馮春麗 張 靜 李春香 殷麗娟 冮順奎

昆明市中醫(yī)醫(yī)院， 云南 昆明 650500

兒童抽動(dòng)障礙是起病于兒童及青少年時(shí)期，以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病[1]，可伴有注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫性動(dòng)作或思維等，影響患兒身心健康。一部分患兒抽動(dòng)癥狀可持續(xù)至成年，給社會(huì)生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。該病已成為反復(fù)發(fā)作并趨于慢性化的疾病，有效的管理對(duì)疾病的診治非常關(guān)鍵。

目前，該病的西醫(yī)診治管理不盡如人意：診斷及病情評(píng)估缺乏特異性指標(biāo)，早期診斷誤診率高；西醫(yī)藥物治療能很大程度改善癥狀，卻存在諸多不良反應(yīng)；臨床用藥依從性差，許多家長(zhǎng)因擔(dān)心藥物副反應(yīng)，不能堅(jiān)持藥物治療，或藥物治療突然中斷，或頻繁更換藥物治療方案，使病情反復(fù)發(fā)作，影響預(yù)后[2]；非藥物治療如神經(jīng)調(diào)控治療和心理行為治療，國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間短，臨床操作缺乏有效經(jīng)驗(yàn)，患者自我管理意識(shí)差。而在中醫(yī)證治管理方面：對(duì)該病的病機(jī)分析層次多，角度多，辨證立足于各家的臨床經(jīng)驗(yàn)；臨床治療通過(guò)辨證論治使用中藥外，多結(jié)合中醫(yī)外治法，中醫(yī)養(yǎng)護(hù)優(yōu)勢(shì)突出，中醫(yī)綜合療法特色強(qiáng)，毒副作用少，家長(zhǎng)更易于接受；但臨床應(yīng)用缺乏有效管理，常影響療效。因此，充分發(fā)揮中醫(yī)防治優(yōu)勢(shì)，將健康管理與中醫(yī)理念相結(jié)合，尋求具有中醫(yī)特色的健康管理體系具有重要的意義。

兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)五行健康管理的探索，是以中醫(yī)五行方法論為指導(dǎo)，將中醫(yī)五行與臨床實(shí)踐、健康管理相結(jié)合，構(gòu)建中醫(yī)五行健康管理方案，融五行體質(zhì)、五行病機(jī)、五行證治、五行養(yǎng)護(hù)為一體，使該病的健康管理從信息采集、診療準(zhǔn)則建立及健康教育等方面有了系統(tǒng)而行之有效的思想指導(dǎo)和管理原則。

1 五行體質(zhì)與兒童抽動(dòng)障礙五行證素信息采集

五行體質(zhì)的提出源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·陰陽(yáng)二十五人》，書(shū)中按木、火、土、金、水五種體質(zhì)特點(diǎn)，分為五形人?，F(xiàn)代一些學(xué)者[3]在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，將人體的面相、手相、體相、語(yǔ)言、音質(zhì)音調(diào)、性格、膚色、情感、性格及對(duì)自然節(jié)氣氣候的適應(yīng)能力等，運(yùn)用陰陽(yáng)五行的樸素辨證法，對(duì)人體體質(zhì)進(jìn)行分類，而形成五行體質(zhì)。

將五行體質(zhì)與兒童抽動(dòng)障礙病例信息采集相結(jié)合的五行證素信息采集方法，是兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)五行健康管理的第一步。該方法除了對(duì)患者的一般信息進(jìn)行采集，包括年齡、性別、身高、體重、個(gè)人史等基本情況，體格檢查后身體各系統(tǒng)的功能狀況，實(shí)驗(yàn)室，影像學(xué)檢查的重要指標(biāo)外，還要對(duì)患者進(jìn)行五行證素信息的采集，即在五行思想指導(dǎo)下，將患兒目前抽動(dòng)癥狀、膚色、形體、性情、發(fā)病誘因等按五行屬性進(jìn)行分類采集，然后歸檔，用于五行體質(zhì)及五行病機(jī)分析，及早發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙的發(fā)病危險(xiǎn)因素，為健康干預(yù)提供基礎(chǔ)材料。

以木行證素信息采集為例。“木曰曲直”，其形體信息包括身型、臉型、手型皆為瘦長(zhǎng)型；“木旺于春”“五氣為風(fēng)”，其病多發(fā)于春，有風(fēng)擾之征，比如風(fēng)團(tuán)瘙癢、因風(fēng)嚏作等；“木味為酸”“其色為蒼”，其口味喜酸，面色偏青，或見(jiàn)小兒山根青色；“開(kāi)竅于目”，其抽動(dòng)每見(jiàn)目眨，或有目癢、目赤、目眩、目昏等；“在體合筋”，“變動(dòng)為握”，則抽搐頻繁、有力；“在志為怒”，性情急躁，易發(fā)怒；“肝膽表里”，目黃、口苦、脅脹皆歸木行。

2 五行病機(jī)與兒童抽動(dòng)障礙證治準(zhǔn)則建立

五行病機(jī)是運(yùn)用五行生克制化理論來(lái)解釋五臟病機(jī)，包括五行偏盛偏衰，母病及子，子病及母、五行相乘、五行相侮、五行亡失[4]。在五行理論指導(dǎo)下，運(yùn)用五行病機(jī)闡釋兒童抽動(dòng)障礙的病理機(jī)制，確定該病五行證治，是兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)五行健康管理的關(guān)鍵。

2.1 肝陽(yáng)化風(fēng)，因風(fēng)木動(dòng) 小兒五臟之中肝常有余，若因急怒傷肝，肝木偏旺，肝陽(yáng)上亢，發(fā)生抽動(dòng)；小兒之體“陽(yáng)常有余，陰常不足”，若因肝腎陰虧，母病及子，肝陽(yáng)上擾而無(wú)制，因風(fēng)木動(dòng)，發(fā)生抽動(dòng)。其證見(jiàn)抽動(dòng)頻繁，發(fā)作有力，伴見(jiàn)面紅目赤，煩躁易怒，或頭痛頭暈，或脅下脹滿，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦。治療當(dāng)平肝熄風(fēng)，可選擇天麻鉤藤飲加減。

2.2 心火亢盛，風(fēng)火相煽 小兒心常有余，若五志過(guò)極，或嗜食炙煿，生熱助火，心火亢盛，子病及母，風(fēng)火相煽，則抽動(dòng)頻繁。證見(jiàn)抽動(dòng)頻繁、有力，伴多動(dòng)多言，煩躁不安，夜臥不寧，小便短赤，舌尖紅，苔白或黃，脈實(shí)有力。治療當(dāng)清熱瀉火，處方可選擇瀉心導(dǎo)赤散加減。

2.3 脾虛風(fēng)痰，土虛木乘 小兒脾常不足，若先稟不足或后天失養(yǎng)，損傷脾胃，脾虛不運(yùn)，聚液成痰，土虛而木乘之，使得肝風(fēng)夾痰上擾走攛，而見(jiàn)抽動(dòng)。證見(jiàn)抽動(dòng)無(wú)力，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，伴見(jiàn)面黃體瘦，精神倦怠，喉中痰響，食欲不振，大便溏，舌淡，苔白或膩，脈沉滑或沉緩。治療當(dāng)補(bǔ)土抑木，處方可選半夏白術(shù)天麻湯加減。

2.4 肺竅不利，金失承制 小兒臟腑嬌嫩，肺臟尤嬌，不耐六淫外邪侵襲，肺臟受傷，金失承制，肝木生風(fēng)而抽動(dòng)。結(jié)合臨床，兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)病或誘發(fā)加重與外感因素關(guān)系密切。該證常見(jiàn)發(fā)聲性抽動(dòng)，喉中吭吭聲，干咳，或清嗓子等，同時(shí)可伴見(jiàn)擠眉弄眼，聳鼻咧嘴，吐舌瞬目，搖頭聳肩等運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)。抽動(dòng)常因呼吸道感染，如感冒、鼻炎、咽炎、肺炎等誘發(fā)或加重?？砂橐?jiàn)鼻塞流涕，咽喉不適，舌淡紅苔白，脈浮。治療當(dāng)佐金平木，處方可選擇桑菊飲加減。

2.5 腎虛風(fēng)動(dòng)，水不涵木 小兒素體真陰不足，或熱病傷陰，腎陰虛，水不能涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而發(fā)為抽動(dòng)。證見(jiàn)抽動(dòng)外，有生長(zhǎng)發(fā)育不良史，或胎稟不足史，伴見(jiàn)五心煩熱，健忘盜汗，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)滋水涵木，處方可選擇六味地黃丸。

3 五行養(yǎng)護(hù)與兒童抽動(dòng)障礙健康教育

五行養(yǎng)護(hù)是在中醫(yī)五行理論指導(dǎo)下，對(duì)飲食、情志從五味、五志、五音角度進(jìn)行健康教育，是五行健康管理中最具中醫(yī)特色的養(yǎng)護(hù)手段。

3.1 五味養(yǎng)護(hù) 小兒脾胃嬌嫩，易為飲食所傷。加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，不暴飲暴食，不食辛辣炙煿之品及興奮、刺激性食物，使飲食有節(jié)是健康及疾病養(yǎng)護(hù)的重要方面，是五味養(yǎng)護(hù)的根本原則。此外，還當(dāng)“謹(jǐn)和五味”，遵循“五味所入”及“五味生克”原則。比如，甘味之食材，大棗、山藥、胡蘿卜、紅薯、薏苡仁、糯米，食譜胡蘿卜炒肉、山藥燉排骨，可用于脾虛風(fēng)痰型抽動(dòng)障礙，是五味所入之“甘入脾”的體現(xiàn)。亦可用于肝陽(yáng)化風(fēng)型抽動(dòng)障礙，是“五味生克”之“見(jiàn)肝之病當(dāng)先實(shí)脾”及“肝苦急，急食甘以緩之”(《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》)的體現(xiàn)。

3.2 五志養(yǎng)護(hù) 情志因素是抽動(dòng)障礙抽動(dòng)誘發(fā)及加重的一大誘因。部分抽動(dòng)障礙的患兒可伴有情緒及行為癥狀，也可共患一種或幾種心理行為障礙，情志調(diào)護(hù)對(duì)抽動(dòng)障礙的健康管理非常關(guān)鍵。情志調(diào)護(hù)的一般原則在于調(diào)節(jié)、控制負(fù)性情緒，如抑郁、亢奮，維持樂(lè)觀積極的正性情志，使五志平和、氣機(jī)協(xié)調(diào)，臟腑和順。

五行理論指導(dǎo)下的五志養(yǎng)護(hù)，除遵循一般原則的情志調(diào)護(hù)外，還具有五行養(yǎng)護(hù)特色，即五志相勝的治療方法，即悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲。其具體實(shí)施可通過(guò)情志刺激材料如五行音樂(lè)，故事或影視材料進(jìn)行干預(yù)。比如，肝陽(yáng)化風(fēng)型抽動(dòng)障礙患兒情志多急躁易怒，可在安靜環(huán)境中傾聽(tīng)清肅、悲切、高遠(yuǎn)的商調(diào)式音樂(lè)，如《陽(yáng)光三疊》、《陽(yáng)春白雪》；也可觀看《背著爸爸去上學(xué)》、《媽媽再愛(ài)我一次》等影視材料，或回憶孩子曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)的悲傷事情，用悲勝怒的情志治療法以佐金平木，實(shí)施中控制好時(shí)間，注意因悲哀帶來(lái)的負(fù)面情緒影響，以及反復(fù)實(shí)施帶來(lái)的情緒免疫。

綜上所述，五行學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)理論的核心之一，其價(jià)值在于為思維提供一個(gè)方法學(xué)指導(dǎo)，為臨床提供一個(gè)辨證法依據(jù)。將五行理論與健康管理相結(jié)合，構(gòu)建兒童抽動(dòng)障礙的中醫(yī)健康管理體系，是對(duì)中醫(yī)健康管理的探索。雖然，文中對(duì)健康管理所關(guān)注的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估方面還存在研究缺項(xiàng)，但相信在未來(lái)的臨床及研究中，五行思想指導(dǎo)下的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估能閃現(xiàn)思想火花，以進(jìn)一步完善中醫(yī)五行健康管理體系。