楊駿 ，朱洪水 ，譚勝

(1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，南昌 330006；2.江西省南豐縣人民醫(yī)院口腔科，南豐 344500)

瓷貼面修復(fù)，因其色澤穩(wěn)定、對(duì)牙齦無(wú)刺激、牙體預(yù)備量少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床中[1]。傳統(tǒng)的修復(fù)方法，主要依靠肉眼觀察及手工來(lái)完成，存在一定的誤差，既增加了患者的每次就診的時(shí)間和就診次數(shù)，又降低了患者的舒適程度。隨著科技的發(fā)展及口腔技術(shù)的改革創(chuàng)新，數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域中逐漸被廣泛應(yīng)用，目前口腔醫(yī)生已可采用數(shù)字化技術(shù)制作出更精確的全瓷貼面修復(fù)體[2]，在時(shí)間效率、制作精度和患者舒適度方面顯示出了更多的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)數(shù)字化方法和傳統(tǒng)方法制作的全瓷貼面的臨床療效進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年3月-2017年10月于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診，主訴為要求修復(fù)上前牙美觀并行單個(gè)上前牙全瓷貼面修復(fù)的患者46例，最小年齡19歲，最大年齡56歲，平均42歲。其中，利用數(shù)字化方法制作的全瓷貼面修復(fù)22顆；利用傳統(tǒng)方法制作的全瓷貼面修復(fù)24顆。根據(jù)全瓷貼面的適應(yīng)證[3]建立納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患牙唇舌向無(wú)錯(cuò)位；⑵牙髓活力正常；⑶前牙淺覆牙合，淺覆蓋，咬合關(guān)系基本正常；⑷患牙牙周情況良好，無(wú)明顯松動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴前牙深覆牙合，深覆蓋；⑵死髓牙，重度變色牙；⑶牙周情況不佳且未經(jīng)治療；⑷夜磨牙或無(wú)法按時(shí)復(fù)診的患者。

1.2 材料及設(shè)備 3shape Trios口內(nèi)掃描儀(3shape，丹麥)，3shape 模型掃描儀 (3shape， 丹麥)，IPS E-max Press鑄瓷系統(tǒng)(Ivoclar，列支敦士登)，加聚型硅橡膠印模材(DMG，德國(guó))，超硬石膏(賀利氏，美國(guó))。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 數(shù)字化組 牙體預(yù)備：術(shù)前自然光下比色，再利用軟件智能比色功能比色，按前牙“對(duì)接型”全瓷貼面標(biāo)準(zhǔn)制備基牙，頸緣位于齦上0-0.5mm，排齦線排齦，利用3 shape Trios口內(nèi)掃描儀采集數(shù)字化印模，根據(jù)軟件顯示的倒凹情況、邊緣形態(tài)、調(diào)整基牙后對(duì)更改部分進(jìn)行再次掃描，記錄從口內(nèi)掃描開始，直至獲取完整清晰上下頜及咬合圖像所花費(fèi)的時(shí)間，。然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)輔助制作設(shè)備進(jìn)行切削研磨。由技工中心進(jìn)行拋光、上釉及外染色。

1.3.2 傳統(tǒng)方法組 術(shù)前自然光下比色，牙體預(yù)備及排齦同傳統(tǒng)方法組，硅橡膠印模材2步法制取印模，記錄每單位修復(fù)體制取印模所花費(fèi)的時(shí)間，超硬石膏灌注模型，將模型及設(shè)計(jì)單送至技工中心常規(guī)加工制作。

1.3.3 全瓷貼面試戴與粘接臨床試戴、粘接 制作完成后試戴貼面，檢查其形態(tài)、質(zhì)地、顏色和邊緣適合性，必要時(shí)對(duì)貼面作適當(dāng)?shù)恼{(diào)改。通過(guò)試戴后，選用合適的樹脂水門汀進(jìn)行粘接，調(diào)整咬合，并進(jìn)行打磨拋光。記錄每單位修復(fù)體試戴、調(diào)改至患者滿意或可接受所花費(fèi)的時(shí)間。所有入選病例的臨床操作均由同一位高年資主治醫(yī)師完成，瓷貼面的制作及拋光、上釉等均由同一位技師完成。2組患者在治療結(jié)束后均予以口腔衛(wèi)生健康指導(dǎo)，使其掌握正確的刷牙方法，并養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

1.4 隨訪觀察 患者舒適度評(píng)價(jià)取模完成后記錄患者舒適度。舒適度評(píng)級(jí)：A級(jí)，無(wú)惡心或異物感，無(wú)軟組織壓迫不適。B級(jí)，有異物感，無(wú)惡心不適，有軟組織壓迫不適。C級(jí)，異物感強(qiáng)烈，甚至惡心不適，有軟組織壓痛。修復(fù)完成2周后，約患者復(fù)診，對(duì)咬合情況做再次的檢查及相應(yīng)的調(diào)整，并填寫滿意度調(diào)查表；修復(fù)6個(gè)月后按照改良的[4]美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)，由一名未參與修復(fù)過(guò)程的高年資主治醫(yī)生對(duì)修復(fù)體進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

制取模型時(shí)2組患者的舒適度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。數(shù)字化方法組取模時(shí)所有患者舒適度評(píng)級(jí)均為A級(jí)和B級(jí)，傳統(tǒng)方法組有3例患者在取模過(guò)程中存在強(qiáng)烈不適感。2組瓷貼面隨訪期內(nèi)脫落率比較：46例患者跟蹤隨訪時(shí)間6個(gè)月，在隨訪期內(nèi)，2組患者均未出現(xiàn)瓷貼面脫落，2組瓷貼面脫落率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

數(shù)字化方法組的取模時(shí)間(5.6±1.6min)和修復(fù)體調(diào)改時(shí)間(3.2±1.5min)與傳統(tǒng)方法組的取模時(shí)間(11.2±2.4min)和修復(fù)體調(diào)改時(shí)間(5.4±1.6mm)相比，縮短顯著(P＜0.05)。修復(fù)2周后，在修復(fù)體的顏色和外形方面，2組患者主觀滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；患者整體主觀滿意度方面，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

傳統(tǒng)方法修復(fù)完成6個(gè)月后，醫(yī)生根據(jù)改良的USPHS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，2種方法制作的全瓷貼面均達(dá)到B類以上標(biāo)準(zhǔn)，其中全瓷貼面的質(zhì)地和外形達(dá)到A類標(biāo)準(zhǔn)者皆在90%以上，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

合理地選擇使用全瓷貼面修復(fù)可為前牙美學(xué)缺陷的患者帶來(lái)明顯的美學(xué)效果改善，早在20世紀(jì)80年代，數(shù)字化技術(shù)就已成為口腔醫(yī)生們關(guān)注的熱點(diǎn)[5]。其在口腔修復(fù)當(dāng)中的運(yùn)用已從根本上改變了傳統(tǒng)的修復(fù)方式及修復(fù)觀念?？谇粩?shù)字化系統(tǒng)包括3個(gè)重要方面：數(shù)據(jù)采集、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、數(shù)控制作修復(fù)體[6]，其中準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息采集是修復(fù)體制作成功的先決條件。不同的信息采集方式對(duì)修復(fù)體的制作質(zhì)量及采集過(guò)程對(duì)患者舒適度的影響是臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問(wèn)題[7]。傳統(tǒng)方法中使用的硅橡膠印膜材是彈性不可逆印模材料，它的流動(dòng)性和生物相容性比較好，對(duì)細(xì)節(jié)的復(fù)制也很準(zhǔn)確，但在印模制取過(guò)程中難免出現(xiàn)信息偏差，例如硅橡膠受溫度影響聚合收縮，應(yīng)力導(dǎo)致模型變形；翻制的石膏模型在消毒、儲(chǔ)存和運(yùn)輸過(guò)程中形變甚至損壞斷裂。此外，在取模過(guò)程中，如果神經(jīng)敏感性的患者受到托盤對(duì)軟腭的刺激，則容易出現(xiàn)惡心反胃癥狀。數(shù)字化方法是將探測(cè)器深入口腔之中，針對(duì)牙齒進(jìn)行掃描，直接快速獲取牙齒的三維數(shù)據(jù)信息，根據(jù)數(shù)據(jù)信息重建咬合關(guān)系，采集的信息第一時(shí)間便可傳輸給技工中心，避免了模型制作運(yùn)輸過(guò)程中的誤差，操作簡(jiǎn)單，測(cè)量速度快，有效節(jié)省了醫(yī)師和患者的時(shí)間。同時(shí)也避免了產(chǎn)生醫(yī)療垃圾，造成資源上的浪費(fèi)。

表2 2組患者修復(fù)6個(gè)月后臨床復(fù)查指標(biāo)比較

本研究中，數(shù)字化方法組的取模時(shí)間與傳統(tǒng)方法組相比有了明顯減小(P＜0.05)，患者的舒適度提高顯著(P＜0.05)。傳統(tǒng)方法組在牙體預(yù)備后，出現(xiàn)了4例因印模氣泡而重新取模的患者；數(shù)字化方法組采用的3shape Trios系統(tǒng)是利用的超快光學(xué)分割技術(shù)[8]，掃描速度快，掃描過(guò)程中可避免接觸軟腭，從而避免了患者的腭咽反應(yīng)，單位時(shí)間內(nèi)掃描速度更快，也改善了早期數(shù)字化印模需要噴粉而引起患者的不適，在操作時(shí)間和改善患者舒適度方面體現(xiàn)出了更大的優(yōu)勢(shì)[9]。相較于數(shù)字化方法組，傳統(tǒng)方法組中有2例患者對(duì)瓷貼面的外形不滿意，重新制作瓷貼面后，雖然患者對(duì)瓷貼面滿意，但感覺(jué)因?yàn)榇少N面的返工而自己特地從外地趕來(lái)復(fù)診，額外增加了就診次數(shù)，因此在填寫滿意調(diào)查表時(shí)，依然填寫了不滿意。提示了患者更適應(yīng)數(shù)字化所帶來(lái)的便捷和舒適。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，由于利用數(shù)字化方法制作，印模無(wú)實(shí)體模型，可切削瓷塊顏色較為單一，技工無(wú)法實(shí)現(xiàn)在模型上堆加飾瓷，只能依靠外染色調(diào)節(jié)修復(fù)體顏色，所以在顏色匹配方面的滿意度仍有欠缺，這也是使用數(shù)字化方法修復(fù)前牙缺損所面臨的比較大的挑戰(zhàn)。

但從觀察結(jié)果來(lái)看，利用數(shù)字化方法制作的全瓷貼面是能被患者接受的，與傳統(tǒng)修復(fù)方式相比，使用數(shù)字化方法制作全瓷貼面對(duì)患者進(jìn)行前牙美學(xué)修復(fù)同樣能達(dá)到良好的修復(fù)效果，但更容易被患者接受，且有助于縮短修復(fù)體初戴時(shí)間，減少醫(yī)師椅旁操作時(shí)間和患者的就診次數(shù)，有利于提升患者就診過(guò)程中的舒適度和對(duì)修復(fù)體的整體滿意度，患者的就醫(yī)體驗(yàn)更好。但由于時(shí)間限制，本研究觀察時(shí)間較短，未能進(jìn)行后續(xù)的臨床觀察，這也將是我們?nèi)蘸笱芯康闹攸c(diǎn)內(nèi)容之一。相信隨著今后的發(fā)展，口內(nèi)數(shù)字化技術(shù)將為患者提供更加完美的修復(fù)方案，為口腔美學(xué)修復(fù)領(lǐng)域帶來(lái)更廣闊的應(yīng)用前景。