梁?，?，田鴻芳，馬睿杰

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053)

原發(fā)性失眠癥(primary insomnia，PI)是一種常見的睡眠障礙，其診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。目前電針治療原發(fā)性失眠的臨床研究較多，均有一定的有效率，但電針的波形、頻率、強(qiáng)度及留針時(shí)長的不同，其臨床療效也不同，這些研究結(jié)果之間存在矛盾。本文就近10年來電針治療原發(fā)性失眠的臨床研究進(jìn)行綜述如下。

1 波形

朱少華[1]用毫針加電針治療失眠,采用疏密波中等刺激強(qiáng)度,每天1次,每次20 min,10 d為1個(gè)療程。治療期間停用其他藥物,一般連續(xù)1～3個(gè)療程,即可獲得滿意效果。汪洋[2]分別采用密波和疏波電針治療陰虛火旺型失眠癥患者，從總有效率和睡眠時(shí)間上密波組均優(yōu)于疏波組。于添[3]研究發(fā)現(xiàn)，電針密波刺激安眠穴治療原發(fā)性失眠的臨床療效明顯優(yōu)于電針疏波及疏密波。蔡靈波等[4]將心脾兩虛型失眠癥患者分別給予5HZ的疏波、50HZ的密波和疏密波治療，結(jié)果顯示密波組的療效優(yōu)于其他2組，而疏密波與疏波組的療效相似。而其與謝麗華[5]研究頭穴電針不同波形對(duì)原發(fā)性失眠癥的臨床治療效果中，疏波組的療效優(yōu)于密波組、疏密波組和斷續(xù)波組，其他3組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王東巖等[6]采用疏波、密波、疏密波和斷續(xù)波電針治療原發(fā)性失眠癥患者，結(jié)果顯示疏波組療效明顯優(yōu)于其他3組，其他3組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫天雙[7]檢索并總結(jié)自2005年1月至2014年12月近10年電針治療原發(fā)性失眠臨床RCT研究認(rèn)為，電針治療原發(fā)性失眠癥的療效優(yōu)于藥物及常規(guī)針刺療法，密波在提高睡眠質(zhì)量、縮短入睡時(shí)間、延長睡眠時(shí)間、增加睡眠效率、改善睡眠障礙和日間功能障礙諸方面的療效都優(yōu)于疏波。蔣潔等[8]研究發(fā)現(xiàn)，電針可以調(diào)節(jié)失眠大鼠下丘腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)Glu及GABA含量，減少腦內(nèi)氨基酸毒性，從而發(fā)揮治療失眠的作用，其中疏波電針治療效果優(yōu)于密波和疏密波。

2 頻率

梁樹藝[9]用毫針針刺百會(huì)、印堂、雙側(cè)曲鬢透率谷治療失眠，得氣后加電針，采用25 Hz連續(xù)波，刺激量以患者感覺舒適為度,治療30 min，10次后有效率達(dá)90%以上。彭冬青等[10]治療失眠患者針刺雙側(cè)風(fēng)池為主穴，配以百會(huì)、神庭、神門穴，并以頻率15～18 Hz的連續(xù)波電刺激穴位，刺激量以患者自覺舒適為宜，留針25 min，治療15次之后電針組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。張殿全[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激失眠大鼠可升高失眠大鼠下丘腦5-HT、5-HIM，降低NE，效應(yīng)持續(xù)12 h以上；電針可降低失眠大鼠下丘腦內(nèi)GLU和GIJGABA比值，升高GABA，效應(yīng)維持在6 h以上。要達(dá)到以上療效，電針刺激需要適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度和合適的頻率(6 V、10 Hz)。寇君等[12]在分析失眠癥電針治療參數(shù)的文獻(xiàn)中，總結(jié)在提及電針儀具體使用頻率的53篇文獻(xiàn)中，按照疏波和密波的劃分標(biāo)準(zhǔn)，低于30 Hz的文獻(xiàn)31篇占58．5%，高于30 Hz的文獻(xiàn)18篇占34%，另外4篇所選頻率介于兩者之間。

3 強(qiáng)度

徐世芬等[13]在臨床運(yùn)用電針治療32例患者中，取神口、百會(huì)、神庭、安眠、三陰交等穴位。并在百會(huì)穴與神庭穴之間選用連續(xù)波進(jìn)行電刺激，頻率為2 Hz，電流以患者耐受度為標(biāo)準(zhǔn)，單次治療時(shí)間30 min，每周3次，6周后經(jīng)行療效評(píng)估總有效率87.5%。趙小明等[14]探討在不同強(qiáng)度電針刺激對(duì)失眠大鼠下丘腦食欲素 A 的表達(dá)情況及影響時(shí)，將失眠大鼠分為處置組(弱刺激電針組，電針強(qiáng)度為1.5 V，強(qiáng)刺激電針組電針強(qiáng)度為3 V，電針時(shí)間均為15 min)、不處置組(失眠模型組和正常對(duì)照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)處置組的大鼠下丘腦食欲素A mRNA表達(dá)水平顯著下降，且弱刺激電針組大鼠下丘腦食欲素A mRNA表達(dá)水平又顯著高于強(qiáng)刺激電針組。而研究表明，在人體睡眠-覺醒周期的調(diào)控中，食欲素A發(fā)揮著重要作用，說明在調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期方面，強(qiáng)刺激電針組效應(yīng)優(yōu)于弱刺激電針組。劉祖麗等[15]運(yùn)用類似實(shí)驗(yàn)方法，觀察不同強(qiáng)度電針對(duì)睡眠節(jié)律紊亂大鼠下丘腦γ-氨基丁酸(GABA)及受體(GABRA1)的影響，對(duì)電針組失眠大鼠采用頻率10 Hz、強(qiáng)度分別為1 V和2V的連續(xù)波，每次15 min，每天 1次，連續(xù)治療5 d。總結(jié)分析認(rèn)為，針灸能通過調(diào)節(jié)大鼠下丘腦 GABA 及GABRA1 的表達(dá)，抑制大腦內(nèi)促覺醒類神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性作用，增加深慢波睡眠量，促進(jìn)睡眠，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)2 V 電針刺激對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)效果更好。寇君等[12]分析大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，僅2篇提及電針儀具體使用電壓，其中1篇采用小于“6 V”的電壓，1篇等于“6 V”占文獻(xiàn)的1.6%，在提及電針刺激強(qiáng)度的94篇文獻(xiàn)中，主要以患者耐受為度占55.3%。

4 電針時(shí)長

田昕等[16]將90例失眠患者隨機(jī)等分為留針15 min組、留針30 min組和留針45 min組，3組均每周治療5次，10次為1個(gè)療程，共治療20次?？偗煶探Y(jié)束后，留針45 min組在改善失眠及其伴隨癥狀方面優(yōu)與其他2組，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣。寇君等[12]在提及電針刺激時(shí)間的119篇文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)選20～30 min，其中80篇采用30 min，14篇采用20 min，8篇采用25 min，2篇采用20～30 min，1篇采用25～30 min占88.2%。全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《刺法灸法學(xué)》[17]中關(guān)于留針法的記載，留針是指將針刺入腧穴并施行手法后，使針留置穴內(nèi)，留針的目的是為加強(qiáng)針刺的作用和便于繼續(xù)行針施術(shù)。一般病證只要針下得氣而施以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法后，即可出針或留針10～20 min。但對(duì)一些特殊病證，如急性腹痛、破傷風(fēng)、角弓反張或寒性、頑固性疼痛或痙攣性病證，即可適當(dāng)延長留針時(shí)間，有時(shí)留針可達(dá)數(shù)小時(shí)，以便在留針過程中做間歇性行針，以增強(qiáng)鞏固療效。在臨床上留針與否或留針時(shí)間的長短不可一概而論，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定。

5 結(jié)束語

失眠作為臨床上常見的病證，病因復(fù)雜而沒有定論，在心理精神、日常生活中都給患者帶來了不良影響，而藥物治療又往往伴隨著巨大的副作用。大量臨床研究證實(shí)，電針治療失眠的療效較好,副作用較少,臨床值得推廣。有效刺激量是療效的重要保障,它與電針的波形、頻率、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間直接相關(guān)?，F(xiàn)代針灸臨床研究尚需建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的電針治療臨床指導(dǎo)模式，使電針盡可能地發(fā)揮其最大效應(yīng)。但目前研究仍有很多不足之處，綜上可見，目前不同波形電針治療失眠的相關(guān)機(jī)制研究相對(duì)偏少，證據(jù)缺乏說服力，且結(jié)果存在分歧。在頻率的選擇上低于30 Hz的電針頻率相對(duì)使用較多，但對(duì)于電針不同頻率對(duì)原發(fā)性失眠治療效果比較的相關(guān)文獻(xiàn)較少，無法給臨床選擇患者適用的最佳頻率提供強(qiáng)有力的依據(jù)。在開展電針治療原發(fā)性失眠不同輸出強(qiáng)度療效對(duì)比的臨床研究中，大部分強(qiáng)度以患者耐受為度，否則可能會(huì)造成患者的不適及不配合，影響研究的進(jìn)行，但相對(duì)于弱刺激，強(qiáng)刺激的療效更好。在刺激時(shí)間上，目前關(guān)于電針治療原發(fā)性失眠留針時(shí)間的研究尚不多，且臨床上留針時(shí)間參差不齊，現(xiàn)行教材中關(guān)于留針時(shí)間也無法給出規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。這使電針的使用在臨床上沒有形成相對(duì)完善的規(guī)范模式，臨床對(duì)于很多病證電針的使用稍顯隨意。同時(shí)針對(duì)不同分型的原發(fā)性失眠，波形變化、頻率高低、刺激強(qiáng)度大小、刺激時(shí)間長短對(duì)于療效影響方面的研究還有待更進(jìn)一步的探討。