林偉龍 王宏蔚 王 琛 劉 迅 孫大中 區(qū)鳳娟 張家明 指導(dǎo) 吳智兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510006；3.廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529031）

血小板減少癥是臨床危重癥，發(fā)病急，10年死亡率極高，約為10%～20%［1］。血小板減少癥臨床表現(xiàn)為急性出血，如腦出血、全身廣泛出血、內(nèi)臟出血，嚴(yán)重影響患者的生活甚至生命。吳智兵是廣東省第2批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科科主任，教授，博士生導(dǎo)師。吳教授熟讀傷寒、溫病等中醫(yī)經(jīng)典，集百家之長熔于一爐，形成獨(dú)特的吳氏風(fēng)格，尤其擅長運(yùn)用中醫(yī)治療血小板減少癥。吳智兵教授認(rèn)為血小板減少癥急性期關(guān)鍵病機(jī)在厥陰陰分不足，陰火易傷血分。治療上急性期當(dāng)滋陰降火；配以培養(yǎng)中宮、益氣活血、補(bǔ)益脾腎等不同療法。筆者有幸跟隨吳智兵教授學(xué)習(xí)，遂將其治療血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 首辨病機(jī)

中國古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無血小板減少癥的病名，但根據(jù)血小板減少癥腦出血、全身廣泛出血、內(nèi)臟出血等急性出血臨床表現(xiàn)，血小板減少癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇［1］。吳智兵教授認(rèn)為血小板減少癥病機(jī)復(fù)雜，臨床診治當(dāng)分期論治。其中血小板減少癥急性期，關(guān)鍵病機(jī)在于厥陰陰分不足。陰陽相制，總體維持在平衡狀態(tài)，即內(nèi)經(jīng)所言“陰平陽秘”。厥陰不足則生內(nèi)熱，內(nèi)熱即為陰火賊邪，其性屬陽，而血分其性屬陰。內(nèi)熱陰火一旦生成則反易傷血分，灼傷脈絡(luò)。肝為厥陰之臟，在《易經(jīng)》為震卦，一陽托二陰，二陰藏精血，一陽鼓氣運(yùn)，因此厥陰肝臟以血為基，以氣為本，從而在功能上維持正常的疏泄功能。血行脈中，有賴于肝疏泄功能。肝疏泄功能正常，血液才能運(yùn)行順暢。血液運(yùn)行不及可出現(xiàn)瘀血，瘀血作為病理產(chǎn)物可傷陰，陰傷生火，火盛血亦傷，最終出現(xiàn)迫血妄行；而運(yùn)行太過則出現(xiàn)血溢脈外?！毒霸廊珪ぱC》［2］曰“蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存”。脾在《易經(jīng)》為坤卦，在卦象屬三陰爻，純陰之卦，五行為土。脾為后天之本，中宮之主，至陰之地。陰虛則脾亦虛，而脾胃為氣血化生之源，主運(yùn)化。氣血皆為脾土所生。血為氣之母，而氣為血帥。脾臟陰血虧虛，則氣無所生，脾氣損則血無所攝，導(dǎo)致溢血。血溢則陰益虛，形成惡性循環(huán)。

2 辨證特色及用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 急治其標(biāo)，滋陰降火 血小板減少癥急性期多表現(xiàn)為意識模糊，白睛出血，皮下瘀紫等出血表現(xiàn)，舌紅少苔，便秘，脈數(shù)?！瓣柍Ｓ杏?，陰常不足”［3］，“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰血為血，故氣常有余，血常不足”。陰平陽秘是中醫(yī)保全之道。陰不足，陽有余，陽亢化火，輕者火盛陰傷，重者迫血妄行。“衄血雖多由火，而惟于陰虛者尤多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動(dòng)沖任陰分之血”［4］?！毒霸廊珪吩啤把娟幘灰藙?dòng)也，而動(dòng)則為病；血主營氣不易損也，而損則為病。蓋動(dòng)則多由于火，火動(dòng)則逼血妄行。損則多由于氣，氣傷則血無以存”。因此，吳智兵教授認(rèn)為治療應(yīng)以滋陰止血為軸心，當(dāng)予阿膠滋陰，茜草、側(cè)柏葉清熱；地骨皮、羚羊角、白薇、熊膽降火。此為血小板減少癥急性期治療的根本。止血是阿膠的重要臨床療效。現(xiàn)代研究表明，阿膠能明顯提高血漿血小板水平，通過保持血管內(nèi)皮完整性從而發(fā)揮止血作用［5］。茜草性苦寒，歸肝經(jīng)，是十灰散組成藥物之一，能通過縮短凝血酶原時(shí)間發(fā)揮涼血止血功效［6］。側(cè)柏葉性苦微寒，具有涼血止血功效，含有黃酮、揮發(fā)油和鞣質(zhì)等有效成分。側(cè)柏炭有效成分能抑制甲狀腺的功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)凝血功能從而起到止血功效。側(cè)柏炭內(nèi)含的乙酸乙酯可對脂多糖誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用，從而維持正常的血管內(nèi)皮功能，同時(shí)降低血漿低切黏度從而改善凝血功能［7-9］。

2.2 氣虛血瘀，益氣活血 氣虛血瘀是血小板減少癥的常見的病理變化。吳教授認(rèn)為氣為血帥，血為氣母，生理上，血是氣化生之源，血與氣相伴而生。病理上，血小板減少癥患者有出血傾向，陰血不足，則氣化生不足。氣虛則血滯，瘀血不去，新血不生，最終導(dǎo)致在陰血虧虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣虛血瘀。吳教授認(rèn)為血小板減少癥在滋陰的基礎(chǔ)上應(yīng)配以益氣活血藥，從而達(dá)到陰血生生不息的效果。吳教授常用生脈散益氣養(yǎng)陰，加用人參、黃芪補(bǔ)益脾氣；當(dāng)歸、丹參、川芎、三七等活血化瘀。吳教授多重用三七，認(rèn)為三七性甘微苦溫，是化瘀止血的上品，適用于體內(nèi)外各種出血，具有活血不傷正、止血不留瘀的特點(diǎn)。氣虛血瘀，正氣必傷，三七既能活血又能補(bǔ)虛，是治療血小板減少癥的必備良藥。三七性甘微苦溫，歸肝胃經(jīng)。三七含有皂苷等多種活性成分，具有活血、補(bǔ)血的作用。三七皂苷能夠提高環(huán)磷酸腺苷含量，抑制血小板活化因子等血小板聚集因素，從而有效抑制血小板的聚集［10］。吳教授認(rèn)為氣虛血瘀證血小板減少癥患者病理上陰血不足與氣虛血瘀并重。補(bǔ)血、益氣、活血三者并重首推當(dāng)歸補(bǔ)血湯。當(dāng)歸補(bǔ)血湯內(nèi)含當(dāng)歸和黃芪兩味中藥。當(dāng)歸性甘溫，歸肝心脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血的功效，能延長凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，從而發(fā)揮抗凝血作用［11］。黃芪性甘微溫，歸脾肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣的功效，吳教授認(rèn)為有形之血不能速成，無形之氣急當(dāng)顧護(hù)，而益氣之品莫過于黃芪。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為“黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，而名之曰耆也”。

2.3 厥陰不治，求之脾胃 吳教授認(rèn)為應(yīng)該從厥陰的生理病理闡釋血小板減少癥的病因病機(jī)。生理上，厥陰為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，易從火化熱；厥陰體陰而用陽，主藏血。病理上，厥陰不治，陰血易虧，陰不制陽，陰火易傷血分，輕者“諸般血藥不能止，必然氣郁血無藏”，重者迫血妄行。厥陰內(nèi)寄少陽相火，秉陽剛之氣，“實(shí)則陽明，虛則太陰”［12］，厥陰不治以陰虧為主，從火化熱為多，病性多為實(shí)證，標(biāo)實(shí)而本虛。厥陰不治則易侮其所勝，導(dǎo)致陽明受病，波及胃土，因此《諸病源候論》［13］認(rèn)為“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒。蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉而成”。治療上，吳教授認(rèn)為厥陰屬于巽，稟震卦之氣，性喜生發(fā)，可順不可逆，可平肝不可伐肝，當(dāng)求之陽明，從土治木，“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”［14］。吳教授喜用木蝴蝶、佛手、石斛、柴胡、吳茱萸等品。如果患者出血伴有口渴，惡心嘔吐，煩躁便秘，可用木蝴蝶、佛手、石斛疏肝和胃；如果出現(xiàn)胸悶痛、月經(jīng)不調(diào)、臟器下垂等癥狀，可用柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，吳茱萸疏肝降逆，助陽止瀉，香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛。

2.4 重視先天，強(qiáng)調(diào)后天 “凡病血者，無不由于水虧，水虧火盛”［15］。吳智兵教授認(rèn)為腎為寒水之臟，為真陰之源，能維持機(jī)體陰分充足，平衡全身陽氣；乙癸同源，腎也是陰血的重要化生之源。肝藏血，主疏泄，肝疏泄有度，腎生血有方；腎能生血，肝才有血可藏。精不化血，肝失疏泄，血不斂藏，易溢出脈外［16］。而充補(bǔ)真陰非一日而就，需后天補(bǔ)充，因此吳教授提倡滋陰降火治療血小板減少癥急性期的同時(shí)，當(dāng)并重滋補(bǔ)先天與后天。吳教授常用補(bǔ)骨脂、益智、海馬、肉蓯蓉、鎖陽補(bǔ)腎陽；冬蟲夏草、紫河車、蛤蚧、菟絲子補(bǔ)腎陰。吳智兵教授特別注重肉蓯蓉-菟絲子藥對，肉蓯蓉甘咸溫，具有補(bǔ)腎陽，益精血的功效，對腎陽不足，精血虧虛的腰膝酸軟，筋骨無力效果顯著；菟絲子甘溫，補(bǔ)腎固精，陰陽雙補(bǔ)，主治腎虛腰痛，尿頻，目昏目暗，視力減退之證。肉蓯蓉具有多種生物堿和氨基酸，能提高人體免疫力；菟絲子則能改善人體內(nèi)分泌功能，提高激素水平及反應(yīng)性。蓯蓉-菟絲子藥對能有效改善人體自身體質(zhì)，增強(qiáng)人體正氣，減少血小板減少癥的發(fā)生。

3 病案舉隅

患某，男性，10歲，因頭痛于2011年4月25日來診，伴惡心嘔吐，視物重影，口干，納眠一般，大便干，查體：右瞳孔直徑約4 mm，左瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射稍弱，雙眼呈內(nèi)收位，左眼為甚，外展不全，右眼內(nèi)收亦受限，面紋對稱，伸舌居中，四肢肌力檢查欠配合，四肢肌張力正常，腱反射對稱減弱。查血常規(guī)：血小板31×109/L，凝血四項(xiàng)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：血癥（氣血不足證）?；颊邽橛淄?，中藥劑量予減少。處方：熟地黃8 g，阿膠9 g，桑寄生10 g，牛膝8 g，丹參10 g，雞血藤 10 g，黨參 10 g，大棗 10 g，淫羊藿 8 g，茯苓10 g，當(dāng)歸6 g。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。二診（2011年5月6日）：患者頭痛、惡心嘔吐較前緩解，仍有口干，視物重影，大便干?？紤]患者陰血不足，陰虛生內(nèi)熱，遂去熟地黃、阿膠、牛膝、淫羊藿等溫燥、滋膩之品，加生地黃10 g，白芍8 g以補(bǔ)血涼血；白術(shù)8 g，炙甘草3 g健脾生血。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。三診（2011年5月13日）：患者頭痛、惡心嘔吐較前明顯緩解，口干、大便干明顯減輕，視物重影?；颊邇?nèi)熱已大為緩解，現(xiàn)患者仍有視物重影，目為肝之外竅，腎水所注。故予加補(bǔ)肝腎之品，遂去白術(shù)、大棗、雞血藤、生地黃。加熟地黃10 g，山茱萸肉5 g，枸杞子10 g，墨旱蓮6 g補(bǔ)益肝腎。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。四診（2011年5月20日）：患者視物重影較前緩解，少許頭痛、口干，無惡心嘔吐，大便正常。患者視物重影較前緩解，予加女貞子8 g加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎功效；但恐陰血虧虛導(dǎo)致氣虛血瘀，予加劉寄奴6 g，三七5 g補(bǔ)血活血。7劑，每日1劑，煎至200 mL，溫服。五診（2011年5月27日）：患者中藥治療1個(gè)月，予查血小板評估療效，結(jié)果提示血小板74×109/L，患者服中藥后血小板數(shù)量翻倍?；颊呷杂猩僭S視物重影，無頭痛、口干等不適。予加白及5 g，阿膠9 g以補(bǔ)血活血。并維持原方治療。

按：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果，血小板減少癥診斷明確。關(guān)小兒具有陽有余而陰不足的生理特點(diǎn)，因此病機(jī)在于厥陰陰分不足，陰火迫血妄行。治療上當(dāng)滋陰降火。脾為至陰之地，補(bǔ)脾即為滋陰；腎為真陰所聚，降火非寒水不能成；陰分不足更兼火旺常形成瘀血。因此滋陰降火首先當(dāng)培養(yǎng)中宮，配以滋補(bǔ)真陰之品，故用黨參、茯苓培土，熟地黃、當(dāng)歸、山萸肉、桑寄生填補(bǔ)滋陰添髓，墨旱蓮、女貞子滋陰，劉寄奴、三七、丹參活血化瘀。治療后患兒血小板逐漸升高，以方測證，辨證準(zhǔn)確，吳教授認(rèn)為血小板減少癥關(guān)鍵在于厥陰陰分不足，涉及氣虛血瘀、陽常有余，陰常不足、先天不足的辨證思想正確。

4 總結(jié)

血小板減少癥臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，甚至腦出血［17］。吳智兵教授整合傷寒、溫病等中醫(yī)經(jīng)典，認(rèn)為血小板減少癥關(guān)鍵在厥陰陰分不足，陰火易傷血分，灼傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血出。血小板減少癥涉及氣虛血瘀、陽常有余，陰常不足、先天不足等不同病機(jī)，同時(shí)應(yīng)充分考慮人體陽常有余，陰常不足的生理特點(diǎn)。治療上當(dāng)滋陰降火，配以培養(yǎng)中宮、益氣活血、補(bǔ)益脾腎等不同療法。