徐 達(dá)，沈建平，吳顥昕

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

心力衰竭是任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，以呼吸困難、體力活動(dòng)受限和水腫為主要臨床表現(xiàn)。目前慢性心衰藥物治療的基本模式仍是以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主，雖能有效改善心衰臨床癥狀，但其致死率、致殘率仍然很高[1]。而中醫(yī)立足于整體觀念、辨證論治，臨床效果顯著，尤其在遠(yuǎn)期療效方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

吳顥昕教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研30余載，曾師從著名傷寒學(xué)家陳亦人教授及全國名老中醫(yī)孟景春教授，現(xiàn)為全國名老中醫(yī)孟景春傳承工作室負(fù)責(zé)人，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療多種心腦血管疾病，尤其在慢性心力衰竭的治療方面有其獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)且臨床療效顯著。本文將其從氣陰兩虛、瘀水內(nèi)停角度論治慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)雖無“心力衰竭”病名，但根據(jù)慢性心衰不同的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“心悸”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇[2]。關(guān)于心力衰竭的病因病機(jī)，中醫(yī)古籍有零星記載。如《素問·逆調(diào)論篇》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！北闶菍?duì)心衰時(shí)呼吸困難且因平臥位而加重特點(diǎn)的論述；再如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。”《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“心水者，其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！睏l文所描述的主要癥狀心悸、氣短、浮腫等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰癥狀極為相似。

1.1 氣陰兩虛是慢性心力衰竭的根本原因

目前對(duì)心衰的病機(jī)認(rèn)識(shí)已基本趨于一致，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心之氣陽虧虛為本，血瘀、痰飲、水濕為標(biāo)。心之氣陽虧虛是本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)，瘀血、痰飲、水濕是其主要的病理環(huán)節(jié)，常交互存在，相因?yàn)榛糩3-4]。而吳顥昕通過長(zhǎng)期的臨床觀察，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)則認(rèn)為氣陰兩虛、血瘀水停是慢性心衰的基本病機(jī)，其虛以氣陰兩虛為主，臨床亦最為多見，而心腎陽虛則多見于疾病的末期。

慢性心衰病程較長(zhǎng)，遷延不愈，其病機(jī)特點(diǎn)隨著病情的發(fā)展而產(chǎn)生不同的演變，早期臨床表現(xiàn)以心氣虛為主，且貫穿于心衰發(fā)生、發(fā)展的全過程；隨著心衰發(fā)展，心氣虛損日久，陰津化生受累，從而表現(xiàn)出氣陰兩虛證，屬于慢性心衰的重要病機(jī)；病至后期，心腎陽氣虧虛，終致陰陽兩虛，病情危重。對(duì)于心衰患者的氣陰兩虛證，往往臨證多表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短，倦怠乏力，活動(dòng)后加重，面色晦暗，口唇青紫，雙下肢水腫，動(dòng)輒汗出，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)等。探究氣陰兩虛的形成機(jī)理：首先，慢性心衰多系中老年疾病，常在人體衰老，正氣漸虧時(shí)發(fā)病，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“年四十而陰氣自半也”，說明氣陰兩虛是一定年齡人的常態(tài)；其次，心衰的原發(fā)病多為高血壓、冠心病、心肌炎等，并與糖尿病代謝綜合征等密切相關(guān)，而這些病證的病機(jī)以氣陰兩虛為多；再者，心衰患者由于體液儲(chǔ)留，長(zhǎng)期使用利尿劑耗傷陰液，符合中醫(yī)藥“久服利濕藥物有傷陰之弊”的理論，加上從陽虛論治，過度使用溫陽之品，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛?，F(xiàn)代研究亦表明，大多數(shù)心力衰竭的患者有不同程度的心氣虛表現(xiàn)，常見的是氣陰兩虛證，氣虛及陰虛貫穿于心力衰竭緩解期的始終[5-6]。

1.2 瘀水內(nèi)停是慢性心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵

瘀血水飲是慢性心力衰竭最重要的病理因素并貫穿始終?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！甭孕乃グl(fā)生后心氣虛弱，推動(dòng)作用減弱，血運(yùn)無力，可致血脈瘀阻；此外，陰虛生內(nèi)熱，虛熱之邪耗傷津液，津血同源，津虧血少則血液黏稠不暢而成瘀。人體津液的輸布代謝同樣離不開氣的推動(dòng)氣化作用，氣虛則推動(dòng)作用減弱，氣化不利，引起津液的輸布排泄障礙，從而產(chǎn)生水濕、痰飲；《金匱要略》云: “血不利則為水”，《血證論》亦指出: “血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也?！别鲅獌?nèi)停，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，三焦水道不利，致水液代謝失常，水津不歸正化則變生水濕、痰飲。

瘀血水飲形成以后，五臟六腑為之受累，致諸臟功能失調(diào)。停留在肺，則咳嗽、咳痰，喘不得臥；在心，則胸悶、胸痛、憋氣；瘀在脾胃，則腹脹納呆，食欲不振；瘀血在肝，則脅脹脅痛；在腎，則小便短少，下肢浮腫。由此可見，瘀血、水濕不僅為慢性心衰的病理產(chǎn)物、標(biāo)實(shí)之主，也是誘發(fā)或加重本病的原因。瘀水內(nèi)停，郁而化熱，更耗氣陰，加重氣陰兩虛，形成惡性循環(huán)。氣陰兩虛是發(fā)生心衰的基礎(chǔ)，血瘀水停是其病理關(guān)鍵。

2 臨床治療特點(diǎn)

吳顥昕認(rèn)為慢性心力衰竭是一個(gè)虛實(shí)夾雜不斷發(fā)展的病理過程，在諸多因素影響下，心氣虛損日久，陰津化生受累而成氣陰兩虛，瘀血及水飲均是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上形成的病理產(chǎn)物。以往心衰的治療注重陽虛水停而大施溫陽利水之品,雖有短期療效，但長(zhǎng)期療效不明顯，所以應(yīng)治病求本,謹(jǐn)守病機(jī),持簡(jiǎn)馭繁，應(yīng)抓住氣陰兩虛、水瘀互結(jié)之主要病機(jī),并以益氣養(yǎng)陰、活血利水為基本治則。

2.1 益氣養(yǎng)陰

氣陰兩虛是心衰的根本原因，故益氣養(yǎng)陰是治療心衰的根本大法。心氣充盛既能推動(dòng)血行瘀血自化，又能促進(jìn)津液代謝使水飲自消。臨證時(shí)補(bǔ)氣常用黃芪、黨參，常須為用，增強(qiáng)補(bǔ)氣之效，尤其重用黃芪，常以30 g起用，根據(jù)患者病情進(jìn)展，逐漸增加，最大可用至120 g。養(yǎng)陰藥常選用麥冬、玉竹、黃精等藥性薄潤(rùn)之品，較少使用玄參、生地等藥性滋膩之品。益氣藥與養(yǎng)陰藥配伍可增強(qiáng)心臟功能，營養(yǎng)心肌，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，符合治療心衰的長(zhǎng)期修復(fù)性策略。此外，吳顥昕常于大隊(duì)滋陰藥時(shí)加少許補(bǔ)陽藥，如附子、桂枝以溫陽化氣，達(dá)到“陰得陽升而泉源不竭”。臨床上有些心衰雖以心氣陽不足為主要表現(xiàn)，但由于陰陽互根，心陰的損傷是心陽功能不足的病理基礎(chǔ)，過度使用溫陽藥物，可導(dǎo)致陰虛更甚，此時(shí)補(bǔ)陽亦需建立在滋陰的基礎(chǔ)上，即陰中求陽，少火生氣。

2.2 活血利水

瘀血、水濕不僅為慢性心衰的病理產(chǎn)物，也是誘發(fā)或加重本病的重要因素，故活血利水是治療心衰的重要環(huán)節(jié)。心衰無論發(fā)展至哪個(gè)階段，一般均有不同程度瘀血表現(xiàn)，所以活血化瘀應(yīng)貫穿治療的始終，常用赤芍、川芎、地龍、三棱、莪術(shù)等，亦常用澤蘭、益母草等活血利水之品。心衰患者出現(xiàn)下肢水腫、小便量少為水飲之明征，而喘息不能平臥、或臥即咳嗽及腹脹納呆乃潛伏之水飲作祟，無論顯性或隱性水飲均應(yīng)酌情利水，利水是治標(biāo)的有利措施，它能有效的減輕體內(nèi)水濕潴留,從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。臨床常用茯苓、白術(shù)、澤瀉、益母草、葶藶子、豬苓、車前子(草)、大腹皮等利水消腫藥。此外，心衰患者易見咳嗽咳痰，痰稀或如泡沫，多為寒飲伏肺，遵“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，常選用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，并佐以附子、干姜等增強(qiáng)溫陽之功，痰飲多者再加細(xì)辛。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)方

基于以上對(duì)心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，吳顥昕經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和不斷地摸索，總結(jié)出治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)方：益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心湯，以此方作為治療的基本方，把分型與分證的思想貫穿在隨證加減之中，并在治療中注重辨病與辨證相結(jié)合，收到滿意的臨床療效。

益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心湯藥物組成如下：生黃芪30～50 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龍牡各30 g(先煎)、制附片6 g(先煎)、茯苓10 g，益母草15 g，澤瀉10 g，車前子10 g(包煎)、葶藶子10 g，赤芍10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。隨證加減：若見痰濁痹阻，心陽不振以胸悶重，或咳吐痰涎，苔白膩，脈弦滑為主癥者，常用栝樓薤白半夏湯化痰泄?jié)幔蝗粢娝媰?nèi)停，上凌心肺以心悸胸悶，動(dòng)則益甚，喘促難臥為主癥者，常用苓桂術(shù)甘湯溫陽利水；若見寒痰水飲伏肺，以咳嗽咳痰、痰稀或如泡沫為主癥者，則可用細(xì)辛、干姜溫化水飲；若見水飲阻肺、肺氣壅塞以喘咳、不能平臥或呼吸急促短淺為主癥者，多加小劑量麻黃或桔梗以開宣肺氣且與降瀉肺氣之葶藶子、桑白皮為伍，升降相因，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降之機(jī)轉(zhuǎn)，則水道通調(diào)，浮腫自消。

該方是在生脈飲、苓桂術(shù)甘湯、桂甘龍牡湯的基礎(chǔ)上加減化裁而來，方中生黃芪味甘性溫，“走而不守”，可補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，常重用生黃芪，根據(jù)患者氣短乏力之輕重、脈之強(qiáng)弱，常以30 g起用，根據(jù)患者病情進(jìn)展，逐漸增加，最大可用至120 g；黨參、麥冬、五味子取生脈飲之意，既能益氣補(bǔ)陰又能收斂耗散的心氣，現(xiàn)代藥理研究亦表明，生脈飲治療心血管疾病療效突出，具有保護(hù)心肌、強(qiáng)心、抗炎等作用[5]。制附子味甘性熱，用之溫腎助陽，以化氣行水，與滋陰藥配伍以“陽中求陰”，達(dá)到“陰得陽升而泉源不竭”之效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)附子中的消旋去甲烏頭堿，具有很強(qiáng)的正性肌力作用[6]，運(yùn)用附子時(shí)一般從小劑量開始，根據(jù)患者陽虛的程度及病情變化，選擇合適的劑量。桂枝辛溫，有溫心陽，通血脈，助陽化氣之功；茯苓甘補(bǔ)淡滲，健脾補(bǔ)中，功專利水滲濕，張錫純言“桂枝為宣通水飲之妙藥，茯苓為淡滲水飲之要品”，二藥合用，溫陽化氣、利水除飲之功益彰，為治療心力衰竭水濕內(nèi)停之要藥，臨床屢用屢驗(yàn)。煅龍牡合用共奏收斂固澀、寧心定悸之功，牡蠣與附子合用可減少附子溫燥辛散的副作用，又有潛陽斂津利水作用，對(duì)治療心衰汗出亦有功效。葶藶子入肺瀉氣，使肺氣通利，痰水俱下，則喘可平，腫可退；益母草、澤瀉、車前子利水通調(diào)水道，使水液得下，痰濕得祛。赤芍、三棱、莪術(shù)三藥共用，增強(qiáng)活血化瘀之效。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰，活血利水之功。益氣養(yǎng)陰則氣血充足,鼓動(dòng)有力,活血利水則瘀散水行,郁熱自消,心安神暢,諸癥悉除。

4 典型病案

陳某，女，74歲，2016年11月20日初診：主訴反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣喘6年余，加重1周。患者6年前無明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，動(dòng)則喘甚，夜間難以平臥，伴咳嗽咳痰，咯白色泡沫樣痰，雙下肢水腫明顯，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，診斷為“擴(kuò)張型心肌病(心功能III級(jí))”，給予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心改善心功能等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，出院后規(guī)律服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛”等藥物，但病情仍時(shí)有反復(fù)，多次住院治療。患者1周前因過度勞累后再次出現(xiàn)心慌胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，夜間難以平臥，時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽咳痰時(shí)作，白色泡沫樣稀痰，雙下肢水腫，倦怠乏力，動(dòng)則汗出，口干舌燥，口唇發(fā)紫，食欲欠佳，小便尿少，大便正常，舌質(zhì)偏紅少津，舌下脈絡(luò)怒張，脈沉細(xì)數(shù)。查體示血壓140/86 mmHg，心率76次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕羅音，雙下肢凹陷性水腫。西醫(yī)診斷擴(kuò)張型心肌病、心功能不全(心功能III級(jí))，中醫(yī)診斷心衰病，辨證屬氣陰兩虛、瘀水內(nèi)停證，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血利水。處方：生黃芪30 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龍牡各30 g(先煎)、制附片6 g(先煎)、茯苓10 g，益母草15 g，澤瀉10 g，車前子10 g(包煎)、葶藶子10 g，赤芍10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，7劑每日1劑，早晚煎服。二診：患者訴心慌胸悶及氣喘減輕，雙下肢水腫亦減輕，但咳嗽痰多，痰稀如泡沫狀，形寒肢冷，后背發(fā)涼，此寒飲伏肺，加重散寒化飲之品，上方制附子改10 g(先煎)，加細(xì)辛3 g、干姜6 g，14劑水煎服，用法同前。三診：患者訴咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，下肢水腫基本消退，食欲尚可，二便正常，舌質(zhì)紅少苔，脈沉細(xì)，患者水腫明顯好轉(zhuǎn)，上方去澤瀉、車前子，14劑水煎服，用法同前。四診：患者服藥后，諸癥好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情隨證加減，繼續(xù)服用3月余，病情基本穩(wěn)定。

按：本案患者為典型的氣陰兩虛，瘀水內(nèi)停的表現(xiàn)，氣陰兩虛為發(fā)病的根本原因，瘀血水飲是在此基礎(chǔ)上形成的最主要的病理產(chǎn)物，為致病之標(biāo)，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，活血利水，選用經(jīng)驗(yàn)方益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心湯加減治療，方中黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心；桂枝、茯苓溫陽利水，與煅龍牡相配重鎮(zhèn)降逆，以治水飲凌心；附子，辛甘大熱，溫陽利水，增強(qiáng)心肌收縮力；澤蘭、益母草、車前子、葶藶子、赤芍、三棱、莪術(shù)共奏活血利水之功。二診時(shí)咳嗽咳痰明顯，形寒背冷，考慮寒飲伏肺，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”加細(xì)辛、干姜溫陽化飲。審機(jī)準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，藥證相和，故獲佳效。