趙 琦 鄧 偉

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)[1-3]約占原發(fā)性腎小球疾病的35%～50%，是指大量蛋白尿(成人>3.5g/L)、明顯水腫、低蛋白血癥(<30g/L)和(或)高脂血癥組成的臨床癥候群，其病因繁雜，腎小球各種病理類型臨床均可見(jiàn)到，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。目前仍以糖皮質(zhì)激素作為PNS西醫(yī)治療的首選藥物，而其中難治性腎病綜合征(RNS)臨床表現(xiàn)不一而足，或?yàn)榧に匾蕾?，或激素治療無(wú)效，或因激素副作用不耐受而難以繼續(xù)用藥，或反復(fù)發(fā)作[4]。激康抵抗型[5]是指經(jīng)足量激素等正規(guī)治療8周而尿蛋白(UP)及浮腫無(wú)好轉(zhuǎn)；激素依賴型是指在減藥時(shí)再次發(fā)作者；反復(fù)發(fā)作型是指NS完全緩解后1年內(nèi)發(fā)作4次以上，或半年內(nèi)復(fù)發(fā)大于2次者。具有易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點(diǎn)，臨床治療非常困難。

鄧偉教授從事臨床工作30余年，致力于中醫(yī)藥防治腎臟疾病等方面的研究，曾先后師從中醫(yī)泰斗周仲瑛、國(guó)醫(yī)大師張磊等。擅于治療各種腎內(nèi)科及老年性疾病，在中醫(yī)雜病等方面也有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。鄧偉教授認(rèn)為RNS屬“水腫”“虛勞”“尿濁”等病的范疇，常有脾腎陽(yáng)虛水泛證、陰虛濕熱壅盛證、本虛濕濁夾瘀證、氣陰兩虛證、以及脾腎陽(yáng)虛證等。本病治療中醫(yī)藥應(yīng)貫穿其中，審癥求因、扶正固本以祛邪，以利于激素撤減、縮短病程，取得較好療效?，F(xiàn)將鄧偉教授運(yùn)用玉屏風(fēng)散加減治療RNS醫(yī)案一則介紹如下，以供臨床參考。

1 案例實(shí)錄

周某，女，6歲， 2016年7月28日因“浮腫伴尿檢異常2年”由門(mén)診以“腎病綜合征”收入院。2年前患兒感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量基本正常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查UP3+，診斷為腎病綜合征，予足量強(qiáng)的松(35 mg/d)口服1周后UP轉(zhuǎn)陰。2015年3月及4月，激素兩次減為隔日15 mg時(shí)，患兒均于感冒后出現(xiàn)UP+，強(qiáng)的松改為15 mg/d，1周后UP轉(zhuǎn)陰。后自測(cè)UP持續(xù)陰性。2015年6月26日(激素減至隔日15 mg)患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)UP2+，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予原劑量激素及抗凝等治療12天效差，UP3+，激素加至早10 mg，中晚各5 mg，6天后UP轉(zhuǎn)陰，10天后激素改為20 mg頓服，2個(gè)月后激素減為隔日20 mg，后每2周減2.5 mg，2015年12月26日激素停服，共17月余。2015年12月12日加服來(lái)氟米特片10 mg，每天1次，逐漸減停，療程4個(gè)月，后尿檢正常。2016年4月20日患兒咳嗽，UP+，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染、抗凝治療6天效差，UP2+，服用激素早10 mg，中晚各5 mg，11天后UP轉(zhuǎn)陰，2天后激素改為20 mg頓服后出院。后患兒自測(cè)晨起尿檢持續(xù)陰性，下午UP-至+。近1個(gè)月患兒行2次拔牙術(shù)，2周前激素減至20 mg隔日頓服。5天前患兒自測(cè)UP+，眼瞼浮腫，小便泡沫增多，遂來(lái)診。入院癥見(jiàn):眼瞼輕度浮腫，咽喉腫痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，汗出較多，手足心熱，納眠可，小便量可，泡沫偏多。神志清，精神欠佳，咽腔充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。雙腎叩擊痛陰性。余無(wú)異常。輔助檢查：尿常規(guī)UP+，883.8 mg/24h。免疫六項(xiàng):免疫球蛋白G2.8 g/L,補(bǔ)體40.0 g/L,余無(wú)異常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。給予強(qiáng)的松(20 mg，隔日1次)口服抑制免疫，誘導(dǎo)UP轉(zhuǎn)陰，余抗凝、抗感染等。中醫(yī)診斷：尿濁-氣陰兩虛兼血瘀證。中醫(yī)治療：以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主要治法。方藥：黃芪20 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，五味子10 g，太子參15 g，山萸肉10 g，生地10 g，菟絲子10 g，桑寄生10 g，芡實(shí)15 g，覆盆子15 g，菊花10 g，玄參10 g，丹參10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g，水煎服。輔以丹參川芎嗪針(貴州拜特制藥有限公司，批號(hào)：H52020959)活血化瘀，百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)：Z10910036)以益氣養(yǎng)陰。穴位療法：給予耳針(以王不留行子耳穴壓豆按壓肺脾腎、內(nèi)分泌、三焦)，以益氣扶正、疏經(jīng)利水。灸足三里、三陰交，共調(diào)氣血陰陽(yáng)。低頻脈沖電治療刺激腎俞、關(guān)元、水道，以補(bǔ)腎活絡(luò)利水。7日后UP轉(zhuǎn)陰，眼瞼無(wú)浮腫，手足心熱、汗多較前好轉(zhuǎn)，咽腔無(wú)明顯充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大。又8日后患者汗出減少，偶感手足心熱，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，二便正常，UP 92.1 mg/24 h，上方減菊花、玄參，家屬要求出院。2017年1月15日停用激素后，上方再減生地。患者出院后，定期門(mén)診復(fù)查至今未復(fù)發(fā)。

2 小結(jié)

患兒病程2年，反復(fù)5次，激素敏感依賴。病機(jī)為小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，外邪傷及脾腎，脾不運(yùn)化，腎不氣化，氣虛不能固攝，精微不能輸布、封藏而下尿，發(fā)為尿濁。激素等火熱之品壯火傷陰，陰虛則火旺，故見(jiàn)汗出及手心熱。本病以肺脾腎三臟虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主，《諸病源候論·水病諸候·水道身腫候》曰：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水道，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲溢皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。”本病在發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中，本虛與標(biāo)實(shí)之間是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪，生濕，化熱致瘀而生邪實(shí)，所謂因虛致實(shí)；邪氣傷正，正氣更虛，從而表現(xiàn)出虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、遷延不愈的臨床特點(diǎn)。辨證為證屬“氣陰兩虛兼血瘀”，治以益氣滋陰，化瘀祛濕等法，玉屏風(fēng)散益氣實(shí)衛(wèi)，且可降蛋白[6]、利尿；五味子斂汗；芡實(shí)、山茱萸健脾固腎；太子參補(bǔ)脾肺之氣陰；生地、覆盆子滋腎陰；菟絲子、桑寄生溫補(bǔ)脾腎，可部分替代激素；丹參、桃仁通腎絡(luò)；菊花、玄參祛風(fēng)清熱散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。中西醫(yī)結(jié)合治療，使病情完全緩解且降低激素治療的不良反應(yīng)，激素撤減過(guò)程中，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，療效較好。