王干

鼻腔填塞高膨脹海綿經(jīng)常應用于鼻內(nèi)鏡術后，主要是壓迫術腔減少手術后鼻腔出血，同時也有防止鼻腔粘連等作用。但是填塞可導致患者鼻塞、頭疼、張口呼吸導致口干不適，影響睡眠，而且取填塞物時因填塞物與手術創(chuàng)面過于貼緊會導致鼻腔黏膜二次損傷，導致鼻出血等，很多鼻內(nèi)鏡手術患者認為圍手術期最令人痛苦的經(jīng)歷就是拔出鼻腔填塞物。然而，鼻內(nèi)鏡術后是否需要鼻腔填塞存在爭議。Guyuron等[1]提出，如經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術創(chuàng)面無滲血，可不予填塞。我國也有學者提出類似觀點[2]。為了研究鼻內(nèi)鏡術后鼻腔不填塞高膨脹海綿的可行性及患者術后恢復情況，本研究選擇2015年7月～2016年7月在我科接受鼻內(nèi)鏡手術患者58例，將患者分為填塞和不填塞高膨脹海綿組進行比較研究。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2015年7月～2016年7月在我科接受鼻內(nèi)鏡手術患者58例作為研究對象，其中，男30例，女28例，年齡28～60歲。隨機分為填塞組和不填組，其中填塞組29例，不填塞組29例。58例患者依據(jù)1997年海口標準對CRS患者進行分型、分期[3]。所有患者術前均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇水平位、冠狀位CT檢查。

2 手術方法

所有患者術前5～7天均使用適量口服抗生素、鼻噴激素及黏膜促排劑，如合并變應性鼻炎可小劑量口服激素，所有手術均是在全麻下完成，術中需控制血壓。手術采用德國STORZ鼻鏡系統(tǒng)以及美敦力切割動力系統(tǒng)完成，腎上腺素棉片充分收縮鼻腔，術中切除鼻息肉等病變組織，盡量保護正常和輕度可逆性病變的黏膜，避免前后篩動脈、蝶腭動脈等動脈損傷，清除病變后采用雙極電凝進行術腔徹底止血。腎上腺素棉片充分壓迫術腔5分鐘止血，再仔細檢查術腔有無活動性出血或明顯滲血等，這是減少術后出血的關鍵環(huán)節(jié)。填塞組采用高膨脹海綿，剪成1/3條，填塞中鼻道、術區(qū)及總鼻道。不填塞組局部使用大塊明膠海綿貼敷，明膠海綿需充分壓縮，填塞于中鼻道及術區(qū)。

3 術后評估方法

3.1術后第48h癥狀視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評分：用 VAS 評分，使用 0～10 表示對患者生活質(zhì)量的影響程度，0為不影響生活質(zhì)量，10為最大極限影響到了生活質(zhì)量，術后48h予患者行VAS評分，分別根據(jù)鼻塞、鼻部疼痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、頭疼、咳嗽、吞咽困難、睡眠困難、耳悶脹、耳痛、夜間睡眠質(zhì)量、晨起注意力不集中、沮喪、焦慮、易怒、憂慮等19項進行癥狀問卷調(diào)查，統(tǒng)計分別出現(xiàn)的例數(shù)。

3.2觀察并記錄術后48h出血情況

有無活動性出血或明顯滲血，填塞組48h后逐漸拔除高膨脹海綿，根據(jù)出血情況分為無明顯出血、少量滲血、較多出血。不填塞組明膠海綿可吸收無需取出。

3.3術后3個月使用鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)觀察術腔上皮化恢復情況，是否有囊泡形成、術腔粘連、中鼻甲外移等情況。

4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，結果計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗以及非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 術后第48hVAS評分結果

鼻塞、鼻部脹痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、睡眠困難、夜間睡眠質(zhì)量9項癥狀出現(xiàn)的例數(shù)如表1所示，其余10項無明顯差異。

表1 兩組患者術后48小時VAS評分結果（例）

2 術后48h患者出血量

填塞組和不填塞組均無明顯新鮮滲血，48h抽除高膨脹海綿時填塞組出現(xiàn)2例較多出血，15例少量滲血，如出血過多，可不一次完全抽除高膨脹海綿，同時使用麻黃素棉片壓迫止血；不填塞組明膠海綿無需抽除，故無明顯滲血。兩組患者出血量對比，不填塞高膨脹海綿組術后48h平均出血量少于填塞組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 術后3月鼻內(nèi)鏡復查

3月后行鼻腔內(nèi)鏡檢查患者術腔恢復情況，填塞組上皮化較好者20例，有少量黏膜腫脹，少量囊泡者9例；不填塞組上皮化較好者19例，有少量囊泡者10例，兩者對比差異無明顯統(tǒng)計學意義。填塞高膨脹海綿組與不填塞組各有1例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，兩組患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、大出血以及其他嚴重的并發(fā)癥。

討論

保護鼻腔鼻竇正常黏膜不受損傷，促進黏膜上皮化和功能恢復是功能性鼻竇手術的最終目的。鼻內(nèi)鏡術后不可吸收填塞物主要是高膨脹海綿，本研究對照組使用常見且價格實惠的明膠海綿。明膠海綿置于出血部位可吸收超過其重量許多倍的血液，血液進入海綿孔內(nèi)后，血小板迅速破裂，促進凝血，同時有支架作用，使血塊固著于出血處而不易脫落，達到止血目的。使用明膠海綿應大塊、充分壓縮，還可以對術腔有一定的支撐作用，有效地預防術腔粘連的情況發(fā)生。是否需要填塞一直存在爭論，主要由于鼻內(nèi)鏡手術開展較為廣泛，手術方式多種多樣，填塞材料種類繁多，術腔鼻噴激素、口服抗生素、黏膜促排劑使用及術后鼻腔清理、鼻腔沖洗、鼻腔用藥的時間不同導致是否填塞結論不同。

本研究提示，鼻塞、鼻部脹痛、煩躁不安、溢淚、鼻癢、打噴嚏、頭面部疼痛及壓迫感、睡眠困難、夜間睡眠質(zhì)量等9項癥狀不填塞組較填塞組明顯減輕。鼻內(nèi)鏡術后不填塞高膨脹海綿組的患者舒適度較好，同時不需要抽取填塞物，無明顯疼痛及鼻腔再次出血。鼻內(nèi)鏡術后不填塞高膨脹海綿不但提高患者術后短時間內(nèi)生活質(zhì)量，而且無需取填塞物，24h可出院，可縮短患者的住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

患者鼻內(nèi)鏡術后鼻腔出血是導致術后不填塞方法沒有廣泛應用最主要的原因。本研究顯示，鼻內(nèi)鏡術后不填塞高膨脹海綿出血量小于填塞組。原因分析如下：鼻腔填塞后患者鼻塞、鼻腔脹痛、睡眠較差等不適可導致患者血壓升高，可導致術后滲血增多，甚至出血；第二，填塞組術后出血通常發(fā)生在抽除高膨脹海綿時，抽取時患者疼痛感明顯，血壓一過性升高，甚至暈厥，同時48h鼻腔黏膜仍未完全愈合，高膨脹海綿與黏膜過于緊貼，抽取時可導致黏膜損傷，導致創(chuàng)面滲血，甚至出血。

如何能減少術后不填塞鼻腔出血，經(jīng)驗如下：①術前應對患者全身情況進行評估，如既往是否有高血壓、糖尿病、血液病史，是否有鼻腔手術史，高血壓患者術前血壓控制在140/90mmHg以下。②術前規(guī)范使用鼻噴激素、口服抗生素、黏膜促排劑，術中控制性降血壓有助于減少術中出血。③術中徹底止血是術后不出血的關鍵，術中應避免動脈損傷，仔細止血，檢查有無活動性出血、滲血等。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡術后鼻腔不填塞高膨脹海綿是安全、可行的，可顯著減輕患者術后鼻塞、鼻腔疼痛等不適，提高患者術后短期內(nèi)生活質(zhì)量，長期恢復和填塞高膨脹海綿無明顯差異。