趙春穎

作者單位：122100 遼寧 北票，北票市中心醫(yī)院超聲科

近年來，全世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢，預(yù)計到2030年，甲狀腺癌將取代大腸癌成為發(fā)病率排第四位的腫瘤。有資料顯示，我國2012年甲狀腺癌總?cè)巳喊l(fā)病率為7.36/10萬，在全國惡性腫瘤中排第七位[1]。在全部甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌(DTC)最常見，占全部甲狀腺癌的95%。從病理類型上來看，DTC包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和濾泡狀癌(FTC)兩類。從整體上來看，DTC進展緩慢，預(yù)后較好；但DTC術(shù)后易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此需要定期復(fù)查頸部超聲[2]。然而臨床診療中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分DTC患者即便是術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)變化，也并非一定為惡性改變；而且無論是國外還是國內(nèi)相關(guān)指南，均建議對此類可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行定期復(fù)查[3]。因此，筆者回顧性分析我院近年來收治的DTC病例，篩選其中術(shù)后出現(xiàn)可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，對其超聲復(fù)查情況進行動態(tài)隨訪，以期為臨床開展規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2010—2015年收治的DTC患者315例，全部患者均有術(shù)后病理診斷，明確為PTC或FTC。入組條件：術(shù)后頸部超聲資料完整，至少每3個月復(fù)查1次者；術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)改變，但未進行病理檢查或病理結(jié)果排除惡性轉(zhuǎn)移者；DTC術(shù)后未因其他甲狀腺器質(zhì)性疾病再次接受手術(shù)者。排除條件：除DTC外的其他類型甲狀腺癌者；術(shù)后首次發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)改變，并經(jīng)針刺或術(shù)后病理證實為惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；其他惡性腫瘤導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[4]。最終，本研究共納入符合條件的出現(xiàn)可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者53例。

1.2 相關(guān)定義可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)變圓，即長徑和短徑比例發(fā)生顯著變化；存在內(nèi)部點狀強回聲、囊性變、實質(zhì)內(nèi)局灶高回聲任意一項；淋巴門結(jié)構(gòu)消失。淋巴結(jié)大小改變：淋巴結(jié)長徑增加或者減少≥3 mm。首次檢出時間：術(shù)后至首次超聲下發(fā)現(xiàn)可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時間間隔。隨訪時間：首次超聲下發(fā)現(xiàn)可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至末次隨訪的時間間隔[5]。

1.3 研究方法以超聲作為評估手段，記錄首次檢出可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像特征；并繼續(xù)以超聲動態(tài)隨訪，觀察可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像變化。其中，如果存在多個頸部可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)內(nèi)部聲像和(或)淋巴門結(jié)構(gòu)變化最明顯者作為用于評估的目標(biāo)淋巴結(jié)[6]，以描述性統(tǒng)計學(xué)方法對研究結(jié)果進行闡述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料315例行甲狀腺切除術(shù)的患者術(shù)后隨訪時間2～95個月，平均(46.4±29.7)個月，中位隨訪時間38個月。315例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例，占16.83%(53/315)。53例頸部可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者首次檢出時間4～71個月，平均(33.1±28.2)個月，中位檢出時間19個月。可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單發(fā)者22例，占41.51%(22/53)；多發(fā)者31例，占58.49%(31/53)。目標(biāo)淋巴結(jié)位于中央?yún)^(qū)18例，占33.96%(18/53)；側(cè)頸區(qū)29例，占54.72%(29/53)；中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)6例，占11.32%(6/53)。

2.2 53例可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首次檢出聲像情況淋巴結(jié)大?。洪L徑5～11 mm，平均(7.2±1.7)mm；短徑3～7 mm，平均(4.2±1.1)mm。內(nèi)部聲像：點狀增強27例，占50.94%(27/53)；局灶高回聲6例，占11.32%(6/53)；囊性變4例，占7.55%(4/53)。淋巴門聲像：消失44例，占83.02%(44/53)；無明顯變化9例，占16.98%(9/53)。

2.3 53例可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的動態(tài)聲像情況其中，4例患者失訪，無法進行后續(xù)評估；8例于后續(xù)隨訪(入組時判定為可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，之后出現(xiàn)惡變)過程中穿刺病理回報為惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，退出研究；其余41例患者完成隨訪。淋巴結(jié)大小變化：基本不變32例，占78.05%(32/41)；增大6例，占14.63%(6/41)；變小3例，占7.32%(3/41)。內(nèi)部聲像變化：點狀增強消失7例，占25.93%(7/27)；局灶高回聲消失2例，占33.33%(2/6)；囊性變消失1例，占25.00%(1/4)。淋巴門聲像變化：結(jié)構(gòu)恢復(fù)9例，占20.45%(9/44)；維持消失35例，占79.55%(35/44)。

2.4 8例退出隨訪者末次隨訪淋巴結(jié)聲像情況與首次檢出可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時相比，僅1例患者淋巴結(jié)增大，長徑＞10 mm，其余7例淋巴結(jié)大?。?0 mm；淋巴結(jié)內(nèi)部和淋巴門聲像未出現(xiàn)明顯變化。

3 討論

甲狀腺癌是在臨床的內(nèi)分泌腫瘤疾病中較為常見和發(fā)病率較高的一種。DTC是甲狀腺癌中最常見的亞型。整體上看，早期DTC預(yù)后較好，進展較慢，10年生存率高達80%，但DTC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移卻并不少見，其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見[7]。

從解剖角度來看，頸部淋巴結(jié)按照解剖層次可分為頸淺淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)位于頸深筋膜淺層和椎前筋膜之間，毗鄰頸部器官、大血管和神經(jīng)，是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的主要區(qū)域。目前，醫(yī)學(xué)界主流觀點將頸深淋巴結(jié)分為7個區(qū)域，1～5區(qū)為側(cè)頸區(qū)，6～7區(qū)為中央?yún)^(qū)。由于DTC為惰性腫瘤，術(shù)后生存期較長，因此需要長期進行隨訪，頸部淋巴結(jié)是重要檢查項目，而超聲是主要檢查手段。

超聲檢出DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移性病變的敏感性為34%～87%[8]。然而，在臨床中如何看待可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前仍存在一定爭議與困惑。歐美發(fā)達國家新發(fā)布的甲狀腺臨床指南建議：＜8～10 mm的可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若無增大趨勢，未侵犯周圍組織，可行超聲隨訪觀察而無須穿刺活檢及其他臨床干預(yù)措施。而我國甲狀腺癌指南目前缺乏明確的針對轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的處理方案，這也是我們開展本項研究的著眼點。

本研究中，我們收集了315例DTC病例，從中篩選出53例可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，對首次檢出可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征及其動態(tài)變化進行觀察。結(jié)果顯示，除去3例失訪患者外，41例有隨訪資料的DTC患者，頸部淋巴結(jié)大小基本不變占78.05%，增大占14.63%，變小占7.32%；內(nèi)部聲像點狀增強消失占25.93%，局灶高回聲消失占33.33%，囊性變消失占25.00%；淋巴門聲像結(jié)構(gòu)恢復(fù)占20.45%，維持消失占79.55%。8例退出隨訪者與首次檢出可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時相比，僅1例患者淋巴結(jié)增大，長徑＞10 mm；其余淋巴結(jié)內(nèi)部和淋巴門聲像未出現(xiàn)明顯變化。

綜上所述，大部分DTC患者術(shù)后頸部可疑性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在超聲隨訪中未出現(xiàn)明顯變化，可采用國外指南推薦的隨訪處理方法。而我們的研究結(jié)果傾向于對于可疑性淋巴結(jié)長徑＜10 mm者，可繼續(xù)超聲隨訪；而對于長徑＞10 mm者要警惕惡變，必要時進行針刺病理檢查，以便采取進一步干預(yù)措施。