李 斐 田 超 劉麗穎 李高彪

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

胸痹是指因上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛所引起的以反復發(fā)作性胸痛、胸悶、氣喘、呼吸欠暢為主要表現的疾病。其表現在《黃帝內經》中已有記載，《靈樞·厥病篇》“痛如以錐針刺其心”“真心痛手足青至節(jié)……夕發(fā)旦死”?！督饏T要略》載“陽微陰弦，即胸痹而痛”，將其命名為“胸痹”。究其病機，“陽微陰弦”之“陽微”是指上焦陽氣虧虛，胸陽不振，“陰弦”是指陰寒盛于內、水飲停于內，說明其病機實為本虛標實。蓋因胸陽不振，陰寒痰濁稽留胸心；或心氣虛弱，無力推動血運，心失所養(yǎng)而致。

目前，多數醫(yī)家將化濁祛痰、活血化瘀為胸痹之治療大法。但筆者認為，胸痹多為心氣不足，陽氣不通，血脈不暢而致，若以補益心氣、激發(fā)陽氣運行、暢通血脈之治法，使心氣不足得以補益、陽氣不振得以鼓動、血脈不暢得以疏利，即以益氣、通陽、活血為法論治胸痹，可獲良效。

1 心氣不足為本原，補益心氣是關鍵

由先天稟賦不足，或年老體弱，或久病勞心過度均可引起心氣不足。氣為血帥，氣的推動作用才有血液循環(huán)，若以上原因導致心氣不足，心氣虛則虛惕惕而動則心悸怔忡；心氣虛弱，可致宗氣運轉乏力則胸悶不暢；勞傷耗氣，故稍事活動后則感加??；氣虛不能上榮于面則面色淡白或白；血脈失其鼓動則脈虛無力。心氣虛弱不足，血運無力，則血液運行緩慢，日久乃致血瘀，瘀血一旦形成，進一步影響脈道的通暢，臨床可見心悸、胸悶、胸痛、乏力、脈細弱無力或結代等癥。名老中醫(yī)、國醫(yī)大師鄧鐵濤從氣虛易生痰成瘀的病機分析，認為心氣虛弱是本病發(fā)病的最原始因素，并貫穿于本病發(fā)生、發(fā)展。由心氣虛弱等因素所致的病理產物痰濁、瘀血可致心脈痹阻，同時影響本病的發(fā)展［1］。補益心氣，氣推血行，方能助心主血脈，故心氣足、血脈暢是胸痹治療的關鍵。

2 胸陽不振寒凝成，溫通心陽陰寒化

“心陽，陽中之陽也”，胸中之陽氣，溫煦則通達，陰寒必凝結，胸陽不振、不通甚或心不得滋養(yǎng)則痛。臨床上，心氣虛發(fā)展變化，易致使氣虛及陽，陽虛不得溫煦臟腑、肢體，故可出現畏寒肢冷；胸陽不振，陽氣痹阻不通，可見心前區(qū)憋痛不適、舌胖苔滑；陽虛乏力，血行不足，脈道失充，則脈細微。若胸陽不振繼續(xù)發(fā)展，心陽衰敗虛脫，衛(wèi)外無力，則冷汗淋漓，肢體不得以溫煦則四肢厥冷。病情進一步發(fā)展，陽氣亡于外，血行無力，脈道瘀澀，肌膚不得以滋榮，則面色蒼白，口唇青紫。此乃正氣虛于內、瘀滯于中的正虛邪實病機。正如喻嘉言說“蓋胸中如太空，其陽氣所過……設地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽不主事，陰氣在上之候也”［2］；葉天士亦指出“若夫胸痹者，但因胸中陽虛不運，久而成痹”［3］，論述了上述表現的基礎是胸陽不振。許保華等論述本病患者“有陽則生，無陽則死”，應用茯苓四逆湯加味治之，收到良好的臨床效果。筆者在臨床上治療此病認為血得溫則行，故在補益正氣的基礎上，配合溫通陽氣之品，可收事半功倍之效［4］。

3 氣虛寒凝瘀血生，活血化瘀痹阻除

瘀血多由正氣不足形成，寒凝、氣滯亦可形成瘀血。由于胸陽不振，易繼發(fā)陰寒凝滯，氣機阻滯，瘀血內阻，痰濁停聚等病理變化，導致心脈痹阻，繼而導致心胸部位憋悶不適、疼痛不舒，且手少陰心經循行于臂內，既出腋下，故本病可引起肩背內臂疼痛不適。現代醫(yī)家多認為胸痹的主要發(fā)病機制為心脈痹阻，故活血化瘀之法為本病的主要治法。筆者認為，治療胸痹不能單用活血化瘀之法又離不開此法，治療本病需求本原，改善正氣不足的同時，方能進一步應用行活血化瘀之法。故臨床應在活血化瘀中伍以益氣、通陽、化痰之品，方可達到更好的祛除痹阻之效。

4 補虛時勿忘病之標，祛實中勿忘病之本

正虛（心氣虛、心陽虛）是本病發(fā)病之本，血脈不暢是胸痹發(fā)展之標。前者屬虛，后者屬實，因此本病是本虛標實之證，本病的臨床治則應為急則治其標，緩則治其本。本病發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。氣虛、陽阻、血瘀構成本病的主要病理機制。蒲輔周治療本病時，認為應“以補為本、以通為用”［5］。以“損其心者、調其營衛(wèi)”為原則，“通心氣、調營衛(wèi)”，主張“活血順氣”，收效頗佳［6-11］。故要準確把握本病的病因病機，總是以正虛為主，邪氣才能侵襲，瘀滯方能形成，臨床上需辨證治療，但不外乎氣虛、陽虛、瘀血及其兼夾之證，治療時應分其主次，不能一味壅補，更不可一味猛攻，關鍵是通補兼施，總以補虛時勿忘病之標，祛實中勿忘病之本為原則。

5 驗案舉隅

患某，男性，57歲，干部。主訴：胸悶胸痛反復發(fā)作3年，加重4 d。現病史：3年前無明顯誘因下出現胸悶胸痛，經當地中醫(yī)院行心電圖檢查示ST段壓低，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛型），常服消心痛等藥。3年來癥狀反復發(fā)作，勞累后或情緒波動后加重，2016年2月27日來本院初診，就診時患者自覺胸悶胸痛，口淡無味，四肢末端冰涼，納少，查見面色淡白，舌質暗苔白滑，脈沉澀。診斷為胸痹，證屬氣虛血瘀證。治以益氣通陽、活血止痛之法，處方：黨參20 g，黃芪30 g，炒白術20 g，薤白9 g，桂枝10 g，白檀香 6 g，丹參 20 g，川芎 15 g，降香 10 g，延胡索12 g，香附20 g。7劑水煎服，早晚溫服。3月7日復診，訴胸部悶痛、手足末端冰涼等癥顯著減輕，食欲稍增，予上方加枳殼10 g，生山楂15 g，繼服10劑。第2次復診時胸悶胸痛未發(fā)，余癥未見。隨訪1年，未見上述諸癥。

按：患者年邁，氣虛及陽，心不得心氣之推動，不得陽氣之溫養(yǎng)，心脈為之不暢，心血瘀阻，故發(fā)此病。治療當以補益正氣，使氣機條達，氣助血行，溫通陽氣使胸中陰寒散之，加之行氣活血治法使心脈通暢，繼而胸痛得除，余癥可消。