程夢琳

(湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

血結(jié)胸指邪熱瘀血互結(jié)于胸膈，或因婦人經(jīng)行復(fù)感外邪并波及胸膈所致之結(jié)胸[1]。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》記載結(jié)胸證頗詳，如128、131、132、133、134、135、136、137等條，集中論述了大結(jié)胸的病因、證治、禁忌、預(yù)后等一系列問題[2]，138條論述小結(jié)胸證，141條論述寒實結(jié)胸等，然論中并未明確提出“血結(jié)胸”，在后世傷寒學(xué)家著作中也有相關(guān)論述。筆者僅就反復(fù)查閱文獻之所思所得，通過對文獻所載血結(jié)胸的內(nèi)容分析，將其因機證治、類似證候鑒別詳論于下。

1 歷代醫(yī)家對血結(jié)胸的認識

血結(jié)胸指邪熱瘀血互結(jié)于胸膈[1]。此證首見于宋·朱肱《傷寒類證活人書·卷之十九》(1107年)[3]曰：“此一卷論婦人傷寒……若行湯遲，則熱入胃，令津燥中焦，上焦不榮，成血結(jié)胸狀?！逼浜筢t(yī)家如宋·許叔微、元·王好古、明·陶節(jié)庵、孫一奎[4]、清·葉天士、俞根初[5]等，對其認識有同有異，詳見后文。

1.1 病因

血結(jié)胸之病因有兩種主要觀點，一是傷寒不解入里，邪熱瘀血互結(jié)于胸膈所致。如陶節(jié)庵《傷寒全生集·辨?zhèn)Y(jié)胸》[6]曰：“傷寒陽證，吐衄血不盡，蓄在上焦，胸腹脹滿硬痛，身熱，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，名血結(jié)胸。”二是因婦人經(jīng)行復(fù)感外邪，循經(jīng)上擾所致。如清·沈金鰲《雜病源流犀燭·胸膈背脊乳病源流》[7]曰：“有血結(jié)胸……此惟婦人有之。因患傷寒，經(jīng)血適來凝滯，或經(jīng)血適去，尚有余血未散之故?！睂τ谄溲葑儯巍ぴS叔微言之最詳，如《普濟本事方·卷第八·傷寒時疫上》[8]曰：“或問曰，熱入血室，何為而成結(jié)胸也？予曰：邪氣傳入經(jīng)絡(luò)與正氣相搏，上下流行，或遇經(jīng)水適來適斷，邪氣乘虛而入，血室為邪迫上入肝經(jīng)，肝受邪則譫語而見鬼。復(fù)入膻中，則血結(jié)于胸也。”其他醫(yī)家如朱肱、許叔微、王好古、孫一奎、葉天士等均持此觀點。

1.2 證候病機

血結(jié)胸之主要證候表現(xiàn)為胸腹脹滿硬痛，身熱，口干漱水不咽，喜忘，如狂，譫妄，吐血衄血，大便黑，小便利，婦人或有經(jīng)水適來適斷，脈數(shù)、弦、澀，舌紅(絳)苔白(黃)有瘀斑。就病機來看，胸腹脹滿硬痛，或連腰脅背膂、痛不可忍而拒按，是有形實邪結(jié)于內(nèi)，且與經(jīng)脈循行有關(guān)。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·傷寒初證》[9]曰：“水入不咽多血疾”，其病身熱口干，漱水不咽，是血分有熱之象；喜忘、如狂、譫妄，仍是病在血分，已擾神明，與太陽蓄血、陽明蓄血有類似之處；沈金鰲言“尚有余血未散”[7]，則明言瘀血在里；大便黑，小便利，經(jīng)水適來適斷，表明病在血分不在氣分，其論深得仲師心法。由此可以看出，邪熱瘀血互結(jié)是其主要病機特點。對于病位，陶節(jié)庵曰：“吐衄血不盡，蓄在上焦”[6]，何廉臣曰：“屬心包絡(luò)”[10]，許叔微曰：“血結(jié)胸膈”[8]，葉天士所言：“往往延久，上逆心包，胸中痛”[11]等，均明言其病在上焦，故其病機為熱瘀互結(jié)于上焦。

1.3 治法方藥

就治法方藥來看主要有以下三種觀點：一是先以海蛤散瀉熱逐邪，使“小腸通利，胸膈血散”[12]，待便利血行，再以桂枝紅花湯發(fā)其汗，活血散邪，并配合刺期門以泄肝經(jīng)之邪實。朱肱、許叔微、王好古、孫一奎等多用此法；二是以犀角地黃湯涼血活血，或以抵當(dāng)湯、桃核承氣湯(丸)等逐瘀瀉熱，此為陶節(jié)庵、吳坤安、薛己、李梴等主張；三是初病以小柴胡湯去甘藥加涼血、行氣活血之品，以利樞機、祛邪實，若延久上逆心包則以桂枝紅花湯加海蛤、桃仁泄熱逐瘀、祛邪通絡(luò)，以圖“表里上下一齊盡解”[11]，此為葉天士之巧手。

2 血結(jié)胸類似證候辨析

2.1 辨血結(jié)胸與結(jié)胸

《說文》曰：結(jié)，締也[13]。結(jié)胸者，邪結(jié)在胸，是指邪氣內(nèi)結(jié)，胸腹脹滿疼痛，手不可近之證。多因太陽病、太少并病誤下，表熱內(nèi)陷或?qū)嵭皞骼?，與胸中水飲互結(jié)而成[1]。正如柯琴《傷寒來蘇集·陷胸湯證》[14]所言：“因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內(nèi)陷于胸脅間，水邪熱結(jié)而不散，故名曰結(jié)胸?！?/p>

金·劉完素《傷寒標(biāo)本心法類萃·卷上》[15]曰：“結(jié)胸之證有三：不按而痛者名大結(jié)胸；按之而痛者名小結(jié)胸；心下怔忡，頭汗出者，名水結(jié)胸也?！苯Y(jié)胸類型較多，根據(jù)其證候、病機不同，可分為熱實結(jié)胸、寒實結(jié)胸、水結(jié)胸、血結(jié)胸等[1]。一是熱實結(jié)胸，包括大結(jié)胸證和小結(jié)胸證。大結(jié)胸證是水熱互結(jié)于胸膈脘腹部位，以脈沉緊、按之痛、按之石硬為主證，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》[16]134條、135條，乃誤下或未經(jīng)誤下，外邪化熱內(nèi)陷，與水飲相結(jié)形成結(jié)胸，其治以瀉熱逐水破結(jié)，用大陷胸湯；131條論結(jié)胸項強，如柔痙狀，恐湯下過而不留，丸下滯而不行[17]，則用大陷胸丸，煮丸連滓服之。小結(jié)胸證是痰熱互結(jié)于心下，以按之則痛，脈浮滑為主證。如138條，治以清熱化痰開結(jié)，用小陷胸湯；二是寒實結(jié)胸，因痰飲水寒之邪凝結(jié)于內(nèi)，陽氣受阻，癥見胸脅、心下硬滿而痛、氣喘咳逆等，治之當(dāng)用三物白散溫下寒實，滌痰破結(jié)； 三是水結(jié)胸，指水邪結(jié)于胸脅[1]。如成無己《注解傷寒論·卷四》[18]曰：“但結(jié)胸?zé)o大熱者，非熱結(jié)也，是水飲結(jié)于胸脅，謂之水結(jié)胸?！庇痔展?jié)庵《傷寒全生集·辨?zhèn)Y(jié)胸例》[6]曰：“若心下怔忡，頭汗出，無大熱，先渴后悶痛，揉之有聲汩汩者，名水結(jié)胸?！彼氖茄Y(jié)胸，即本文詳述之證屬于結(jié)胸證范疇，證候相似，但與其他結(jié)胸證病機各有不同。

2.2 辨血結(jié)胸與蓄血證

蓄血證出自《傷寒論》，分為太陽蓄血和陽明蓄血。太陽蓄血是瘀熱互結(jié)于下焦，以少腹硬滿，如狂發(fā)狂、小便自利、脈沉緊為主要表現(xiàn)，以桃核承氣湯或抵當(dāng)湯或丸瀉熱逐瘀；陽明蓄血為陽明邪熱與瘀血互結(jié)，以喜忘、大便黑而硬、排出反易為主要表現(xiàn)，仍以抵當(dāng)湯等方攻下瘀熱。

高學(xué)山《傷寒尚論辨似·太陽上篇》[19]曰：“太陽表熱，除傳經(jīng)外，其內(nèi)入之癥有二，一則從上而實結(jié)胸者是也，一則從下而熱結(jié)膀胱者是也?！贝似渫蛴谕?，而內(nèi)入之變化分上下二途。又何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗ら_透法》[10]曰：“蓄血在上焦者屬心包絡(luò)，癥必脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結(jié)胸”，而蓄血與血結(jié)胸之辨更加盤根錯節(jié)。若細究此二證，有同有異，其相似之處有三：一是主要證候相似，都有喜忘、如狂等神志癥狀，局部脹滿硬痛，小便自利；二是病變特點相似，都以血分病證為主，主要病機特點都是瘀熱互結(jié)；三是治法方藥相互借鑒，蓄血證治療著眼于瘀和熱，根據(jù)證候輕重而有所側(cè)重，選用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯丸。陶節(jié)庵《傷寒全生集》所載血結(jié)胸治法與之類似，且葉天士則明言：“此條宜列在蓄血內(nèi)。[6]”其不同之處主要是病變部位不同，前已述及血結(jié)胸病在上焦，而蓄血證則明言“以熱在下焦”[16]，以“少腹硬滿”[16]為主。

2.3 辨血結(jié)胸與熱入血室

“熱入血室”出自《傷寒論》，見于太陽病篇和陽明病篇。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》143條、144條、145條，是婦人傷寒外邪入里化熱，乘血室空虛而內(nèi)陷而成。

兩者比較，其同在于證候相似，治法可相互參考?！盁崛胙摇毕笛獰峄ソY(jié)，表現(xiàn)為寒熱如瘧，經(jīng)水適來適斷，胸脅下滿，譫語如見鬼狀等，與結(jié)胸證相似，故云“如結(jié)胸狀”。然沈金鰲論“此惟婦人有之”過于武斷?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》216

條曰：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。[16]”并未言惟婦人有此證?？马嵅秱畞硖K集》曰：“惟陽明主血所生病，其經(jīng)多血多氣，行身之前，鄰于沖任。陽明熱盛，侵及血室，血室不藏，溢出前陰，故男女俱有是證。[14]”其異在于兩者病位不一，病程有先后。病位一為血室，一為胸膈，雖歷代注家對“血室”的觀點不一：明·方有執(zhí)認為血室是沖脈，明·張景岳謂血室即胞宮，清·柯韻伯以肝經(jīng)為血室[16]，仍是不同。若論其病程，許叔微、葉天士、俞根初、郭雍等均以血結(jié)胸為熱入血室之病進，前已詳論不再贅述。

3 對現(xiàn)代臨床的指導(dǎo)作用

“血結(jié)胸”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之疾病尚無惟一對照關(guān)系。據(jù)文獻報道，此證與以下幾種疾病類似：一是產(chǎn)后病，伴低熱、胸痛、惡露不盡、煩躁等[20]；二是干性胸膜炎，見低熱、胸脘腹痛等，女性或有經(jīng)期癥狀[21]；三是急性腎衰之血結(jié)胸膈證[22]；四是主動脈夾層并心包積液[23]；五是外傷胸痛[24]；六是胃痛日久[25]等，皆可在辨證的基礎(chǔ)上參考“血結(jié)胸”治法，有良好的指導(dǎo)意義。

用之指導(dǎo)現(xiàn)代臨床，當(dāng)宗張仲景明訓(xùn)：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之?！逼洳∫蚩蔀橥庑安唤?，邪氣入里化熱，與血結(jié)于胸膈部位?；驄D人經(jīng)行復(fù)感外邪所致，主要證候為胸腹脹滿硬痛，身熱，口干漱水不咽，喜忘、如狂、譫妄，吐血衄血，大便黑，小便利，婦人或有經(jīng)水適來適斷，脈數(shù)、弦、澀等，舌紅(絳)苔白(黃)有瘀點瘀斑，主要病機為熱瘀互結(jié)，以上焦為主，治法可選用涼血活血、逐瘀瀉熱等；選用方藥多根據(jù)證候、治法，或以犀角地黃湯等涼血活血，或以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯(丸)等逐瘀瀉熱，或以海蛤散泄熱逐邪，桂枝紅花湯(加海蛤、桃仁)活血散邪，或以小柴胡湯加血分藥以和解少陽兼活血，或以血府逐瘀湯攻逐瘀血，或刺期門以泄肝經(jīng)之邪實等，隨證變法。