余琴華，柯 斌，劉夢婷，秦 鑒

(1. 廣州衛(wèi)生職業(yè)技術學院康復保健系，廣州 510925； 2. 中山大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510080； 3. 中山大學中山醫(yī)學院，廣州 510080； 4.中山大學附屬第七醫(yī)院，廣東 深圳 518107)

膏脂有外源性的攝入和人體自身合成。外源性攝入的膏脂可以為人體活動提供能量、營養(yǎng)并增強體質；自身合成的生理性膏脂為水谷精微之一，參與人體能量代謝，在機體生長發(fā)育生殖過程中起重要作用[1]。但機體能量的攝入與消耗相當是維持陰陽平衡的關鍵，膏脂攝入過多，轉化利用不及，陰陽失衡導致疾病。如《素問·生氣通天論》：“高梁之變，足生大丁?！彼圆±硇愿嘀侵钙ⅰ⒛I氣化功能失常以致膏脂代謝障礙所形成的產物。肥胖、高脂血癥、高血糖、代謝性高血壓、心腦血管疾病等多種代謝性疾病屬于“膏脂為病”范疇。禁食療法是根據(jù)受試者禁食后的體質變化，辨證論治，服用中藥(加味苓桂術甘湯)配合左旋肉堿進行干預的一種新型療法。研究發(fā)現(xiàn)，該療法可使體質量下降，腰圍減少，改善高脂血癥患者的血脂異常，并明顯提高患者的血管內皮功能[2]，有效降低肥胖型糖耐量異?；颊哐荹3]，有效治療肥胖型多囊卵巢綜合征并減少內臟脂肪[4]。本文將從“膏脂學說”理論出發(fā)，引入現(xiàn)代自噬學說，從膏脂長消的角度完善禁食療法的中醫(yī)理論機制。

1 《黃帝內經》中膏脂的實質

膏脂源于水谷屬于津液、存于血中，與血互為化生。病理性膏脂屬于中醫(yī)“痰濁”“血濁”范疇。

1.1 膏脂是人體的組成成分之一

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)指出，“膏”是人體的組成成分之一，是由飲食化生的水谷精微中偏于厚濁的部分轉化而來。如《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”認為飲食水谷之物化生的津液相合凝聚生成膏，膏會內滲入骨空滋養(yǎng)骨骼，向上注入腦竅而補益腦髓，向下滲注入陰部而充養(yǎng)陰精。如此則膏脂為津液之濁者，津從濁化膏，凝則為脂。

1.2 膏脂為液

在《內經》看來“膏”即是液，膏脂是津液在體內的一種存在形式。如《靈樞·決氣》：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”丹波元簡在《靈樞識·九針十二原》進一步論述為:“中焦之氣，蒸津液，化其精微，發(fā)泄于腠理，淖澤注于骨，補益腦髓，潤澤皮膚，是津液注于三百六十五節(jié)，而滲灌于皮膚肌腠者也，溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏盲豐滿……膏者，神之油也……膏即言其油，乃屬于脾。凡化為水谷，皆是膏油發(fā)力以薰吸之，所謂脾主利水化食者如此……脂即膏也。[5]”提出膏脂的正?；c脾的關系密切，膏脂經脾胃運化而產生，過多溢外就可能導致肥胖。

1.3 膏脂可化血

張景岳在《類經·五癃津液別》中提出：“精液和合為膏，以填補于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。故上至巔頂，得以充實，下流陰股，得以交通也。[6]”膏脂不僅與津液、精髓、血液等來源相同，而且可相互轉化，膏脂的主要作用與津液、精髓、血液相似，都是維持人體正常功能必不可少的物質，它可隨著血液的循環(huán)到達人體各處[7]。

1.4 膏脂有余則為邪

飲食化精微，飲食過量導致過多的水谷精微積于體內，機體陰陽平衡被打破，陰盛則陽病，陽病又會進一步加重陰盛，導致水濕痰濁膏脂等陰邪積聚不化而困脾，脾失健運發(fā)為他病，故《素問·經脈別論篇》開篇就提出了“生病起于過用”的觀點。茲認為飲食不節(jié)傷陽，陽虛陰氣凝滯，九竅失陽氣之溫煦而不通，即“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”(《素問·生氣通天論》)。許志效等[7]結合多年的臨床經驗，并在整理相關文獻基礎上，提出脂凝、脂結理論，認為膏脂也存在于經脈之中；膏脂精微是水谷精微的一部分，營氣是處于氣化狀態(tài)的水谷精微，如嗜食肥甘厚味，脾胃失健運，脾不散精，谷精壅滯，所化膏脂精微氣化不行而形成脂凝、脂結，導致經脈閉塞及氣血運行不暢發(fā)生胸痹心痛?！鹅`樞·終始》曰：“形肉血氣必相稱也”，認為人的形體肌肉與體內的血氣需均衡相稱。當生理性的膏脂聚集過多，超出機體氣化承載能力時，膏脂就會變成病理性物質，成為諸多疾病的發(fā)病原因。

2 《內經》氣化理論對“膏脂為病”的影響

氣化是指人體內通過氣的運動而產生的變化，氣化過程就是新陳代謝的過程，是物質轉化和能量轉化的過程。氣化是飲食代謝的基礎，膏脂為飲食所化，故氣化是膏脂長消的關鍵因素。氣化正常、飲食水谷化生精微為機體利用，同時排泄代謝產物，即《素問·陰陽應象大論》云:“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形……精化為氣”。膏脂長消，陽氣是其直接動力。陽氣盛，氣化行則膏脂生成排泄正常，利用有度，長消有常；陽虛氣化不行則膏脂聚集，停于筋膜腔隙，流于經脈血絡，為痰為飲，為濁為瘀?！案嘀瑸椴　?，依據(jù)不同氣化狀態(tài)可分為3個階段。

2.1 “膏脂為病”初期氣化旺盛，膏滿體胖能食(氣滯、膏滿)

膏脂為病初期，以氣滯、膏脂壅滿的邪實為主。在肥胖早期或青壯年時期，胃氣盛、食欲旺、生肥胖，但此時脾胃尚具備良好的儲備和代償能力，氣化旺盛?！夺t(yī)經精義·五臟所生》曰:“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上，脾氣足則油多而肥……在內生為膏油，在外為肥肉。[8]”脾胃功能正常，則飲食精微完全為輸布利用，所生之膏脂為生理之膏脂；而食入過量尤其過食肥甘厚味損傷脾胃，脾胃難以將過剩之飲食完全運化輸布，即所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”(《素問·痹論篇》)。長期飲食過量，“肥則礙胃，甘則滯脾”，胃納遲緩，脾運呆滯，脾胃氣機郁滯，水谷運化失常，氣機不調，脾胃當升不升，當降不降，有形之物郁滯腸胃，則濁氣留滯，膏脂壅滿，久則腹部肥滿?！鹅`樞·海論篇》曰:“水谷之海有余，則腹?jié)M?！薄笆且愿喾手耍淙饽锥たv緩，故能縱腹垂腴(《黃帝內經靈樞集注·張志聰》)。[9]”

2.2 “膏脂為病”中期氣化不及，膏脂壅滯(氣虛、痰濕、血濁)

肥胖已成，膏脂內聚，形成氣虛、痰濕、血濁的虛實夾雜病理狀態(tài)。當過多的膏脂積于體內，脾胃運化不及，津液不能正化，此時的膏脂為病理性產物，變成痰濁之邪。誠如《景岳全書·痰飲》所言:“痰即人身之津液，無非水谷之所化……但化得其正，則形體強，榮衛(wèi)充，痰涎皆本血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而氣血即成痰涎。[10]”“肥人形盛而氣虛”，張介賓認為[10]“肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽也，且肉以血成，總屬陰類，故肥人多有氣虛證?！毙误w肥胖，機體陰陽平衡被打破，脾失健運，傳輸失調，氣血津液無從化生。清·陳士鐸在《石室秘錄·肥治法》論“氣虛多痰”云：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運，故痰生之。[11]”氣虛又會進一步加重陰盛，導致水濕痰濁陰邪積聚不化，濕濁之邪困脾，脾胃氣虛運化水濕不及，水精不能四布，反而聚濕生痰，痰濕稽留發(fā)為他病。膏脂成痰易阻于血絡，痰濕與血濁具有相關性?！夺t(yī)學正傳》：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。[12]”許志效等[7]的脂凝、脂結理論認為，膏脂精微在經脈中氣化成膏脂精氣，成為營氣的一部分存在，當膏脂精微入多出少，必然導致其超過正常生理需要而留滯于經脈中。進入中期，膏脂壅滯于經脈，容易出現(xiàn)“痰濕內盛，血濁為瘀”相夾雜的證候。

2.3 “膏脂為病”后期氣化不足，痰瘀脂互阻(陽虛、脂積、痰凝、血瘀)

隨著膏脂為病的進一步發(fā)展，最終形成陽虛、脂積、痰凝、血瘀的病理狀態(tài)。年過40而陰氣自半，壯年之后正氣漸減，往往氣化衰退容易代謝障礙。膏脂屬陰，陰長陽消，陰盛而陽弱，陽虛氣化功能不足，正如《靈樞·百病始生》所說：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！标柼撌鼗?，膏脂繼續(xù)積聚于皮下加重肥胖；陽虛氣化不足，痰飲不能及時消散而凝滯體內；膏脂壅塞經脈使血行遲緩，血濁發(fā)展為血瘀；氣虛無力消痰行血，陽虛氣化不利形成脂結、痰凝、瘀血，這些病理產物隨氣血流行進一步加重臟腑損傷，出現(xiàn)變證、頑癥。膏脂為病的后期階段，痰瘀脂互阻，氣化不足，代謝衰退，變證百出。

3 細胞自噬是中醫(yī)氣化功能的微觀體現(xiàn)

隨著細胞自噬學說的興起，人們已經認識到自噬是在各種基因的精密調控下發(fā)生的程序性細胞內降解過程，是真核細胞內普遍存在的一種自穩(wěn)機制[13]。自噬可維持饑餓、缺氧等應激狀態(tài)下細胞的正常代謝，如自噬可降解胞質內受損的結構，并產生核苷酸、氨基酸、游離脂肪酸，并進入三羧酸循環(huán)，產生小分子和ATP等物質以滿足蛋白質合成和機體能量需求[14]。有中醫(yī)學者[15]認為自噬在新陳代謝中的作用類似于中醫(yī)理論中的氣化功能。

自噬失調會導致病理產物堆積產生疾病。實驗研究發(fā)現(xiàn)，在高脂飲食初期，動物體內的自噬活性是升高的[16]，這一實驗結果支持了“膏脂為病”初期氣化旺盛這一說法。長期高脂飲食誘導的肥胖會抑制自噬相關基因的表達，從而導致自噬溶酶體形成的減少，影響自噬體與溶酶體的融合[17]，最終會影響機體自噬活性。Yang L等[18]提出，肥胖機體內的自噬活性較正常機體更弱，肥胖會導致機體自噬活性降低。Czaja M J等[19]發(fā)現(xiàn)，肥胖導致肝臟脂質代謝紊亂引起胰島素抵抗，影響肝細胞脂類的氧化、儲存和運輸，脂質代謝紊亂會抑制自噬的發(fā)生。這些研究結論支持“膏脂為病”中期肥胖已成、膏脂內聚形成氣虛、痰濕、血濁的虛實夾雜病理狀態(tài)，機體氣化功能下降、膏脂氣化不及、壅滯為病這一提法。嚴重的脂質沉積導致細胞功能受損甚至凋亡，超過了自噬的代償功能，出現(xiàn)自噬受損[20]，支持“膏脂為病”后期氣化不足、代謝衰退、痰瘀脂互阻而變證百出。

黃貴華等[21]提出，自噬與機體臟腑功能失調下內生痰濁瘀血之實邪的自我清除以維持內環(huán)境的陰陽平衡，以及在氣虛情況下通過“精化氣”以維持機體生命活動的機制相一致。多年來研究組用禁食療法治療“膏脂為病”，恰好契合了這一假說，有成員[22]證實，禁食會影響肥胖胰島素抵抗SD大鼠自噬相關蛋白beclin-1和LC3的表達，激活肥胖大鼠肝臟細胞自噬，改善胰島素抵抗。

4 禁食激活自噬，推動氣化，消膏化脂，重建陰陽平衡

4.1 禁食以偏糾偏

《靈樞·根結》：“形氣有余，病氣有余，此謂陰陽氣俱有余也，急瀉其邪，調其虛實。”膏脂有余充斥于臟腑經絡，陰盛陽虛，是“膏脂為病”的基礎。所謂“揚揚止沸，不若釜底抽薪”，既然病理性膏脂的產生是“膏脂為病”起因，是否可以采用不攝入谷物以杜絕生膏脂之源，同時促進體內壅滯膏脂逆轉為氣血為人體所用的方法來消膏化脂？《黃帝內經》中有一篇專門論述禁食的經文，即《靈樞·平人絕谷篇》。平人指健康之人，絕谷是指不飲不食。《靈樞·平人絕谷》云：“人之不食，七日而何也……故腸胃之中，當留谷二斗，水一斗五升。故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷盡矣。故平人不食飲七日而死者，水谷精氣津液皆盡故也。”在人胃腸之中，一般會存留一定量的水谷。禁食期間人體會消耗留在腸胃中的水谷來化生氣血津液。如果每天大便2次，7 d就會消耗完留存的水谷，人就會死亡。雖然從人體胃腸結構和機能來看這樣的計算方法并不妥，但是這段文字蘊含著禁食期間會消耗機體的儲備物質來維持生命的規(guī)律。

體內的膏脂儲備是饑餓時的主要能源物質。現(xiàn)代營養(yǎng)學認為，禁食狀態(tài)下機體得不到外界足夠的能量和營養(yǎng)素供應，必須通過動用儲備能量來滿足自身的能量消耗和營養(yǎng)需要，當機體貯存的糖原耗竭時，脂肪則成為主要的供能物質。本課題組研究[23]發(fā)現(xiàn)，禁食期間機體在消耗糖原儲備后即開始消耗脂肪儲備，隨著脂肪的分解，血中游離脂肪酸會升高，體質量和腰圍會出現(xiàn)明顯下降。禁食結束后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的血脂水平與禁食前比較起來有明顯變化，出現(xiàn)TC、TG、LDL降低和HDL-C升高[24]。以上結果提示，禁食期間機體無水谷來源，逆向轉運膏脂化氣血，維持機體基本所需，使病理性膏脂消散，體質量下降，陰消陽長，重建平衡。

4.2 禁食激發(fā)自噬，消膏脂以化氣血

物質代謝的慣性理論認為，一些頑癥痼疾常因治病因素過于強烈或病理產物堆積過盛造成局部無序或使疾病中的某個環(huán)節(jié)過于穩(wěn)定，系統(tǒng)會向有序降低的方向運動而難以轉變[25]。禁食可以打破這種慣性，禁食會誘導脂肪變性的產生，在饑餓時代償性機制在機體內啟動，胰島素水平開始下降，脂肪組織的脂解作用不再受到抑制，繼而分解產生非酯化脂肪酸，脂肪酸釋放入血。這些非酯化脂肪酸被肝臟捕獲，形成酮體或暫時以三酰甘油形式儲存于脂滴中。最近研究發(fā)現(xiàn)，脂滴可以作為細胞自噬降解的底物[26]，即自噬可以降解脂滴并生成游離脂肪酸，脂肪酸經β-氧化途徑產生乙酰輔酶A等物質和能量，這一發(fā)現(xiàn)表明自噬對于調節(jié)機體能量平衡具有極為重要的作用。

《靈樞·五味》曰：“天地之精氣，其大數(shù)常出三入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣?！苯称陂g機體氣血虧虛，精微物質和能量供給不足，細胞發(fā)生自噬，將細胞內錯誤折疊的蛋白及受損亞細胞器進行“自我消化”，降解過度集聚的脂滴，補充能量供細胞的生命活動需要。禁食打破了機體陰盛陽虛的慣性病理狀態(tài)，促進“精化氣”這一氣化過程，使體內膏脂逆向轉運為氣血維持生命活動，隨著有余之膏脂的消散，陰消陽長，重建陰陽平衡。

值得注意的是，禁食使用的最佳時間是“膏脂為病”的初期(實證)和中期(虛實夾雜)，這些階段機體的氣化異常，禁食可以祛邪促使氣化功能恢復，改善氣化旺盛和氣化不及；“膏脂為病”的后期(正虛邪實)，氣化不行，代謝衰退而變證百出，此時不適合單使用禁食以祛邪，此階段需以扶正為要。例如代謝綜合征階段可以禁食以祛邪，但是已經發(fā)生膏脂凝結堵塞血管導致冠心病心肌梗死、中風偏癱等病癥階段就不宜禁食。

4.3 益氣溫陽化濁助膏脂消散，改善禁食期間不適

《素問·刺志論》：“谷盛氣盛，谷虛氣虛”。禁食期間雖然可以消膏脂滿足基本能量需求，但機體總處于氣不足的狀態(tài)，特別是氣化沒有被完全調動之時。禁食早期容易出現(xiàn)疲倦乏力、頭暈等氣虛之象，隨著禁食時間的延長，機體會出現(xiàn)舌苔厚膩、胃脘嘈雜、頻傳矢氣、排泄黑便等痰濕穢濁之邪外排的表現(xiàn)，有時會出現(xiàn)畏寒、足冷等陽虛表現(xiàn)。為增加禁食期間機體化陰為陽的氣化之力以促進膏脂和痰濁的代謝，遵張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的古訓，導師選取溫陽化飲名方“苓桂術甘湯”為基礎方，加入大劑量黃芪、黨參、山藥益氣以生血、益氣以化濁，巴戟天、仙靈脾補腎溫陽、補火益土，佐以少量陳皮理氣健脾，扁豆健脾祛濕等共奏溫陽健脾、益氣化濁之功效，助力氣化，促進機體有余之膏脂、內伏之痰濁的消散。

氣化作用的正常發(fā)揮需要陽氣的溫煦推動。禁食激活自噬消膏化脂，自噬分解脂滴為游離脂肪酸給機體供能時，脂肪酸的β-氧化是在線粒體內進行，氧化前脂肪酸活化生成脂酰輔酶A的反應在線粒體外進行，脂酰輔酶A穿過線粒體內膜必須在肉堿的幫助下才能完成，缺乏肉堿脂肪酸的β-氧化不能進行[27]。左旋肉堿多來源于肉食和乳制品等血肉有情之品，禁食期間加用左旋肉堿，在中醫(yī)理論看來有溫陽化氣之功，可以促進膏脂和痰濁的消散。

5 結語

膏脂的實質是人體的組成成分之一，屬于津液，可以化血，膏脂過盛則為邪。氣化是膏脂長消的關鍵，依據(jù)氣化不同，將“膏脂為病”劃分為三階段：氣化旺盛-氣化不及-氣化不行。過量食飲，初期氣化旺盛，膏脂聚集，陰長而陽消，中期氣化不及，導致水濕痰濁膏脂陰邪積聚不化為病。“膏脂為病”初期多體胖能食，往往很容易被忽略，不認為是疾病，但是形體的肥胖已經是諸多疾病最大的危險因素，特別是到了“膏脂為病”的后期階段，氣化不行，痰瘀脂互阻，導致胸痹、心痛、眩暈、中風偏癱，甚至昏迷等變證。研究發(fā)現(xiàn)肥胖是糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、代謝性高血壓、痛風、心腦血管等疾病的共同根源，是諸多疾病的共同土壤。因此應從整體、動態(tài)角度認識肥胖，及早控制體質量，預防疾病的發(fā)生。

禁食療法可以很好地控制體質量，減少肥胖帶來的諸多風險。筆者認為禁食療法可激活自噬，推動氣化，消膏化脂，陰消而陽長，重建陰陽平衡而治療疾病。“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？(《素問·四氣調神大論》)”“膏脂為病”是多種慢性重大疾病的起因，并影響其發(fā)生發(fā)展方向和預后。禁食療法消膏化脂為治未病之法，值得進一步深入系統(tǒng)研究，并作為中醫(yī)適宜技術大力推廣。