何 晶 楊月艷 何 云 袁 征 陳沁磊 指導 周 珉

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

肝膽管結石發(fā)病率逐年上升，大多采用手術治療，但因術后殘石率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥率高，治療棘手［1-3］。周珉教授系江蘇省名中醫(yī)，擅長治療各種內科疑難雜癥，對于肝膽管結石的治療，有自己獨到的經驗，臨床屢獲良效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將周師治療肝膽管結石的經驗歸納總結如下。

1 病因病機

肝膽管結石屬“膽脹”“脅痛”“黃疸”范疇；病位在肝膽脾胃；多因飲食、情志、濕熱、蟲積引起，肝失疏泄，脾失健運，釀生濕熱，阻滯氣血，膽汁化生失常、排泄不暢，瘀滯日久，濕瘀互結，煎熬膽汁，而成結石，膽石阻滯，肝膽疏泄愈發(fā)受阻，循環(huán)往復，砂石結聚增大，氣滯瘀阻不解，濕熱不清，纏綿難愈［4-9］。正如張錫純所言“肝氣宜升，膽氣宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下降，膽火不降”。本病病理因素包括氣滯、濕熱、瘀血、砂石、痰濁等。

2 治則治法

2.1 疏肝利膽，首當其沖 《靈樞·本輸》云“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。膽汁的化生和排泄，依賴肝的正常疏泄功能。凡情志不遂，飲食不節(jié)，中焦?jié)駸?，脾胃虛寒等均可影響肝之正常疏泄，致膽汁排泄不暢，膽汁郁結，濕熱內蘊，日積月累，久經煎熬，形成結石。正如《病因脈治·膽脹總論》言“肝膽主木，最喜條達，不得疏通，膽脹乃成”?；颊吲R床表現(xiàn)為脅肋脹痛，走竄不定，痛引肩背，隨情志增減，舌淡，苔薄，脈弦。周師認為氣滯是本病發(fā)病的原動力，肝膽失疏是發(fā)病基礎，疏利肝膽是第一要務，臨床常選疏肝理氣藥物：柴胡、香附、延胡索、青皮、陳皮、枳殼等，脅痛明顯加絲瓜絡、路路通、川楝子等，周師喜用藥竄“柴胡、香附、廣郁金、片姜黃”疏肝理氣活血止痛，明顯氣滯者效果極佳。臨床常選利膽化石藥物：二金湯（海金沙、雞內金），三金湯（再加金錢草），四金湯（再加郁金），茵陳、梔子、大黃、玉米須等，促進膽汁分泌，疏通肝內毛細膽管，促使膽囊收縮，舒張奧狄氏括約肌，降低血清膽紅素。肝內膽管結石有諸多病理因素包括氣郁、濕熱、血瘀、痰結等，然氣郁是其他病理產物的始動因素，肝膽疏暢，余病理因素才能平，故當首先疏肝利膽。朱培庭教授亦認為肝膽疏泄功能失常是膽結石的基本病機，膽病需從肝論治，不僅要清除膽石異物本身，并且要恢復肝臟的正常功能，防止病理性膽汁的產生，杜絕膽石的再生和復發(fā)，膽石癥從肝論治，才能正本清源［10］。

2.2 清熱化（利）濕，必不可少 濕熱是膽道感染的始動因素，濕熱既可自外感受，亦可因飲食不潔、飲酒過度由內而生。濕熱壅遏氣機，肝膽疏泄失常，郁久化火，煎熬膽汁，積而成石；濕熱內蘊中焦，影響脾胃升降，脾胃失和，胃氣上逆?；颊吲R床表現(xiàn)為脅肋脹痛，脘痞納呆，嘔逆，口苦，目黃尿黃，舌紅，苔黃膩或濁膩，脈弦滑數(shù)等。臨床常選清熱化濕藥物：茵陳、黃芩、青蒿、夏枯草、龍膽草、蒲公英、酢漿草、金錢草、車前草、梔子、大黃等。對于消化道癥狀嚴重者，周師喜用辛開苦降法，在上述苦寒（涼）藥基礎上，加用辛熱（溫）藥物，如半夏、干姜、厚樸、蘇葉等，配伍同用，調寒熱，暢氣機，和脾胃，收效顯著。

2.3 活血化瘀，貫穿始終 肝能調暢一身之氣血津液，濕熱之邪膠著，最易阻遏氣機，使肝之疏泄失常，氣血運行不暢，瘀血內生；或濕熱久羈血液，致血液稠濁而成瘀血；或病久正氣虧虛，營血之氣運行澀滯等皆可致瘀?；颊吲R床表現(xiàn)為面色黧黑，疼痛如針刺，痛有定處，夜間明顯，舌質暗，有瘀斑瘀點，或舌下脈絡迂曲，脈細澀或結代。臨床常選活血化瘀藥物：川芎，牡丹皮、丹參、桃仁、紅花、赤芍。若患者瘀結日久，瘀象明顯，當破血消瘀，常選三棱、莪術、水蛭。若疾病后期，氣血虧虛者，以養(yǎng)血和血為主，常選當歸、芍藥、熟地黃、阿膠等藥物。

2.4 軟堅散結，不可或缺 周師認為肝失疏泄，氣機運行不暢，津液不運，停聚而成痰；肝失疏泄，無法推動血行，血行不暢，瘀血內生，日久痰濁、瘀血膠結，不宜消散，活血化瘀同時當軟堅散結。元·朱丹溪認為“塊乃有形之物，痰于食積死血而成也”“百病中多有兼痰者”。清·吳鞠通認為肝疏泄正常，則氣血津液正常運行；若肝氣失于疏泄，久則或津液不布變?yōu)樘碉?，或血行不暢留而為瘀，治療需疏肝通絡，祛瘀化痰兼顧，若為肝經絡瘀夾痰飲之證，則取新絳旋覆花湯為主，配半夏、陳皮等和胃化痰。國醫(yī)大師周仲瑛教授［11］認為氣血津液運行障礙是痰瘀生成的基礎，臟腑功能失調是痰瘀生成之本，認為“痰瘀相關，同源同治”，臨床喜用痰瘀同治法治療各種疾病：眩暈、肺脹、胃痞、中風、痹癥等，均取得了較好的療效?，F(xiàn)代研究表明［12］痰濁和瘀血，在微循環(huán)、自由基損傷、血液生化指標等方面有著相同或相似的病理改變，不僅如此，它們還具有相同的物質基礎。化痰法當與活血化瘀、疏肝利膽、清熱化濕、通里攻下諸法配合使用。臨床常選化痰軟堅散結藥物：貝母、海藻、昆布，半夏、橘皮等；若痰結膠固難化者，選鱉甲、牡蠣、炮山甲等蟲類散結藥。

2.5 通里攻下，靈活運用 膽為六腑之一，六腑以通為用，通則不痛，膽汁以通暢下行為用，膽汁不能通暢下行，形成結石。即使是體虛患者，也要保持膽道和腸腑通暢，否則結石無法化、消、排。所以通里攻下尤為重要。通腑首選大黃，能瀉下通腑，清熱利膽，軟堅散結，化石排石，用量從小劑量開始，臨床隨證配合理氣、清熱、活血、軟堅藥物，因勢利導，釜底抽薪，使邪有出路，常?？梢允盏胶芎眯Ч?。有研究表明，大黃素能疏通肝內毛細血管，促進膽汁分泌，增加膽汁中膽紅素和膽汁酸含量，疏通膽管和微細膽小管內淤積的膽汁，恢復組織細胞的正常代謝和血液供應［13-15］。臨床常選其他通里藥物：芒硝、番瀉葉、火麻仁、郁李仁、萊菔子等。

2.6 顧護脾胃 脾的升清依賴肝膽的疏泄功能，肝病可以傳脾。正如《金匱要略》所言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”大部分肝膽管結石患者緩解期以肝郁脾虛多見，臨床表現(xiàn)為乏力、便溏、舌胖邊有齒痕、脈濡等，治療時周師主張在疏利肝膽的基礎上，健運脾胃，喜用二陳湯及生黃芪、白術、茯苓、山藥、薏苡仁等健運脾胃之品。上海中醫(yī)藥大學朱培庭教授［16］喜用四君子湯、黃芪等益氣之品治療膽病，以“先安未受邪之地”。

2.7 調整體質，顧其根本（從本調治） 周師認為緩解期的治療往往更重要，疾病初期以肝郁脾虛、脾虛濕盛證多見，病位主要在肝脾，治當調肝和脾；疾病后期以肝腎陰虛、脾腎陽虛證多見，病位涉及腎，當肝脾腎同治。患者平素情志不暢，肝郁乘脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，導致脾胃虛弱，運化失常，痰濕困脾，土壅木郁，疏泄不利，膽腑失暢，膽汁瘀積，痰濕蘊而化熱或氣郁化火，煎熬膽汁，聚而成石。故初期以肝郁脾虛、脾虛濕盛證多見。肝郁脾虛證患者臨床表現(xiàn)為右脅脹痛，善太息，噯氣頻作，噯氣后脹痛稍減，痞滿飽脹，惡心，嘔吐，神疲乏力，大便溏薄，舌淡或邊有齒痕，脈弦細，治當疏肝健脾。脾虛濕盛證患者除以上癥狀外還有四肢不溫、足背時腫、帶下量多、苔白膩，治當溫化寒濕，調和脾胃。肝內膽管結石術后患者往往以氣血虧虛，陰傷氣耗為主，臨床表現(xiàn)為頭暈眼花，面色無華，心悸氣短，神疲，口干少飲，舌淡，脈細弱，治當益氣補血。因肝腎精血相互資生，肝腎之陽也息息相通，后期出現(xiàn)肝腎陰虛、脾腎陽虛證。患者久病或術后，肝血虛損，肝血久虛，失去對腎精之助養(yǎng)，進而耗及腎陰，久則腎陰亦虛，出現(xiàn)肝腎陰虛證，臨床表現(xiàn)為脅痛，五心煩熱，咽干口燥，盜汗，腰膝酸軟，耳鳴遺精，舌紅少苔，脈細數(shù)等，治當滋水清肝。若疾病失治，遷延日久，或過用苦寒藥物，以致脾胃陽氣受損，日久及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛證，臨床表現(xiàn)為身目俱黃，黃色晦暗，納呆胸悶，腹部脹滿，神疲畏寒，口淡不渴，小便淡黃，大便溏薄，口淡不欲飲，舌質淡，苔白膩，脈沉遲?；颊咭褟年桙S轉為陰黃，治當溫化寒濕、溫補脾腎。緩解期當根據患者體質偏頗，補虛瀉實，固其根本。

3 典型病例

患某，男性，68歲，南京人，2016年8月4日（初診）。2004年因肝內膽管結石于當?shù)厝嗣襻t(yī)院行右肝及膽囊切除術，2016年8月1日因右脅疼痛體檢B超發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石，血常規(guī)：WBC 4.9×109/L，N 48.4%，L 42.9%，肝功能：ALT 16U/L，GOT 22 U/L，TB 10.2 μmol/L，DB 4.1 μmol/L，GGT 210 U/L，ALP 61 U/L。既往史無特殊。刻診：右脅連及后背脹痛，時有低熱，體溫波動在38℃左右，胃納尚可，大便日行1～2次，干結如粟，艱行不暢，小便色黃，舌質暗紅，苔中濁膩，脈細弦。中醫(yī)診斷：膽脹。辨證屬濕熱瘀結、肝膽失疏。治宜疏利肝膽、清化濕熱、活血化瘀。以柴胡疏肝散、四金湯加味。處方：醋柴胡6 g，制香附10 g，廣郁金10 g，片姜黃10 g，青蒿15 g（后下），葎草15 g，茵陳20 g，炒黃芩10 g，金錢草15 g，酢漿草15 g，蒲公英15 g，制大黃6 g（先煎），炒枳實15 g，厚樸6 g，法半夏10 g，砂仁、白蔻仁（各）5 g，雞血藤15 g，雞內金10 g，海金沙12 g（包）。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2016年8月18日二診：兩脅疼痛已除，無發(fā)熱，時有口苦，偶有咽中痰滯，咯吐白黏痰，量不多，胃納尚可，大便日行1次，成形，小便偏黃，舌質暗紅，苔中薄黃，脈細弦。原方去青蒿、葎草、廣郁金、制香附。改制大黃8 g，加浙貝母10 g，炙僵蠶10 g，陳皮8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，冬瓜籽12 g。14劑，煎服方法同上。2016年9月1日三診：脅痛未作，口苦不顯，咽中痰滯不顯，胃納佳，大便日行1～2次，成形或偏軟，小便無異，苔薄黃，質暗紅，脈細弦滑。原方改制大黃6 g，去青蒿、葎草、廣郁金、制香附、砂仁、白蔻仁、茵陳、蒲公英。加懷山藥10 g，潞黨參10 g，丹參10 g，茯苓10 g。14劑，煎服方法同上。長期門診服藥，調整體質，病情穩(wěn)定。

按：患者老年男性，既往曾因肝內膽管結石行右肝及膽囊切除術，此次發(fā)病以右脅脹痛為主訴，結合舌苔脈象，辨證屬濕熱瘀結，肝膽失疏。治宜疏利肝膽、清化濕熱、活血化瘀。處方以柴胡疏肝散、四金湯加味。方中柴胡、香附、郁金、姜黃、雞血藤疏肝行氣，活絡止痛；青蒿、葎草、茵陳、黃芩、蒲公英、金錢草、酢漿草清肝膽濕熱；大黃、枳實、厚樸瀉下瘀熱，破氣通腑，半夏、砂仁、白蔻化濕健脾；雞內金、海金沙消食排石，全方對“濕邪、熱邪、瘀血、氣滯”等病理因素皆兼顧到。二診時右脅脹痛已除，去疏肝理氣之郁金、香附，去清熱作用較強的青蒿、葎草。同時加浙貝母、僵蠶，既化痰軟堅散結，又祛風止痛，此診又兼顧了“風邪”“痰邪”兩個病理因素。三診時加用益氣健脾之黨參、茯苓、山藥，顧護脾胃，脾胃功能正常，水谷精氣得以化生，正氣充旺，祛邪補虛，砂石自除。

綜上所述，周師認為肝內膽管結石發(fā)作期，首先當疏利肝膽，再根據病理因素不同選擇清化濕熱、活血化瘀、軟堅散結、通里攻下等治法；緩解期注意調整患者體質，固其根本，為臨床辨治本病提供思路。