC病灶的好發(fā)部位，部分病灶可緊貼胸膜分布。在Deng等[12]的研究中，26例PC患者病灶全部分布于肺外周帶。雙肺下葉也是PC的好發(fā)部位，PC病變以雙肺下葉為主，而肺上葉和肺中葉較少見(jiàn)[9]。筆者根據(jù)文獻(xiàn)[4- 5]推測(cè)主要有以下3點(diǎn)原因：PC病原體直徑在1～2 μm，故經(jīng)呼吸道吸入后可沿終末支氣管播散和在腺泡下蔓延；由于重力作用，PC病原體易在下肺沉積、生長(zhǎng)；PC病原體沿血行播散。結(jié)節(jié)腫塊為主型和實(shí)變影、磨玻璃密度影為主型PC病灶主要累及單側(cè)肺，而彌漫混合型PC多以雙肺受累多見(jiàn)[13]，此外，Yamakawa等[14]的研究表明，PC病變多累及單個(gè)肺葉，最多不超過(guò)4個(gè)肺葉受累。然而在對(duì)左右肺分布進(jìn)行探究時(shí)，既有研究表明PC病灶以右肺分布為主[6]，也有研究表明PC病灶在左右肺的分布無(wú)差異[9]。

強(qiáng)化特點(diǎn)文獻(xiàn)中較多報(bào)道的是結(jié)節(jié)腫塊型PC的強(qiáng)化特點(diǎn)[7，9]。當(dāng)PC的結(jié)節(jié)腫塊密度均勻時(shí)，多表現(xiàn)為均勻中度強(qiáng)化，也有文獻(xiàn)報(bào)道部分病灶內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死后可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，且多以輕中度強(qiáng)化多見(jiàn)[9]。呂軍等[15]對(duì)7例CT表現(xiàn)為實(shí)變影的PC患者的強(qiáng)化特點(diǎn)展開(kāi)了探究，結(jié)果表明實(shí)變影均為輕至中度強(qiáng)化。

CT表現(xiàn)和免疫狀態(tài)的聯(lián)系

免疫正常和免疫受損PC患者CT表現(xiàn)對(duì)比免疫正常和免疫受損PC患者CT表現(xiàn)存在一定的差異。免疫正常PC患者由于正常的機(jī)體免疫，免疫細(xì)胞吞噬PC病原體后易形成肉芽腫，使PC播散范圍局限，故CT上更多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)腫塊影。而免疫受損PC患者由于對(duì)病原體監(jiān)控識(shí)別能力下降，不易形成肉芽腫，病理上多表現(xiàn)為滲出性和壞死性病變，且PC病原體易在肺內(nèi)播散，故免疫受損患者CT上以多發(fā)病灶為主，較多表現(xiàn)為實(shí)變影、磨玻璃密度影和空氣支氣管征[16- 17]。

在Liu等[18]的研究中，免疫正?；颊咭詥伟l(fā)結(jié)節(jié)多見(jiàn)，邊緣光滑，免疫受損患者更多出現(xiàn)空洞，結(jié)節(jié)多欠光滑。暈征是PC常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，但是暈征是否更多見(jiàn)于免疫正?；颊?，目前的研究尚無(wú)一致性結(jié)論[16- 17，19]：在He等[17]的研究中，暈征較多見(jiàn)于免疫正常的患者，其在免疫正常和免疫受損的PC患者中所占的比例有差異；而Kohno等[2]的研究則表明暈征在兩組間的分布無(wú)差異。此外，有研究表明，當(dāng)PC的CT表現(xiàn)以結(jié)節(jié)腫塊型為主時(shí)，其病灶大小在免疫正常組和免疫受損組間無(wú)差異[19]。

PC伴有獲得性免疫缺陷綜合征患者的CT表現(xiàn)根據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)伴空洞是PC伴有獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者較常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，而單純實(shí)性結(jié)節(jié)較少見(jiàn)。其中空洞以薄壁空洞為主，洞壁可有中輕度強(qiáng)化，此外，還可伴有胸腔積液、斑片影和磨玻璃密度影[19- 21]，而較少出現(xiàn)衛(wèi)星灶，且病變?cè)趦煞蝺?nèi)的分布以中外帶為主。Xie等[19]比較了非AIDS免疫受損PC患者和伴有AIDS免疫受損的PC患者CT表現(xiàn)的差異，結(jié)果表明伴有AIDS的PC患者較多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)空洞多見(jiàn)。這和以往文獻(xiàn)[4]中提及的免疫受損的PC患者多發(fā)彌漫混合病變有些不同。此外，Kelly和Marriott[22]報(bào)道1例32歲的獲得性免疫缺陷綜合征患者，PC表現(xiàn)為全肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，類(lèi)似于彌漫粟粒樣肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，該例患者還伴有左側(cè)肺門(mén)的空洞。

需要說(shuō)明的是，AIDS患者由于免疫功能受損，PC伴AIDS患者常合并有其他肺部感染，故研究PC伴AIDS患者CT表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極排除合并其他肺部感染的PC患者，以避免研究結(jié)果出現(xiàn)誤差。

CT鑒別診斷

由于PC的CT表現(xiàn)具有多樣性，需要與肺癌、肺結(jié)核、肺曲霉菌病和細(xì)菌性肺炎等做鑒別。結(jié)節(jié)、腫塊型PC常易誤診為周?chē)头伟罢卟≡疃喾植加谛啬は?，病灶?nèi)空氣支氣管征走形自然，較少伴有縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；后者病灶內(nèi)空氣支氣管征走形扭曲、僵硬，常出現(xiàn)胸膜凹陷和淋巴結(jié)腫大[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道PC中暈征更常見(jiàn)，且更多伴有長(zhǎng)毛刺[23]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)/CT可用于區(qū)分良性和惡性病變，但是PET/CT是否可以用于結(jié)節(jié)腫塊型PC和周?chē)苑伟┑蔫b別，目前臨床相關(guān)報(bào)道并無(wú)一致性結(jié)論：在Banshodani等[24]的研究中，PC病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value，SUV)為0.5；而在Wang等[25]的報(bào)道中，PC病灶SUV值高達(dá)6.8，類(lèi)似于惡性病變。此外，對(duì)于鑒別分布于肺外周帶的周?chē)苑伟┖蚉C病灶，簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷性小的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢也具有一定意義[26]。

與肺結(jié)核瘤鑒別方面，PC結(jié)節(jié)多位于下葉外帶，鈣化及衛(wèi)星灶少見(jiàn)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)呈不同程度強(qiáng)化；肺結(jié)核瘤多位于雙肺上葉和下葉背段，鈣化、衛(wèi)星灶多見(jiàn)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯，且結(jié)核瘤患者可表現(xiàn)為低熱、盜汗等癥狀，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性[15]。

PC還需和肺曲霉菌病做鑒別。兩者均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和空洞，但是肺曲霉菌病更常見(jiàn)厚壁空洞和多房樣肺氣囊樣改變，且伴有較多空氣新月征[27]。有研究表明，樹(shù)芽征也可作為一項(xiàng)鑒別點(diǎn)，肺曲霉菌病更多表現(xiàn)為樹(shù)芽征[27]。最近，陳立鵬等[28]還將紋理分析技術(shù)應(yīng)用于二者的鑒別，即提取各自紋理特征參數(shù)繪制接受者操作特性曲線(xiàn)，分析其診斷效能，結(jié)果表明其誤判率低于人工鑒別誤判率。

此外，當(dāng)PC表現(xiàn)為實(shí)變型時(shí)應(yīng)與細(xì)菌性肺炎做鑒別[29]，PC病灶多為胸膜下楔形實(shí)變影，其內(nèi)密度不均勻，可伴有磨玻璃密度影和壞死灶，而細(xì)菌性肺炎多表現(xiàn)為均勻較高密度影，伴明顯空氣支氣管征，臨床上起病急驟，可伴有發(fā)熱、胸痛、中性粒細(xì)胞升高等癥狀；當(dāng)PC表現(xiàn)為混合型時(shí)應(yīng)與肺結(jié)核做鑒別[29]，PC和肺結(jié)核都可表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影和磨玻璃密度影，但PC病灶較多分布于肺外帶，而肺結(jié)核以上葉尖后段和下葉背段為主，且肺結(jié)核可較多伴有鈣化灶，伴低熱盜汗等癥狀；當(dāng)PC表現(xiàn)為彌漫粟粒型時(shí)，應(yīng)與粟粒性肺結(jié)核做鑒別[22]，二者都可表現(xiàn)為彌漫性微小結(jié)節(jié)，但粟粒性PC多出現(xiàn)于免疫低下的人群中，隱球菌抗原可呈陽(yáng)性，而粟粒性肺結(jié)核多有低熱、盜汗等癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。有時(shí)PC與肺癌、肺結(jié)核、肺曲霉菌病、細(xì)菌性肺炎等CT表現(xiàn)可出現(xiàn)相似或重疊，故確診仍有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查與組織病理學(xué)檢查。

PC的其他影像學(xué)表現(xiàn)

X線(xiàn)表現(xiàn)X線(xiàn)也可用于PC的早期診斷，其表現(xiàn)與CT表現(xiàn)類(lèi)似，可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)腫塊影，也可表現(xiàn)為浸潤(rùn)實(shí)變影與混合型病變，并伴有空洞、暈征與腫大淋巴結(jié)等，但其對(duì)病變?cè)\斷精確性明顯低于CT[30]。

磁共振成像檢查有關(guān)PC的磁共振成像表現(xiàn)目前文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，張?jiān)蔥31]通過(guò)對(duì)20例免疫正常的PC患者磁共振成像圖像分析表明，15例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，并伴有厚薄不一的空洞、長(zhǎng)短毛刺和暈征，4例表現(xiàn)為腫塊影，87.8%的病灶分布于胸膜下，增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化。

氟代脫氧葡萄糖PET/CT氟代脫氧葡萄糖(fludeoxyglucose，18F-FDG)PET/CT可作為CT補(bǔ)充的影像學(xué)檢查方法。Wang等[32]探究PC的18F-FDG代謝特點(diǎn)，結(jié)果表明88%的患者表現(xiàn)為與肺癌類(lèi)似的高代謝灶，且不同免疫狀態(tài)PC患者SUV攝取值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在de Farias等[33]的個(gè)案報(bào)道中，PC結(jié)節(jié)的SUV值為5.5，類(lèi)似于惡性表現(xiàn)。近年關(guān)于PC病灶的18F-FDG PET/CT代謝特點(diǎn)的研究并不多見(jiàn)，且有些炎性病變也可出現(xiàn)類(lèi)似于惡性病變的高SUV值，故PC的18F-FDG PET/CT代謝特點(diǎn)有待于進(jìn)一步探究。

綜上，PC的臨床和CT表現(xiàn)具有多樣性且無(wú)典型性，有時(shí)也具有影像學(xué)表現(xiàn)重、臨床表現(xiàn)輕的特點(diǎn)，且其CT表現(xiàn)與患者免疫狀態(tài)存在一定的關(guān)系。盡管影像學(xué)診斷PC存在一定困難，但作為影像工作者，主動(dòng)診斷是我們的目標(biāo)，故仍應(yīng)盡力尋找其相對(duì)特征以輔助定性診斷PC。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊，邊緣光滑或伴有分葉、毛刺，多位于雙肺下葉或肺外周帶，伴有暈征、支氣管充氣征和空洞，衛(wèi)星灶、肺門(mén)和縱膈淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)，且增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，臨床抗炎、抗結(jié)核、抗腫瘤治療無(wú)效時(shí)，再結(jié)合患者的環(huán)境接觸史和免疫狀態(tài)，可在一定程度上推斷PC可能。