張 航，馮嘉瑋

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038)

“火”是中醫(yī)理論的重要組成部分，金元時(shí)期的李東垣與朱丹溪都是擅于治“火”的大家。李東垣創(chuàng)立陰火學(xué)說(shuō)，主張保護(hù)脾胃元?dú)?，朱丹溪提出相火學(xué)說(shuō)，主張滋陰降火。筆者對(duì)于李東垣陰火理論與朱丹溪相火理論的異同，從淵藪、病因、病機(jī)、證治方藥4個(gè)方面探討如下，請(qǐng)諸專家指正。

1 李東垣陰火理論

“陰火”是“火”理論中的一個(gè)重要分支。自從李東垣對(duì)“陰火”進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，完善了“陰火”理論體系并運(yùn)用到臨床。之后，歷代醫(yī)家對(duì)“陰火”理論極為重視。

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛發(fā)熱”論為陰火理論之濫觴

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒。”此處的“陽(yáng)”指人的體表，自然界的六淫邪氣侵犯人體體表而引發(fā)疾?。淮颂幍摹瓣帯敝溉说呐K腑，病從內(nèi)而來(lái)，得之于飲食無(wú)度、起居無(wú)常和喜怒不節(jié)[1]72-73?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》又云：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！边@里的“陰虛”結(jié)合前面所言“生于陰者”來(lái)理解，此“陰”指五臟六腑，“陰虛”指旳是內(nèi)部臟腑受傷，乃是“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛”所致，由于內(nèi)傷而導(dǎo)致，這類火熱性疾病的病理因素則被稱為“陰火”?！吧辖共恍?，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，突出了脾胃內(nèi)傷而失運(yùn)化，升降失常則致水谷精微濁氣郁于中焦、郁而化熱，是“陰火”產(chǎn)生的主要病機(jī)，可以說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》這段話就是李東垣陰火理論的源頭。

1.2 李東垣陰火產(chǎn)生的病因

李東垣十分重視內(nèi)傷致病，尤其是脾胃內(nèi)傷。他認(rèn)為脾胃?jìng)麆t元?dú)獠蛔?，?huì)導(dǎo)致陰火的產(chǎn)生，元?dú)馐恰跋壬砩珰狻??！秲?nèi)外傷辨惑論》中說(shuō)：“夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也。”元?dú)獍ㄐl(wèi)氣、谷氣、榮氣等，是維持人體機(jī)能正常運(yùn)作的重要物質(zhì)。李東垣認(rèn)為元?dú)狻胺俏笟獠荒茏讨?，作為先天之氣，需要靠脾胃水谷之氣不斷補(bǔ)充，如果脾胃內(nèi)傷、升降失常就會(huì)發(fā)生“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”“中氣不足，六腑陽(yáng)氣皆絕于外”。李東垣認(rèn)為陰火的產(chǎn)生與脾胃內(nèi)傷、元?dú)馐軗p的關(guān)系密不可分，所以造成脾胃內(nèi)傷、元?dú)馐軗p的原因即是陰火產(chǎn)生的病因。他在《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》中指出：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)?。”可見李東垣將陰火產(chǎn)生的病因分別總結(jié)為飲食不節(jié)、情志變化和勞役過(guò)度。

1.3 李東垣陰火產(chǎn)生的病機(jī)

李東垣闡述陰火產(chǎn)生的病機(jī)主要從氣火失調(diào)、脾胃功能升降失常兩個(gè)方面進(jìn)行。

1.3.1 氣火失調(diào) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！崩顤|垣根據(jù)這段條文分別從生理與病理兩方面闡述了氣與火之間的關(guān)系。

生理方面，元?dú)馀c陰火是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，人的元?dú)獬渥?，陰火就?huì)潛藏于下焦，陰火自斂。臟為陰，此“陰火”可理解為五臟之火，是正常的陰火，即“氣食少火”“少火生氣”的“少火”?！笆场奔垂┙o、供養(yǎng)之意，即元?dú)饽芄┙o陰火，反過(guò)來(lái)陰火又可以產(chǎn)生元?dú)?，兩者是?duì)立統(tǒng)一、相互依存的關(guān)系[1]121-124。

病理方面，“壯火”是相對(duì)于“少火”而言，消耗元?dú)舛職馑?。李東垣從“壯火食氣”“壯火散氣”中得出“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”的觀點(diǎn)。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出：“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之?！毙幕鹁褪蔷?，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》云：“君火以明，相火以位?！本鸢l(fā)號(hào)施令但不主事，相火如臣子，安其本分，受君命而行事。脾胃內(nèi)傷，元?dú)馐軗p，導(dǎo)致一身元?dú)獠蛔?，此時(shí)又加上陰火上沖，煎熬本不足之心血，心陽(yáng)生化乏源，乃致君火不主令，即化為病理之心火。因?yàn)檫@個(gè)不主令的“心火”是下焦“陰火”導(dǎo)致的，所以這里說(shuō)“心火者，陰火也”。李東垣認(rèn)為生理相火為一身元?dú)庵碵2]，脾胃氣虛，陰火上沖，耗傷心之氣血，則心不主令，導(dǎo)致相火不再守位稟命，生發(fā)元?dú)?，無(wú)令作亂，升降不行，而生郁火，即為病理之相火，即李東垣所說(shuō)“相火，元?dú)庵\”。

1.3.2 升降失常 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅……清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！彼^“清陽(yáng)”“濁陰”者，即是陽(yáng)氣、陰精這類維持人體陰陽(yáng)平衡的必需物質(zhì)。升降是這類物質(zhì)的基本運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地?！睂?duì)這種升降狀態(tài)做了很形象的解釋。對(duì)應(yīng)到人體也是這樣，在上的心肺就像天，雖升但也降，心陽(yáng)總要下溫腎水才能達(dá)到水火既濟(jì)的生理狀態(tài)，肺氣總要肅降于下才會(huì)斂氣而不致氣喘；在下的肝腎就像地，雖降但也升，所以肝主升發(fā)，腎水上交于心[1]121-124。臟腑為維持一身之陰陽(yáng)達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，就得遵守升降有常的規(guī)律，而脾胃位于中焦，正是維持人體升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位?！崩顤|垣認(rèn)為，陰火的產(chǎn)生與脾胃氣機(jī)升降失常密切相關(guān)。脾胃元?dú)獬渥?，水谷精微得以布達(dá)臟腑，臟腑得養(yǎng)，則助脾胃維持升降關(guān)系，陰火就能潛藏于腎水之中而不上乘心肺脾胃。如果脾胃損傷，元?dú)獠慌e，則升降失常、濕濁下流，就會(huì)導(dǎo)致元?dú)馀c中焦?jié)駶帷胺聪滦小?，結(jié)果就是脾胃濕濁與元?dú)庀铝饔谀I中，腎中龍火得濕而焰“逆而上”遂致陰火上乘，逆行而犯上焦心肺?？傊?，脾胃為一身氣機(jī)升降之樞，脾胃元?dú)獬渥銊t清升濁降有序，陰平陽(yáng)秘，臟腑得養(yǎng)；若脾胃元?dú)馐軗p，升降失常，谷氣濕濁下流，郁于肝腎之中，則陰火遂生，上乘心脾肺。

1.4 李東垣陰火證治方藥

陰火乘土位，與中焦?jié)裥跋嗪隙鵀闈駸?；陰火上犯君火，則心不主令而相火妄動(dòng)；陰火上犯肺氣，則衛(wèi)氣不足而外感之邪易侵肌表。李東垣根據(jù)陰火病因病機(jī)制定了相應(yīng)的治法方藥。陰火產(chǎn)生的病理因素不外乎虛、郁、濕、熱，李東垣從扶正、祛邪治療陰火，重在扶正，并創(chuàng)立升陽(yáng)瀉火法。升陽(yáng)即是扶正，瀉火即是祛邪，脾胃氣虛是陰火病機(jī)的根源?！峨y經(jīng)·第十四難》云：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，表明對(duì)于虛損病治療重在調(diào)補(bǔ)脾胃?！端貑?wèn)·至真要大論篇》又云：“勞者溫之”“損者補(bǔ)之”。李東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，排除一切苦寒藥，用黃芪、黨參、白術(shù)、生姜、大棗這類甘溫藥除熱，并用柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣?！镀⑽刚摗ぞ甲羰狗ā份d：“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁則發(fā)之也?！标幓鹩袧駶嵊粲谙陆埂駸嵯嗪系牟C(jī)，經(jīng)言“火郁發(fā)之”，李東垣用風(fēng)藥發(fā)郁的治法即遵此意。總之，李東垣用黃芪、炙甘草、人參補(bǔ)中氣，用柴胡、升麻升舉元?dú)?、發(fā)郁，用白術(shù)、蒼術(shù)燥濕，用生甘草瀉虛火，但其治療陰火主要在于升氣升陽(yáng)，總以調(diào)理脾胃、益氣為主[1]121-124。

2 朱丹溪相火理論

朱丹溪是金元四家中理學(xué)思想最濃厚者。理學(xué)始創(chuàng)于北宋，在當(dāng)時(shí)的思想界居于主導(dǎo)地位，其對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展影響十分深遠(yuǎn)。朱丹溪改儒學(xué)醫(yī)，其理學(xué)思想在相火論中起著不可忽視的作用。

2.1 理學(xué)思想為朱丹溪相火理論之源

相火理論是朱丹溪學(xué)術(shù)思想中的精華所在，主要體現(xiàn)在《格致余論》中“陽(yáng)有余陰不足論”和“相火論”兩篇中。朱丹溪的相火理論自成一家，與理學(xué)思想的影響密不可分[3]。當(dāng)時(shí)儒家學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，中醫(yī)學(xué)界受其影響，針對(duì)官方醫(yī)學(xué)墨守成規(guī)、不求創(chuàng)新、臨床只知用成方驗(yàn)方、略于辨證的現(xiàn)象，開始有醫(yī)家推陳出新，批評(píng)時(shí)弊，進(jìn)行中醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)新。朱丹溪針對(duì)當(dāng)時(shí)濫用《局方》之弊，結(jié)合理學(xué)思想，提出“陽(yáng)有余陰不足論”和“相火論”，力倡新學(xué)，將程顥“天地陰陽(yáng)之運(yùn)，升降盈虛，未嘗暫息，陽(yáng)常盈，陰常虧”之說(shuō)與中醫(yī)理論結(jié)合，提出“陽(yáng)有余，陰不足”，又根據(jù)“存天理，滅人欲”的理學(xué)思想強(qiáng)調(diào)人之欲望是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素。朱丹溪在《格致余論·飲食色欲箴序》中云：“予每思之，男女之欲，所關(guān)甚大，飲食之欲，于身尤切。世之淪胥陷溺于其中者，蓋不少矣?！笨梢钥闯觯斓は葹橹匾曪嬍成麑?duì)人體的傷害。他認(rèn)為“人有此生，亦恒于動(dòng)”，生理相火是維持人體“恒于動(dòng)”的原動(dòng)力，人容易為外物所誘惑，從而使相火妄動(dòng)，煎熬真陰，只有讓人心聽命于道心，禪補(bǔ)造化，人之相火方能生生不息之運(yùn)用，這些均能體現(xiàn)理學(xué)思想為朱丹溪相火理論之源。

2.2 朱丹溪相火產(chǎn)生的病因

朱丹溪言相火分為兩個(gè)方面，一為生理相火，一為病理相火。生理相火是維持人體生命活動(dòng)的動(dòng)力，即《格致余論·相火論》中“人有此生，亦恒于動(dòng)，其所以恒于動(dòng)，皆相火之為也”。朱丹溪論相火是在陽(yáng)有余陰不足論的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。朱丹溪說(shuō)的“陽(yáng)有余”不是說(shuō)生理之相火有余，而是指妄動(dòng)之相火有余，生理之相火是人體一身真陽(yáng)、正氣，惟恐其不足，何怪其有余？相火妄動(dòng)使陽(yáng)過(guò)亢，煎熬真陰，故言“陽(yáng)有余陰不足”。關(guān)于相火的成因，朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中總結(jié)出如“大風(fēng)大霧，虹霓飛電，暴寒暴熱，日月薄蝕，憂愁忿怒，驚恐悲哀，醉飽勞倦，謀慮勤動(dòng)”等病因?！陡裰掠嗾摗わ嬍成稹吩疲骸熬毂嗣琳撸蚩v口味。五味之過(guò)，疾病蜂起”“眷彼昧者，徇情縱欲，惟恐不及，濟(jì)以燥毒”，論述了貪于厚味、色欲對(duì)人體陰精造成的損害。同時(shí)朱丹溪很重視情志因素的影響，在《格致余論·相火論》中直言：“相火易起，五性厥陽(yáng)之火相扇，則妄動(dòng)矣”，“五性”即人的魂、神、意、魄、志，“厥陽(yáng)”指厥逆的陽(yáng)氣，情志失常不能自控，厥陽(yáng)之火就會(huì)生起，相火就會(huì)隨之妄動(dòng)。可見，朱丹溪綜合多方面因素闡述相火妄動(dòng)的病因，而朱丹溪尤為重視人之貪欲對(duì)相火妄動(dòng)的影響。根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“年四十，而陰氣自半也，而起居衰矣”的論述，認(rèn)為人體本身“陰”就不足，雖六淫、情志、飲食等因素致人相火妄動(dòng)而傷陰，但是其本質(zhì)原因還是人的貪欲造成的。正如他在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中所說(shuō)：“心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起?！敝斓は鎸?duì)君火易動(dòng)、相火易起的難題，也不由得發(fā)出“人之情欲無(wú)涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給”的嘆息！

2.3 朱丹溪相火產(chǎn)生的病機(jī)

根據(jù)“陽(yáng)有余陰不足”論可以看出，相火的病機(jī)主要包括“陽(yáng)有余”與“陰不足”，且二者互為因果。陽(yáng)氣有余而陽(yáng)火過(guò)亢，就會(huì)傷害陰津，造成“陰不足”；相反，陰津不足而陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)就會(huì)亢造成“陽(yáng)有余”。相火有實(shí)火和虛火之分，“陽(yáng)有余”之火就是實(shí)火。在《格致余論·相火論》中，朱丹溪借用劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》相關(guān)理論總結(jié)指出：“諸風(fēng)掉眩屬于肝，火之動(dòng)也；諸氣膹郁病痿屬于肺，火之升也；諸濕腫滿屬于脾，火之勝也；諸痛癢瘡瘍屬于心，火之用也。是皆火之為病，出于臟腑者然也?！笨梢姼位鹂簥^、腎火亢奮等都屬于實(shí)火范疇?！瓣幉蛔恪敝鹁褪翘摶?，如《格致余論·相火論》云：“火起于妄，變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，這則是在闡述虛火的病機(jī)了。

2.4 朱丹溪相火證治方藥

《丹溪治法心要·火》云：“虛火可補(bǔ)，實(shí)火可瀉，輕者可降，重者從其性而升之?；鹩艨砂l(fā)，當(dāng)看何經(jīng)。凡氣有余便是火，火過(guò)甚重者必緩之，以生甘草兼瀉兼緩，參術(shù)亦可。有可發(fā)者二，風(fēng)寒外來(lái)者可發(fā)，郁者可發(fā)。有補(bǔ)陰則火自降者，炒黃柏、地黃之類?！敝斓は委熛嗷鹗欠痔摶?、實(shí)火兩類來(lái)治療的。實(shí)火可瀉，朱丹溪效劉完素用黃連解毒湯，用寒涼之法，苦寒直折。另外對(duì)于郁火，用越鞠丸、蒼沙丸發(fā)郁。虛火可補(bǔ)，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立了滋陰降火之法，強(qiáng)調(diào)“陰虛火動(dòng)難治?！薄兜は姆āせ鹆吩疲骸坝醒a(bǔ)陰則火自降者，炒黃柏、地黃之類?！彼J(rèn)為陰虛導(dǎo)致陽(yáng)亢，對(duì)于虛火以滋陰為主，降火為輔，陰能涵陽(yáng)，補(bǔ)陰火自降。他善用熟地、阿膠、龜板等滋陰，用炒黃柏、黃芩、生甘草等降火，代表方有大補(bǔ)陰丸。方中熟地、龜板、豬脊髓養(yǎng)陰補(bǔ)腎，另以黃柏、知母清熱瀉火。此外，朱丹溪借鑒李東垣補(bǔ)中益氣治療氣虛發(fā)熱之法，補(bǔ)氣以治虛火，利用生甘草甘以緩急的特點(diǎn)治療“火過(guò)甚重者”，又說(shuō)“參術(shù)亦可”。

3 李東垣“陰火”與朱丹溪“相火”的比較

李東垣提出的“陰火”與朱丹溪提出的“相火”二者之間有緊密聯(lián)系。李東垣根據(jù)其“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的脾胃學(xué)說(shuō)，提出了“陰火”這一概念。從成因方面說(shuō)，陰火是脾胃氣虛、升降功能失常，濕濁下流于肝腎，而后乘其土位形成，主要因素有飲食勞倦、情志內(nèi)傷等，其產(chǎn)生的病位主要在脾胃。至于相火，李東垣認(rèn)為生理的相火藏于命門之中，為一身元?dú)庵?，病理的相火是陰火上乘于心，使心不主令，相火越君位代心主令所致。治療上還是針對(duì)脾胃氣虛、升降失常的病機(jī)，采用補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)瀉火、甘溫除熱的治法，方用補(bǔ)中益氣湯和升陽(yáng)散火湯等。

朱丹溪的相火理論是根據(jù)其“陽(yáng)有余，陰不足”論，側(cè)重于從肝腎相火妄動(dòng)、陰虛陽(yáng)亢方面倡導(dǎo)其滋陰學(xué)說(shuō)，其相火產(chǎn)生的根本原因是人的貪欲，強(qiáng)調(diào)君火引動(dòng)相火而致病，影響的主要病位是肝腎二臟，病機(jī)上則是“陽(yáng)有余”和“陰不足”互為因果所致的陽(yáng)亢實(shí)火與陰虛虛火。治療上，朱丹溪主張滋陰降火，用黃柏、知母等降火，熟地、龜板等滋陰，方用大補(bǔ)陰丸、四物湯加知柏等。

通過(guò)比較可以看出，朱丹溪所言相火類似于李東垣所說(shuō)的陰火理論中的相火部分，李東垣的陰火理論包括朱丹溪相火的一些內(nèi)容，但其主要還是論述脾胃問(wèn)題，主張顧護(hù)脾胃元?dú)猓⒃谙嗷疬@個(gè)問(wèn)題上有所發(fā)揮，把相火妄動(dòng)與君火不節(jié)制、耗精傷陰聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為人之貪欲最易引發(fā)相火妄動(dòng)，所以要收心養(yǎng)心，而對(duì)于具體到受害的臟腑氣血津液方面，則主張滋陰降火，保護(hù)真陰。李東垣和朱丹溪的學(xué)術(shù)思想有許多值得我們比較、思考的地方，在閱讀兩家的原著時(shí)，一定要詳加思辨才會(huì)有所收獲。