蔣宇寬 張曉琳

云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

蘭茂字廷秀，號止庵，云南省嵩明縣楊林人，明代醫(yī)藥學(xué)家、音韻學(xué)家、詩人、教育家、理學(xué)宗匠。其代表著作《醫(yī)門攬要》總結(jié)了古代云南地區(qū)多發(fā)病，常見病的臨床診療經(jīng)驗，并結(jié)合云南當(dāng)?shù)氐臍夂?、飲食等特點形成了具有云南地方特色的醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想。

內(nèi)傷頭痛是臨床上最常見的癥狀之一，近些年隨著人們生活方式的改變，工作壓力的增大，工作時間的加長，人們罹患頭痛的可能也在提高[1]。蘭茂在其著作《醫(yī)門攬要》中，以腎為立足點，認為“頭為人之元氣”，并提出了“此頭風(fēng)之屬于氣血痰火者，其實皆歸于腎也”的學(xué)術(shù)觀點，形成了獨特的診療特色。今淺析蘭茂診療頭痛的學(xué)術(shù)特色，冀有助于臨床對于頭痛的診療。

對于頭痛，蘭茂認為應(yīng)“先審久暫，次辨表里”。頭痛短暫者為風(fēng)邪外襲，屬于表證；頭痛日久者是元氣虧傷，屬于里證。而元氣的虧損則會導(dǎo)致腎不能滋養(yǎng)肝脾，不能制約命門相火，不能通潤大便從而發(fā)生氣血痰火的病證，故而蘭茂不僅在對內(nèi)傷頭痛的認識上以腎為根本，在治療上同樣重視腎的地位，現(xiàn)就此觀點論述于下。

1 “頭為人之元氣”理論解析

蘭茂在《醫(yī)門攬要·頭痛》中提出了“水為萬物之母，頭為人之元氣”的觀點，將頭部與腎緊密地聯(lián)系在一起。有關(guān)這一理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已具雛形，《素問·脈要精微論》云“頭者，精明之府”。古代醫(yī)家大多將其意理解成：頭為人體精髓神明聚集之處。例如：張景岳在《類經(jīng)》中對此條解釋為“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府”。張志聰也在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》內(nèi)說到“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府”。近年來也有如孫廣仁[2]、劉昭純[3]等提出其他觀點，認為“精明”二字應(yīng)當(dāng)解釋為“眼睛”。其實此二者釋義并不矛盾，一方面在中醫(yī)望診中，眼睛明亮與否是判斷患者有神無神的一個重要指標。另一方面“府”字在《說文》中解釋為“文書藏也”，即儲存文書或者財寶的地方，“精明”作“眼睛”解釋即“頭為眼睛的府邸”于意可通。而“府”在《玉篇》中的解釋為“聚也”可理解為聚集的意思，故精明作“精髓神明”來解釋于意亦通，簡單來說“精明”作“眼睛”解釋更偏向于器質(zhì)結(jié)構(gòu)，而作“精髓神明”解釋則更偏向于功能作用，蘭茂此處“頭為人之元氣”理論則更偏符合后者，將頭理解為精髓、元氣所匯聚之處，依據(jù)這一觀點從腎論治頭痛。

2 從腎論治頭痛

蘭茂認為內(nèi)傷頭痛的病因是元氣虧傷于內(nèi)，并提出“頭為人之元氣”，而頭痛日久也必然會導(dǎo)致人體元氣的虧損，從而進一步導(dǎo)致頭痛的加劇。元氣是指發(fā)源于腎或命門，由稟受于父母的先天之精所化生的，無形而運動不息的極細微物質(zhì)[4]與腎的關(guān)系極為密切。而元氣的虧虛也勢必會導(dǎo)致腎的生理功能發(fā)生異常。值得一提的是《醫(yī)門攬要》中，蘭茂在五臟系統(tǒng)內(nèi)尤其重視脾腎兩臟，認為人之生命全賴腎中水火平衡，脾胃生生不怠[5]，而且提出“腎中水火既濟自無病，水火不濟則百病生”“水為萬物之母”等觀點，在蘭茂的觀點中腎的生理功能一旦發(fā)生異常必然會影響其他臟腑的正常氣化功能，在《醫(yī)門攬要·頭痛》中就有以下幾個方面的具體論述。

2.1 腎陽虧虛影響脾的運化 脾、腎作為后天之本與先天之本，是生命的本源，如李中梓就將脾腎稱為“生人之根本”，其二者的關(guān)系也為歷代醫(yī)家所重視，吳佩衡便直言“先天心腎為母，后天脾胃為子”，腎陽正常與否對脾的功能至關(guān)重要。在蘭茂的學(xué)術(shù)思想中同樣有著重視脾腎關(guān)系的觀點，認為腎陽虧虛會影響脾的運化，從而會有上達無力、痰濁阻絡(luò)的情況發(fā)生，進一步導(dǎo)致頭痛。

2.1.1 腎陽虧虛致脾運化不足則上達無力 脾胃作為人體氣機升降的樞紐，在體內(nèi)精微物質(zhì)的運輸、代謝的過程中均起著重要的作用，其中脾主升清，將精微物質(zhì)布散至頭目及全身，如果腎陽虛衰，先天之本不足，腎火不暖脾土，則脾陽受損，一則氣血化生不足，二則脾陽升清的功能發(fā)生障礙，營養(yǎng)不能上達頭面，從而出現(xiàn)頭痛。對于這種情況，蘭茂主張用十四味建中湯(當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草、人參、麥門冬、川芎、肉桂、附子、肉蓯蓉、半夏、黃芪、茯苓、熟地黃)來補腎健脾，益氣養(yǎng)血，再加鹿茸、附子、肉桂溫補腎陽以滋火源，又加龜板來滋陰養(yǎng)血，從而達到氣血充盛，上達有力，使頭痛不再發(fā)作。

2.1.2 腎陽虧虛致脾運化不足則生痰 痰濁是導(dǎo)致頭痛的一個重要因素，痰濁阻絡(luò)，影響氣血運行，清陽不升，清竅失養(yǎng)發(fā)為頭痛。一般認為痰濁產(chǎn)生的原因為脾虛不能運化水濕，濕聚而痰生。蘭茂也在《醫(yī)門攬要·左寸心脈浮病源》“中風(fēng)不語—痰癥”中解釋道“夫至脾濕而不舒，則不能消化飲食，將糟粕不能化為津液而化為痰”[6]而脾濕不舒，不能消化飲食的原因在《醫(yī)門攬要·右關(guān)胃脈沉病源》《醫(yī)門攬要·右尺命脈沉病源》以及《醫(yī)門攬要·右關(guān)胃脈遲病源》等篇均有提到，為“相火衰弱，不能熏蒸脾胃，故飲食不化也”，此即為《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中“腎為胃之關(guān)”理論的發(fā)展延伸，由此可以得出結(jié)論：腎虛相火衰弱不能熏蒸脾胃，使飲食不化，繼而生痰是導(dǎo)致頭痛的重要原因之一。

對于痰所致的頭痛蘭茂在治療頭痛的總原則中提出應(yīng)兼痰治之，如先用吐法，以生萊菔子或平胃散(蒼術(shù)、厚樸、陳橘皮、甘草)、二陳湯(半夏、橘紅、白茯苓、甘草)將有形之痰消除，再從補益脾腎入手，使用如八味湯(干地黃、薯蕷、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)之類的方劑治療頭痛。

2.2 腎陰不足導(dǎo)致肝血虧虛 蘭茂極其重視肝腎兩臟間的相生關(guān)系，在《醫(yī)門攬要·左關(guān)肝脈浮病源》即已經(jīng)提出“肝血弱由腎水虧”的觀點，后文書也多次提到腎水虧不能養(yǎng)肝木，而致肝血枯的觀點，并附“養(yǎng)肝莫妙于滋腎水”的治療方法。而肝血虧虛，不能上榮頭面，竅絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。故而蘭茂使用六味地黃湯(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓)來滋補腎陰進而養(yǎng)肝血，更加柴胡以清熱行氣，既能減輕因陰虛而致的虛熱，又能將新生之肝血向上升提以榮養(yǎng)頭面。

2.3 腎虧致火生 蘭茂認為“腎脈宜沉，命脈宜細”，但在頭痛篇中明確提出頭痛的脈象為“六部俱浮弦而兩尺更甚”，直接從脈象上表明頭痛與腎的聯(lián)系。

2.3.1 腎陰陽兩虧致虛陽上浮 對于尺部脈浮，在《醫(yī)門攬要·左尺腎脈浮病源》中提到頭疼的機理為虛火上炎，此處虛火上炎乃為虛陽上浮之義。腎中陰陽皆虛，腎中陰虛則無力潛陽使得虛陽上浮，腎中陽虛則難以將精微升達至頭面，造成清竅失養(yǎng)，對于此蘭茂認為應(yīng)當(dāng)用八味腎氣湯(組成同前八味湯)作為主方，以補腎中陰陽之虧虛。

2.3.2 腎陰虧致實火昌熾 在《醫(yī)門攬要·右尺命脈浮病源》中提到“火爍金而大腸干燥，不能利大便”，即水虧金燥，大便不通則燥屎內(nèi)結(jié)，進而化為邪火上擾清竅導(dǎo)致頭痛。對于大便秘結(jié)而導(dǎo)致的實火頭痛，蘭茂則提倡先以通幽湯(當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、甘草、升麻、桃仁、紅花、大黃、火麻仁)、小承氣湯(大黃、厚樸、枳實)等能夠潤腸通便的方劑，將秘結(jié)的大便排出體外，急下以存陰。

3 小結(jié)

雖然蘭茂主張從腎論治頭痛，但是蘭茂并不主張一味地補腎，而是因癥因脈詳加治療，體現(xiàn)急則治其標的原則。此外蘭茂在論治頭痛的同時也注重因人制宜，認為“今人元氣多虧，切不可泥古人陳方，過投以風(fēng)散之藥，使益虛其虛，至風(fēng)入于腦，發(fā)為真頭痛則危矣”,這也是蘭茂師古不泥古的重要表現(xiàn)。

正因為內(nèi)傷頭痛難以根除，蘭茂獨辟蹊徑，從腎論治內(nèi)傷頭痛，提出“頭為人之元氣”理論，將“頭”與“腎”緊密地結(jié)合在一起，認為“此頭風(fēng)屬于氣血痰火者，其實皆歸于腎也”，從而取得顯著臨床療效。這種重視部位并將其與相關(guān)臟腑聯(lián)系的思維，不僅為后人診治內(nèi)傷頭痛提供了行之有效的新思路，更加值得深入研究。