劉玉曄1 劉 倩1 康 璐1 崔書克2

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000 ； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

近年來，腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，年輕化趨勢日益明顯，其高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率給患者的健康和生命構(gòu)成了極大威脅[1]。腦梗死又稱為缺血型腦卒中，各種病因影響腦部血液供應(yīng)，出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧，繼而導(dǎo)致腦組織的缺血型壞死，其發(fā)病率約占全部腦卒中的80%[2]。臨床表現(xiàn)以突然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言語障礙為特征，輕者僅有半身不遂，口眼歪斜[3]。西醫(yī)在治療腦卒中的急性期優(yōu)勢明顯，臨床常給予溶栓、抗血小板聚集、抗凝、促進(jìn)腦代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)及其他對癥處理治療。早期溶栓治療可以明顯減少后遺癥、改善患者預(yù)后，但溶栓治療具有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，溶栓時(shí)間窗短[4]，大多數(shù)患者不能被及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，錯(cuò)過溶栓的最佳時(shí)期。經(jīng)治療幸存患者中的70%遺留有不同程度的殘疾，給其家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)[5]。因此，西醫(yī)治療措施雖可以挽救患者生命，但未能明顯改善患者神經(jīng)缺損癥狀、未能減少中風(fēng)后遺癥的發(fā)生，不能解決“最后一公里”的問題。導(dǎo)師崔書克教授長期從事中醫(yī)臨床工作，擅長用經(jīng)方治療腦血管疾病，臨床運(yùn)用桂枝茯苓丸合牽正散治療腦梗后遺癥療效顯著，副作用小，優(yōu)勢明顯，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

腦梗后遺癥屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“卒中”“偏枯”范疇，《內(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)有較深刻的認(rèn)識，《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”張仲景認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為正氣虧虛 、風(fēng)邪外中[6]，在《金匱要略》中道:“邪在于絡(luò)，肌膚不仁;邪在于經(jīng)，即重不勝;邪入于腑，即不識人; 邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！碧扑我郧岸嘁酝怙L(fēng)學(xué)說為主，金元時(shí)期以后，多以內(nèi)因?qū)W說為主[7]。金元四大家對中風(fēng)的認(rèn)識也有不同，劉完素認(rèn)為“腎水不足、心火暴盛”，李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱震亨則以“濕痰生熱”所致。張景岳主張非風(fēng)之說，“內(nèi)傷積損頹敗而然”。后清代醫(yī)家王清任指出中風(fēng)半身不遂病機(jī)為氣虛血瘀，并創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯著名方劑，影響深遠(yuǎn)，至今為后世醫(yī)家運(yùn)用?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生和風(fēng)、火、痰、虛、瘀相關(guān)，病理基礎(chǔ)為肝腎虧虛，主要病機(jī)為脈絡(luò)血瘀、氣郁痰阻。中風(fēng)后遺癥是由肝風(fēng)內(nèi)擾，脈絡(luò)痹阻，氣血瘀滯，或痰濁阻竅，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，血液不能濡養(yǎng)肌肉筋脈，故而出現(xiàn)半身不遂，口眼歪斜等癥。治療以調(diào)暢氣血、開竅化痰、祛風(fēng)通絡(luò)為原則[8～9]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

崔書克教授認(rèn)為中風(fēng)后遺癥多屬痰瘀阻竅，從痰瘀論治中風(fēng)后遺癥，臨床運(yùn)用桂枝茯苓丸合牽正散治痰瘀阻竅型腦梗后遺癥療效顯著?；颊咧酗L(fēng)恢復(fù)期，多表現(xiàn)為言語不利、偏癱、高級智能減退等，此階段是干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期，若能夠得到及時(shí)、高效的治療，可以明顯減少疾病的復(fù)發(fā)率，減少中風(fēng)的致殘程度、致殘率，對提高患者的生存質(zhì)量，減輕其家庭負(fù)擔(dān)有重要意義。桂枝茯苓丸為張仲景活血化瘀常用方，出自《金匱要略》，其曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！痹街委煁D人瘀阻胞宮證，臨床使用桂枝茯苓丸時(shí)，不必局限于婦科疾病，只要把握好方證要點(diǎn)，均可取得良效。中風(fēng)后遺癥的病理機(jī)制主要為瘀血、痰濁閉阻清竅，病位雖有不同，但病理機(jī)制與桂枝茯苓丸證相同。崔教授在桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上合用牽正散，意在增加化痰開竅、祛風(fēng)活絡(luò)之力?！夺t(yī)宗必讀》有論:“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”兩方合用增強(qiáng)了活血之力，同時(shí)能祛風(fēng)化痰，可謂雙管齊下，直達(dá)病所。桂枝茯苓丸合牽正散的方證要點(diǎn)總結(jié)為：半身不遂，口眼歪斜，言語不利等中風(fēng)證，面色紫黯，口唇、爪甲青紫等瘀血證；精神不安，心煩躁擾、失眠多夢等精神證，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀。臨床運(yùn)用時(shí)，應(yīng)緊扣主證，靈活運(yùn)用方證對應(yīng)，方能屢起沉疴。

3 驗(yàn)案舉例

邰某，男，60歲，2018年9月12日初診?；颊吒哐獕翰∈?年，間斷服用“伲福達(dá)片”降壓，服藥不規(guī)律，臨床無頭暈癥狀時(shí)自行停藥，平素血壓未監(jiān)測。18天前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，口角歪斜，伴言語不清，無頭痛、無惡心嘔吐、無意識障礙，遂由家人送至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診。查頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死，給予抗血小板聚集、抗凝、促進(jìn)循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥治療。經(jīng)過半個(gè)月的治療，患者左側(cè)肢體無力、口角歪斜、言語不清等癥較前好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后出院，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利、口角歪斜、言語不清，記憶力下降等癥。今為求中醫(yī)藥治療，來門診求治，刻下癥見：患者精神較差，左側(cè)肢體無力，走路不穩(wěn)，口角歪斜，言語不清，面色晦暗，口干、口渴，記憶力減退，納少，眠差，大小便正常，舌淡胖，有瘀斑，苔白厚，舌下脈絡(luò)迂曲，左脈細(xì)澀無力，右脈弦滑，四診合參辨為痰瘀阻竅證，方選桂枝茯苓丸合牽正散加減：桂枝12 g，茯苓20 g，桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，制白附子15 g，炒僵蠶20 g，全蝎9 g，地龍18 g，制遠(yuǎn)志12 g，珍珠母30 g，7劑。9月19日復(fù)診：患者訴左側(cè)上肢有針扎樣觸電感，左側(cè)肢體力量稍有增加，服藥期間大便不成形，面色較前改善，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)瘀斑減少，舌下脈絡(luò)迂曲。中藥守上方去遠(yuǎn)志、珍珠母，桂枝加至15 g，并加神曲30 g，三七粉3 g，烏蛸蛇20 g，繼付10劑。三診患者未至，家人代訴：患者以上癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，記憶力明顯恢復(fù)，右側(cè)肢體自覺發(fā)熱，可自行拄拐走路，后連續(xù)服用30劑，患者口角歪斜明顯好轉(zhuǎn)，言語清晰，左側(cè)肢體肌力基本正常，生活能自理，可進(jìn)行簡單的體力勞動(dòng)，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：中風(fēng)后遺癥多虛實(shí)夾雜，本體先虛，風(fēng)陽挾痰火，以致脈絡(luò)失和，氣血運(yùn)行不暢，故以標(biāo)本兼治、氣血同調(diào)。患者為老年男性，年老體衰，肝腎陰虛，陽氣偏亢，復(fù)因勞累過度或情志失宜，致陰虛陽亢，化火生風(fēng)，肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)而致本病。結(jié)合舌脈，四診合參辨為痰瘀阻竅證，方用桂枝茯苓丸合牽正散加減。方中桂枝溫經(jīng)通脈、行瘀化滯；牡丹皮、桃仁活血散瘀；赤芍養(yǎng)血活血；茯苓健脾滲濕，以助活血之效；白附子祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)；僵蠶祛風(fēng)化痰；全蝎祛風(fēng)通絡(luò)止痙；地龍清熱熄風(fēng)通絡(luò)、為通痹之要藥，諸藥合用，效專力宏，共為活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰之功。 桂枝茯苓丸合牽正散在治療腦梗后遺癥方面兼顧了中風(fēng)形成的正虛和邪實(shí)，且具有調(diào)理陰陽氣血的作用，氣血充盈，脈絡(luò)通利，則病可痊愈。臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)患者病情不同，加減用藥，若肢體拘攣麻木者，加烏蛸蛇祛風(fēng)止痙；若睡眠不安，加珍珠母、遠(yuǎn)志以安神；若痰蒙清竅，可加石菖蒲、郁金以化痰開竅；若肥人痰多，苔膩脈滑者，合用溫膽湯。

4 小結(jié)

腦梗死是常見的腦血管病之一，發(fā)病迅速，死亡率高，幸存者易留下諸多后遺癥。腦梗后遺癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死常見的后遺癥有語言功能障礙、吞咽功能障礙、肢體功能障礙、高級智能減退等[10]。桂枝茯苓丸合牽正散加減在治療腦梗后遺癥，既能兼顧正虛邪實(shí)，同時(shí)又氣血陰陽并治，從而達(dá)到“標(biāo)本兼治”的目的，本案為腦梗后遺癥提供了更有效、更安全的治療方法，適宜推廣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸具有降低血黏度、促進(jìn)腦供血、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的功能[11-12]。滿玉晶等[13]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸具有改善微循環(huán)、修復(fù)腦損傷、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗凝等作用。張建榮等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可以抑制腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，減輕腦損傷。高麗[15]運(yùn)用牽正散加減治療缺血性中風(fēng)53例，總有效率高達(dá)96.23%。以上為桂枝茯苓丸合牽正散治療腦梗死后遺癥提供了有力的支持。臨床上對于中風(fēng)后遺癥，倡導(dǎo)綜合治療，并不局限于單一口服中藥治療，若能及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，配合中醫(yī)針灸推拿，臨床會(huì)取得更滿意的療效。對于伴有抑郁的患者，部分則拒絕用藥，拒絕配合康復(fù)鍛煉，甚至對生活失去希望。此時(shí)，醫(yī)者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對患者進(jìn)行解釋、勸導(dǎo)，減輕其心理壓力，鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心[16]，最終使患者重新回歸社會(huì)。