項(xiàng)柏冬

(吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春130021)

《傷寒雜病論》中記載了5種瀉心湯，均為主治痞證之劑，用以治療太陽病誤下變證的痞證。其中用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜之痞證。痞證是指患者心下胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀，其主要病機(jī)是脾胃失和，升降失司，陰陽失調(diào)，寒熱互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜，上下不能交泰而致。仲景治療痞證之瀉心湯，首創(chuàng)辛開苦降、寒溫并用的治療大法，補(bǔ)瀉兼施，具有調(diào)暢樞機(jī)之功。王玉教授是首屆全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸跟隨王玉教授學(xué)習(xí)，其中王玉教授本著“治病求本”“有是證用是方”“方證對應(yīng)”的原則運(yùn)用瀉心湯類方的經(jīng)驗(yàn)，給筆者留下了深刻的印象。現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 半夏瀉心湯案

患者，女，58歲，2018年7月4日“因胃部脹滿不適3個(gè)月，加重1周”就診?？滔掳Y：胃部脹滿不適，按之不痛，食后尤甚，打嗝，倦怠乏力，大便不成形。舌淡，苔白膩，脈沉滑。診斷為寒熱錯(cuò)雜中焦痞塞之癥，治宜和中降逆、散結(jié)除痞。方用半夏瀉心湯加味治療。處方：清半夏15 g，黃連5 g，黃芩15 g，炙甘草15 g，干姜15 g，黨參片15 g，大棗15 g，山藥10 g，茯苓10 g。14劑后痊愈。

按語：《傷寒雜病論·辨太陽病脈癥并治》第149條言：“傷寒五六日……此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！北緱l論述了少陽證誤下后的3種轉(zhuǎn)歸情況，通過三者的對比分析，論述了痞證的辨治。半夏瀉心湯為治療痞證的代表方劑，本條之心下痞是由寒熱互結(jié)、脾胃升降失和所致，痰濕、邪熱互結(jié)是病機(jī)特點(diǎn)[1]，屬“寒熱錯(cuò)雜”類。其心下痞主要特點(diǎn)為上見嘔吐，中見胃脘脹滿不舒，下見瀉利，并以胃氣上逆為主，嘔逆較重。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》又言：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”其用以治療寒熱錯(cuò)雜之嘔吐，是對本條治療痞證的補(bǔ)充。本方由小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。以半夏為君藥，化痰消痞，和胃降逆止嘔；臣藥則取干姜之辛溫，散寒消痞，黃芩、黃連苦寒泄降開痞。四藥相伍，具有寒熱平調(diào)、辛開苦降之功。佐以人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)脾胃之需，與半夏配合，有升有降，恢復(fù)脾胃升降之職。使以甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥。原方中加入山藥、茯苓健脾補(bǔ)中。全方寒溫并用，辛開苦降，為治療脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜之第一方。故中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，而致腸胃不和者，多用本方治療。

2 生姜瀉心湯案

患者，女，40歲，2018年10月8日因“胃脹滿不適、便溏1周”就診?？滔掳Y：胃脹不適，有振水聲，噯氣，不欲飲，便溏，腸鳴，舌苔白膩，脈滑。證屬中焦痞塞兼有水飲互結(jié)。方用生姜瀉心湯消食和胃、散水消痞。處方：生姜30 g，炙甘草15 g，黨參片15 g，黃芩片15 g，清半夏15 g，大棗15 g，黃連片5 g，干姜10 g。7劑后癥狀消失，痊愈。

按語：《傷寒雜病論·辨太陽病脈癥并治》第157條言：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！北咀C由于脾胃虛弱，水氣內(nèi)停，與入里之邪互結(jié)而致。生姜瀉心湯所主之痞滿，謂誤下后邪熱內(nèi)陷而成。臨床雜病，凡脾胃虛弱，升降失職皆可成痞。蓋胃不和，谷不消，則噯腐食臭；故雖見噯腐，亦不宜消導(dǎo)，而應(yīng)補(bǔ)益脾胃，調(diào)其寒熱，辛開苦降，其痞自消。徐洄溪謂本方“攻補(bǔ)兼施，寒熱互用，皆本《內(nèi)經(jīng)》立方諸法，其藥性又皆與《神農(nóng)本草》所載，無處不合?！鄙獮a心湯其證兼有水飲食滯，其治法重在散水氣之痞也。本方由半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩組成，重用生姜為君以和胃降逆，宣散水飲。生姜、半夏散脅下之水氣，配伍苦寒之黃芩、黃連以開泄寒熱痞塞之結(jié)滯。甘草以溫里寒，人參、大棗補(bǔ)中州之土虛?！夺t(yī)宗金鑒》言：“備乎虛、水、寒、熱之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也?！?/p>

3 甘草瀉心湯案

患者，男，40歲，2018年8月6日因“腹痛、腹脹、腹瀉反復(fù)發(fā)作半年”就診。發(fā)作時(shí)脘腹脹悶，腸鳴轆轆，大便稀溏，無發(fā)熱，腹瀉發(fā)作時(shí)每日2～3次。證屬中焦痞塞脾胃虛甚，治宜補(bǔ)中和胃消痞。方用甘草瀉心湯加味治療。處方：炙甘草20 g，黃芩片15 g，干姜15 g，半夏15 g(洗)，大棗15 g，黃連片5 g，黨參片20 g，白芍20 g，白術(shù)15 g，厚樸15 g。連續(xù)服21劑，痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：《傷寒雜病論·辨太陽病脈癥并治》第158條言：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安……此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆……甘草瀉心湯主之。”甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加重炙甘草的用量為四兩而成。并以甘草名方取其甘溫補(bǔ)中和緩之意。方中炙甘草、大棗甘溫補(bǔ)中，緩中之急；半夏降逆止嘔；黃連、黃芩苦寒泄陽陷之痞熱；干姜辛熱，散陰凝之痞寒。全方共收益氣和中、降逆止嘔、消痞除煩之功。甘草瀉心湯是治療脾胃之方，主治脾胃氣虛較重，痞利俱甚的痞證。主要表現(xiàn)為心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，下利重，水谷不化?！夺t(yī)宗金鑒》言：“本方緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣?！?/p>

4 小結(jié)

半夏瀉心湯證、甘草瀉心湯證、生姜瀉心湯證均屬脾胃失和、寒熱錯(cuò)雜之痞證，臨床表現(xiàn)包括心下痞、嘔吐、腸鳴下利等癥狀。但其不同之處亦較明顯，半夏瀉心湯證以胃氣上逆為主，嘔吐為主要癥狀，吐出物多無食臭，下利多為稀便；生姜瀉心湯證因兼有水飲食滯，以噯氣有酸腐食臭味、下利如清水樣便為特征；甘草瀉心湯證脾胃虛弱較甚，以下利一日幾十次、水樣便、完谷不化、干嘔、心煩不安為特點(diǎn)。由此看來，三者治法均以寒溫并用、辛開苦降、和胃消痞為主，都能治療痞證。半夏瀉心湯主要治療寒熱錯(cuò)雜之痞證[2]；生姜瀉心湯治胃虛不得化水之痞證，兼水飲食滯；甘草瀉心湯治脾胃氣虛較重，痞、利俱甚之痞證。三方有同有異，但只需辨證準(zhǔn)確，靈活運(yùn)用，加減適當(dāng)，均可獲良好療效。