姚鵬宇，程廣清

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 沈陽 110847； 2. 山東省千佛山醫(yī)院,濟(jì)南 250014)

《溫?zé)嵴摗贰霸陉柾|，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，首次提出了濕溫病中“脾濕”“胃濕”的概念。意指濕溫為病，因體質(zhì)差異、邪氣偏勝、主病臟腑不同，而形成“脾濕”“胃濕”兩類[1]?！捌瘛薄拔笣瘛备拍畹奶岢雠c葉天士對濕熱病的認(rèn)識及葉天士脾胃分治理論關(guān)系十分密切。

葉天士首創(chuàng)脾胃分治的觀點(diǎn)[2]，華岫云評價：“今觀葉氏之書，始知脾胃當(dāng)分析而論，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。[3]”脾胃臟腑分理的觀點(diǎn)為濕溫病的分型提供了參考。濕溫病以脾胃為病變中心，病在氣分，稱之為“正局”，若涉及肝膽等臟腑，病位不局限在中焦，則多稱之為“變局”。濕溫病“正局”之中葉天士立“脾濕”“胃濕”2型，以執(zhí)簡馭繁。

1 “脾濕”“胃濕”鑒別

葉天士于濕溫氣分立“脾濕”“胃濕”2型，后世醫(yī)家多宗其意，分型論治。二者之相同點(diǎn)在于皆屬濕溫氣分，病變臟腑均涉及脾胃，所受之邪為濕熱兩邪，而二者之鑒別包括以下幾點(diǎn)。

1.1 濕熱偏重之不同

辨濕與熱程度孰輕孰重，是濕溫病辨證的第一要點(diǎn)。所謂“脾濕”“胃濕”主要是指濕熱之邪歸于脾胃而病邪有所偏頗，脾濕者多從濕化，呈濕重?zé)彷p特點(diǎn)。所謂的胃濕與脾濕是指濕熱證熱偏盛或是濕偏盛，不能完全定印濕在胃或在脾。

1.2 主病臟腑之不同

《濕熱病》載：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”[4]，明確指出濕溫病偏臟、偏腑的不同。濕溫病雖是臟腑同病，但其主病臟腑各有側(cè)重，“脾濕”以脾虛濕困為主要病機(jī)。

1.3 體質(zhì)之差異

葉天士“脾濕”“胃濕”立論即有“陽旺之軀”“陰盛之體”的比較。章虛谷于此亦有“陽旺陰虛之質(zhì)，每病多火”“陰盛陽虛之質(zhì)，每生痰涎”的論述，明確了濕溫病在陽虛陰盛、陽盛陰虛2種體質(zhì)中的轉(zhuǎn)歸變化差異。

1.4 病程階段的不同

《濕熱論》載：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，明確了濕溫病的內(nèi)外合邪發(fā)病機(jī)理?！捌瘛薄拔笣瘛蓖瑢僖徊?，而所病時間亦有差異。濕溫病初起濕重于熱，主要病變表現(xiàn)為脾的氣機(jī)阻滯，以脾之病變?yōu)橹?，屬“脾濕”。此時化濕的同時要非常注意宣暢氣機(jī)，遵循“氣化則濕亦化”的治療原則。病程發(fā)展?jié)裉N(yùn)化熱，轉(zhuǎn)以胃熱為重則“胃濕”。故濕溫病多先以“脾濕”表現(xiàn)為早期癥狀，繼以“胃濕”。

1.5 臨床表現(xiàn)的不同

“脾濕”“胃濕”因為濕熱偏重、臟腑之別、體質(zhì)之異而臨床表現(xiàn)各有差異，其中舌苔是最具有代表性的鑒別要點(diǎn)，“脾濕”舌苔滑膩、色白為主，有時略黃，“胃濕”則以黃厚膩苔為主，少有水滑之象。

1.6 變證之不同

葉天士雖云濕溫2型“化熱則一”，提示“化熱”是濕溫病氣分發(fā)展的終局，但臨床上因二者病情之異，日久而生出不同變證，熱重于濕日久易成陽明里實，化燥而傷津劫液，成痙成厥；濕重于熱，濁邪久羈，脾運(yùn)受阻，導(dǎo)致脾虛日趨顯著變生脹滿、泄痢、黃疸、便血等癥。

2 病因病機(jī)

“脾濕”的病因主要有外感、內(nèi)傷兩途，外感濕熱，脾胃虧虛，內(nèi)外合邪，則發(fā)為濕溫。濕熱為病，脾胃俱病，邪在氣分是其病理特點(diǎn)。

2.1 病理因素

《醫(yī)門棒喝》載：“濕溫者，以夏令濕盛，或人體陽虛多濕，而感四時雜氣，遂成濕溫”[5]，強(qiáng)調(diào)內(nèi)濕、外濕的共同作用，內(nèi)外合邪致病的特點(diǎn)。外感是濕溫為病的先決條件。晉·王叔和在《脈經(jīng)》有云：“傷寒濕溫，其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相搏，則發(fā)濕溫”[6]，傷濕是重要前提，而中氣不足是濕溫病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)?！恶T氏錦囊秘錄》：“濕熱之原，因寒溫饑飽失常，喜怒勞逸過度，以傷脾胃……傷則動火，熏蒸水谷而為濕熱。[7]”脾運(yùn)胃通是中氣正常發(fā)揮功能的前提，脾胃功能的異常也是導(dǎo)致濕溫病發(fā)生的主因，而其中尤以脾運(yùn)失調(diào)最為重要。《濕熱病篇》“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！笨芍獌?nèi)外合邪是濕溫病的基本病理，也是“脾濕”發(fā)生的病因。因為脾胃臟腑功能的不同，在濕溫病發(fā)病初期多以脾臟生理功能失常為主要內(nèi)在因素，因脾主運(yùn)化、升清降濁的功能，脾虛導(dǎo)致氣機(jī)不暢，水谷精微難以運(yùn)化，積而為濕化熱，導(dǎo)致“脾濕”的發(fā)生。

2.2 病理特點(diǎn)

相較于“胃濕”，除濕熱相合、脾胃同病、邪在氣分的病理特點(diǎn)外，“脾濕”還具有病邪程度濕重于熱，病位以脾為主，多見于濕溫病氣分階段的早期，易于化熱的特點(diǎn)。濕邪停留，氣機(jī)不得宣暢，久則濕郁化熱日盛，濕遏熱伏，濕熱交蒸脾胃，其主病臟腑由脾轉(zhuǎn)胃。隨著病程進(jìn)展，“脾濕”容易轉(zhuǎn)化為“胃濕”，脾胃二者關(guān)系是“毗鄰臟腑的相關(guān)性理論”中最具有代表性的一組，二者生理病理的密切聯(lián)系是論治濕溫的基礎(chǔ)。而“脾濕”轉(zhuǎn)化“胃濕”，除與臟腑生理特點(diǎn)有關(guān)，與濕邪易于阻遏氣機(jī)的病邪特點(diǎn)也有關(guān)。

3 臨床癥狀

濕熱為半陰半陽之邪，是一對相反的矛盾病因，因而其致病的臨床表現(xiàn)也存在著矛盾現(xiàn)象?！捌瘛睂贊裰?zé)彷p者，臨床表現(xiàn)多見熱勢不揚(yáng)，早輕暮重，頭身重痛，惡心犯嘔吐，脘痞腹脹，大便溏，小便渾濁不清，渴不引飲，或竟不渴，口淡無味，苔白膩、白滑，或白如積粉，舌質(zhì)略紅等證候，其中脾虛濕困癥狀是其鑒別的要點(diǎn)。

4 治法方藥

識癥而知病，據(jù)病而立法，依法而組方，一以貫之。“脾濕”之治法雖亦遵濕溫證治之大法，而據(jù)其病理特點(diǎn)而有所變通，“胃濕”處濕溫病變中期，正是濕熱鴟張，以清熱化濕為重，用藥多以寒涼，而“脾濕”處病變初期，尚可透散濕熱于外，法多以調(diào)暢氣機(jī)，與“胃濕”有所不同。

4.1 治法

吳鞠通云：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。”分解濕熱是治療濕溫病之大法，葉天士《臨證指南醫(yī)案》雖有“治胃與脾迥別”之語，卻也不乏治脾兼胃、治胃兼脾之法，故臨證須明辨主次，兼顧脾胃。根據(jù)“脾濕”為病的特點(diǎn)，遵循“濕去熱孤”的原則，其治法以化濕為主，佐以清熱?；瘽裰卦谡{(diào)暢氣機(jī)，“濕為陰邪，非溫不解”，此處之溫更側(cè)重于溫通之意思，指宣暢氣機(jī)、透散邪氣的通法。清熱非主治之法，故不可用大劑苦寒，以防冰遏氣機(jī)。

4.2 方藥

4.2.1 雷氏芳香化濁法 此法載于各版《溫病學(xué)》教材，是較為公認(rèn)的治療“脾濕”之法，其藥物組成：藿香葉一錢，佩蘭葉一錢，廣陳皮一錢五分，制半夏一錢五分，大腹皮一錢，厚樸八分(姜汁炒)，加鮮荷葉三錢為引，水煎服。臨證治療脾濕亦有以《時病論》雷氏芳香化濁法合《溫病條辨》三仁湯而用[8]。藿香芳香而不猛烈，溫煦而不燥熱，散表邪，化里濕，取鮮品增強(qiáng)醒脾和胃、辟惡止嘔解暑之功；佩蘭氣味芳香，透散外邪，宣化濕濁，二藥配伍芳香化濁，為名醫(yī)施今墨常用之[9]；蔻、夏、樸、腹皮燥濕理氣，健脾助運(yùn)；杏仁理肺氣，清上澄下，通調(diào)水道；薏苡仁、通草、滑石淡滲利濕，分化濕邪；荷葉、竹葉清透郁熱，升清降濁。名醫(yī)趙紹琴亦常用此法，并于其中蔻仁一味頗具心得，草豆蔻每以2～3 g為用，白豆蔻則以6 g為用，二者雖同屬辛香溫燥，但以前者燥烈后者溫和，分取疏化宣化之用，可知于濕溫之治不可不細(xì)辨。吳鞠通有三加減正氣散方用于“穢濕著里，舌黃脘悶，氣機(jī)不宣，久則釀熱”，與雷氏之方多有相類，亦可用于“脾濕”。

4.2.2 汪氏芳香宣化、苦泄通暢法 名醫(yī)趙紹琴與汪逢春先生治濕撰為十法，條析理明，分列闡述，實完備之法，可冀醫(yī)家明悟，而臨證汪、趙皆不以名目為拘束，多諸法相合擇其要而用。余閱先生醫(yī)案結(jié)合臨證所得，提出汪氏芳香宣化、苦泄通暢法之簡方以應(yīng)對“脾濕”其組成：鮮佩蘭一錢五分，前胡一錢，鮮枇杷葉四錢，鮮藿香一錢五分(后下)，厚樸一錢五分(黃連炒)，香豆豉一錢半(焦梔子炒)，焦麥芽四錢，苦杏仁三錢，配保和丸五錢，水煎服。余以為此方芳香宣化濕濁，而又佐以焦苦之味，清泄熱邪，而熱無濕濁積滯之巢窠，則無處可依附，配合通暢之法，“腑以通為用”，然脾胃相連，脾不運(yùn)化，胃何以通暢。再者吳鞠通云：“濕之入中焦……傷脾胃之陽者，十常八九，傷脾胃之陰者，十居一二”，傷陰者雖少，然濕熱久居，黏滯不解，未有不戕害陰分也。方中鮮品輕靈可潤陰分而又不至于呆膩。藿、佩、杷葉芳化，前胡、杏仁調(diào)暢，厚樸運(yùn)中燥濕，豆豉透解郁熱，頗有“透熱轉(zhuǎn)衛(wèi)而解”之意，麥芽、保和丸通腑氣，脾胃兼顧，是方實為治療“脾濕”之妙法。

4.2.3 河間溫化通利法 桂苓甘露飲出自劉河間《素問宣明論方》，以茯苓、澤瀉各一兩，豬苓、白術(shù)、肉桂各五錢，滑石四兩，甘草、石膏、寒水石各二2組方而成。“脾濕”以濕重?zé)彷p為病理特點(diǎn)，以脾傷為重。濕遏則熱盛，濕去則熱孤，自能透散于外，故祛濕為第一要務(wù)。然濕為陰邪，非溫不化，而此時熱勢尚輕，少佐溫藥助陽化濕，可冀速解濕邪。桂苓甘露飲即五苓散加甘草、寒水石、滑石，是方以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石利濕，茯苓、白術(shù)培補(bǔ)脾氣，宣通氣機(jī)，寒水石清熱，方中桂枝1味最具特色，《成方便讀》謂之：“濕為陰邪，無陽則不能化，雖利濕而濕亦不能盡除，故用肉桂之辛熱以散陰邪?！睆堅財M桂苓白術(shù)散一方，即河間方中去豬苓，減三石之半，加人參五錢、干葛一兩，藿香五錢，木香一錢，較河間方健脾祛濕之例更強(qiáng)，更切病機(jī)，二方俱可用于“脾濕”證治。然恐方中寒涼之品用量過重，冰遏氣機(jī)，可酌減三石用量。

4.2.4 劉氏健脾理氣、燥濕清中法 燥濕清中湯組成：陳皮10～15 g，半夏10～15 g，茯苓10～20 g，蒼術(shù)10～15 g，厚樸10～15 g，木香10～15 g，香附10～15 g，砂仁6～10 g，丹參10～15 g，檀香6～10 g，高良姜6～10 g，百合30～45 g，烏藥10～15 g，黃連6～10 g，黃芩6～10 g，山梔6～10 g，水煎服。燥濕清熱，理氣和中[10]。燥濕清中湯是齊魯名家劉獻(xiàn)琳自擬方中少見的“大方”，全方共16味，分量重藥味多，卻立法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精到，此方參二陳湯、半夏厚樸湯、平胃散、香砂六君子湯、良附丸、丹參飲、黃連解毒湯、百合烏藥散、木香順氣散等方配伍方藥加減變化而立。方中據(jù)功效主治之偏，而分為理氣、化濕、健脾、溫脾、清熱、養(yǎng)陰、活血等多個“藥組”，臨證各擅其長，隨證增損。針對于“脾濕”特點(diǎn)，加重理氣、化濕、健脾藥，減少清熱藥、養(yǎng)陰藥，去除溫脾藥、活血藥。

5 結(jié)語

“脾濕”是濕溫病氣分階段濕熱并見，以脾虛濕困為主要表現(xiàn)的階段性證型，是葉天士“脾胃分治”思想在濕溫病證治中的體現(xiàn)，臨床以利濕為主佐以清熱，根據(jù)臟腑特性脾胃同治、分化濕熱為法?！捌瘛薄拔笣瘛备拍畹拿鞔_為臨床治療濕溫病甚至濕熱類疾病提供了參考，也豐富了脾胃辨治的內(nèi)容。