祝建材

(山東中醫(yī)藥高等專科學校，山東 煙臺 265200)

表證和里證是八綱辨證中用來辨別病位深淺、病勢發(fā)展趨向的一對綱領，在中醫(yī)教學、臨床都常談及。表證是由六淫等外邪從皮毛、口鼻侵犯人體所引起，以衛(wèi)氣功能失常為主要病理改變，臨床以惡寒發(fā)熱、苔薄白、脈浮等為主要表現(xiàn)，常見于外感病的初起階段。然而目前對與表證相關的一些問題仍缺乏明確而系統(tǒng)的認識，故有必要對其進行探討。

1 表證病位并非單純的解剖部位肌表

表與里是相對而言。一般而論，身體的皮毛、肌腠在外屬表，血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)屬里；臟腑相對而言，六腑屬表，五臟屬里；經(jīng)絡與臟腑相對而言，經(jīng)絡屬表，臟腑屬里；把六淫等外邪從皮毛、口鼻侵犯機體，邪在肌表皮毛，病位較淺者稱為表證；邪氣由表入里或直中入里，病在氣血、骨髓、臟腑，病位較深者，稱為里證?！端貑枴てげ空撈吩?“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！薄毒霸廊珪髦忆洝け碜C》云:“人身臟腑在內(nèi)，經(jīng)絡在外，故臟腑為里，經(jīng)絡為表。在表者，手足各有六經(jīng)，是為十二經(jīng)脈。以十二經(jīng)脈分陰陽，則六陽屬腑為表，六陰屬臟為里?！薄叭欢阒?jīng)，又以三陽為表，三陰為里。而三陽之經(jīng)，則又以太陽為陽中之表”?！稖責嵴摗氛f:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)……未傳心包，邪尚在肺，肺合皮毛而主氣，故云在表?！笨梢?，“表”是與“里”相對的一個概念，二者互為存在的前提和依據(jù)，沒有表就沒有里，沒有里也無所謂表。但表主要還是指部位表淺或直接與外界相通的部位而言，如皮毛為一身之表，是人體抵御外邪的一道屏障，口包括由口腔至胃、小腸、大腸及膽道的消化道，鼻包括由鼻至肺的呼吸道，外邪若從皮毛、口鼻而入，這些部位首當其沖[1]。

中醫(yī)的證候是指疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的、有內(nèi)在聯(lián)系的、相對固定的癥狀和體征構成。表證屬于證候的范疇，自然會全面反映疾病的病理機制，包含有時間概念─為疾病初始階段，空間概念─病位是淺在肌表，病因是感受外邪；病變機理─衛(wèi)氣功能失常。病勢趨向─病勢較輕，易于治愈[1]；雖說表證病位淺在“肌表”，但并非單純的解剖部位，而是外邪侵入機體初期，正氣抗邪于外，病勢趨向于表的病理狀態(tài)。正因為如此，我們決不能把病變在肌表的都簡單認為是表證，如皮膚病、外科瘡瘍等病變均不屬于表證。與現(xiàn)代醫(yī)學來對照，表證多見于“上呼吸道感染”，而中醫(yī)學認為上呼吸道之鼻腔、咽腔、氣管均由肺所主。因肺外合皮毛而統(tǒng)一身之表，開竅于鼻，與外界相通，故外感六淫之邪從皮毛、口鼻而入，內(nèi)應于肺，導致肺失宣降而為病。所以，表證的臟腑定位多認為在肺，亦是有一定道理的。

總之，表證實質(zhì)是指人體在一定的時空區(qū)限，對外邪侵襲機體所產(chǎn)生的全身性病理反應的綜合概括，是解剖病位與功能病變綜合的反映[2]，不能把表里簡單看作固定的解剖部位機械理解，需要學者多結合臨床實踐體會領悟。

2 里邪出表指病情有向愈趨勢并非伴隨里證轉化表證

表里出入包括表邪入里和里邪出表。在教學過程中，很多學生認為既然有“表邪入里，表證轉化為里證”，也肯定會有“里邪出表，里證轉化為表證”，造成對表里兩綱關系認識上產(chǎn)生混亂。

表證入里是指先有表證，隨著邪氣的深入后見里證，且表證隨之消失，此乃表證轉化為里證。如表證先有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、苔薄、脈浮等表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展而見，但發(fā)熱不惡寒、舌紅苔黃、脈數(shù)等表現(xiàn)，提示邪氣由表入里，病證便由表證轉化為里證。表證入里多見于外感病初、中期，此屬病位由淺入深、病情逐漸加重的表現(xiàn)。因為表邪入里與證候轉化同步進行，所以表邪入里的同時也伴隨著表證轉化為里證。同理，表證轉化為里證，也意味著表邪入里，這與臨床實踐是相吻合的。

里邪出表是指在里的病邪向體表透達，提示邪有出路，病情好轉，但里邪出表的同時，證候沒有發(fā)生變化。如麻疹患者因熱毒內(nèi)閉、疹出不暢而見發(fā)熱、喘咳、煩躁等里證表現(xiàn)。經(jīng)過積極治療，麻毒外透肌表，疹出而諸癥緩解，提示邪氣由里向表透達，病情逐漸好轉。但絕非里證轉化為表證，換而言之，里邪出表并不伴隨證候的轉化。

總之，“表邪入里”的“里”不僅反映著病邪由淺入深，也伴隨著表證已轉化為里證。而“里邪出表”的“表”，只反映機體驅邪外出的趨勢，切不可誤認為是里證轉化為表證，因此“里邪出表”并不伴隨證候的變化[3]。

3 惡寒發(fā)熱是表證辨證依據(jù)但非惟一依據(jù)

“惡寒”是指患者自覺怕冷，加衣覆被或近火取暖仍不能緩解者。惡寒發(fā)熱是指惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見于外感病的初起階段，歷代醫(yī)家將其作為表證的辨證依據(jù)，甚至將其作為唯一依據(jù)，因此便有“有一分惡寒，便有一分表證”之說。但從臨床上看，表證的寒熱表現(xiàn)是復雜多樣的，有發(fā)熱者，有惡寒者，有寒熱并見者，亦有惡寒發(fā)熱皆不明顯者，而教科書大多描述表證的主要癥狀是惡寒發(fā)熱，這與臨床實踐有一定的出入。

3.1 表證未必都有惡寒發(fā)熱一癥

惡寒與發(fā)熱這兩個癥狀中，一般認為惡寒對于表證的診斷更為重要。如《傷寒論》第3條:“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！币话阏J為惡寒對于表證的診斷更為重要，“有一分惡寒，便有一分表證”的說法亦是有道理的。但表證亦有無惡寒可辨者，《傷寒論》中指出:“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”“傷寒，發(fā)熱頭痛，微汗出，發(fā)汗則不識人”。唐亞平[4]觀察了123例表證患者，其中49例出現(xiàn)惡寒發(fā)熱并見，占患者總數(shù)的39.84%，42例只出現(xiàn)惡寒，占患者總數(shù)的34.14%，17例只出現(xiàn)發(fā)熱，占患者總數(shù)的13.82%，15例無明顯惡寒、發(fā)熱表現(xiàn)，占患者總數(shù)的12.20%，表明惡寒是表證的常見主要癥狀，但不是必有癥狀，表證未必都有惡寒發(fā)熱一癥。因此在表證的診斷中，不能過分夸大惡寒的診斷價值，更不能片面認為沒有惡寒的表現(xiàn)就不能診斷為表證[5]。

3．2 有惡寒發(fā)熱也未必都是表證

雖說惡寒發(fā)熱常見于外感病表證，但里證亦不鮮見。如屬于中醫(yī)流注的膿毒血癥，該病發(fā)病急驟，常見惡寒發(fā)熱，并伴有多發(fā)性膿腫，如皮下膿腫、肺膿腫、腦膿腫等。屬于中醫(yī)懸飲的結核性胸膜炎，亦有不少病例出現(xiàn)惡寒發(fā)熱一癥，常伴有胸悶、胸痛、難以轉側、咳唾時加劇等癥狀；又如膽石癥、急性膽囊炎早期，中醫(yī)辨證多屬于中醫(yī)肝郁氣滯或肝膽濕熱證。很多患者會出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)及右上腹或中上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀。急性腎盂腎炎，中醫(yī)辨證多屬于下焦?jié)駸嶙C，亦常見惡寒發(fā)熱、腰部酸痛、小便短赤澀痛等癥狀。若因這些病證見有惡寒發(fā)熱一癥，就認為是表證，用發(fā)汗解表的方藥來治療，輕則貽誤病情，重則加重病情甚至危及患者生命，對此必須要引起足夠的重視。其實，對于惡寒發(fā)熱亦見于里證的情況，古人早有論述。如《傷寒論》169條:“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！贝颂幈澄汉怯捎陉柮骼餆釤胧?，陽氣不能外達背部所致。故用白虎加人參湯清熱瀉火、益氣生津，里熱一清則陽氣外達，惡寒發(fā)熱隨之消失?！秱摗?83條:“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也?答曰:雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也?！?84條:“問曰:惡寒何故自罷?”這兩條原文是討論陽明病初期亦可出現(xiàn)惡寒，其特點是程度輕且持續(xù)時間短，可不經(jīng)表散而很快自罷，主要是因為外邪初犯陽明，郁遏陽氣，邪熱未盛，故見輕微惡寒。但這種惡寒與太陽惡寒有明顯的區(qū)別，即其程度輕微，為時短暫，且很快自罷而顯露出陽明邪熱內(nèi)盛的本質(zhì)，而太陽的病惡寒則程度重，不經(jīng)表散則惡寒不除，幾乎不會有自罷者?，F(xiàn)代名醫(yī)李克紹提到“有不少內(nèi)臟疾患，在其主癥未出現(xiàn)之前的早期，也常是以發(fā)熱惡寒并見”[6]，明確告誡我們，臨證時千萬不可見到惡寒便辨證為表證。

總之，惡寒發(fā)熱一癥雖為表證的辨證依據(jù)，但并不是惟一的診斷指標，同時表證也未必皆有惡寒，惡寒亦可見于諸多病證之中。所以臨床辨證中，一定要四診合參，且不可見到惡寒便辨證為表證。只有用辨證的觀點去分析與認識惡寒與表證的關系，才有利于對表證的正確診斷。

以上就表證的病位、表里出入及表證和惡寒發(fā)熱的關系等問題進行剖析，以期使理論教學和臨床實踐有機結合，為教學和臨床提供幫助，不妥之處敬請同道指正。