蕭長源 白琪文 崔西棟 陳新野

急性化膿性中耳炎是常見的耳科疾病，該病引起顱內(nèi)并發(fā)癥并不常見[1]，而由A族鏈球菌感染而致更為罕見[2]。A族鏈球菌（group A streptococcus,GAS）又稱化膿性鏈球菌，是常見的革蘭陽性致病菌，對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感，但GAS腦膜炎需要聯(lián)合抗生素治療。本文報道急性化膿性中耳炎并發(fā)腦膜炎的病例，患者發(fā)病急劇，來勢兇險，經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作，綜合性治療，取得滿意療效，回顧診療過程，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)臨床工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，提出自己的體會，以供同道參考借鑒。

1 臨床資料

患者，44歲，男性，主訴咽痛1周，高熱、右耳痛2天，伴意識障礙半天，于2016年12月6日，送至外院急診。既往有2型糖尿病史。有酗酒嗜好史。否認(rèn)有耳流膿、眩暈、癲癇病史。無耳外傷及耳手術(shù)史?；颊咴谕庠壕驮\，查體意識不清，耳道膿性分泌物，提示存在鼓膜穿孔。糖化血紅蛋白高（12.1%）；血常規(guī)示白細(xì)胞升高（12.08×109）；腦脊液白細(xì)胞計數(shù)（42×106/L），總蛋白（0.96g/L），葡萄糖含量（9.6mmol/L）。腦部CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)少許積氣征象（圖1），右側(cè)中耳乳突炎征象（圖2），部分乳突及鼓室天蓋欠連續(xù)（圖3）；顱腦MRI平掃顯示硬腦膜廣泛水腫（圖4）。患者當(dāng)晚行“右側(cè)改良乳突根治＋硬腦膜外病灶清除術(shù)”，術(shù)中所見：竇腦膜角、乳突及鼓室天蓋有骨質(zhì)破壞，硬腦膜增厚，中耳腔有膿性分泌物，聽骨鏈完整，鼓膜緊張部小穿孔。手術(shù)清除病灶，將中耳乳突腔開放引流?；颊咝g(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，開始使用抗生素為美羅培南＋萬古霉素治療；細(xì)菌培養(yǎng)：腦脊液無細(xì)菌生長，血液及耳分泌物均有A族鏈球菌（group A streptococcal，GAS）生長，對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素、左氧氟沙星敏感。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，抗生素改為單用頭孢曲松。

術(shù)后第6天，轉(zhuǎn)至我院治療，患者神志模糊，GCS評分 12分（E4V3M5），伴發(fā)熱（38.4℃），?？撇轶w見右外耳道、乳突術(shù)腔干潔，留置紗條1條，無膿性分泌物，耳后傷口干潔。當(dāng)天腦部CT提示右乳突呈術(shù)后改變；當(dāng)天血常規(guī)示白細(xì)胞升高（10.9×109）;腦脊液示白細(xì)胞記數(shù)（35×106/L），紅細(xì)胞數(shù)(－)，總蛋白（1.07g/L），葡萄糖（7.14mmol/L）。

入院后，我科聯(lián)合神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、糖尿病專科和感染科制定綜合診治方案。加用胰島素控制血糖，頭孢曲松＋左氧氟沙星抗感染治療。入院第2天，患者神志恢復(fù)，偶有低熱，伴有輕度頭痛、左側(cè)上肢乏力，左側(cè)耳部面部及指尖麻木感，右耳聽力下降，查體見右耳術(shù)腔清潔，抽出紗條無膿性分泌物，耳后傷口干潔；維持治療2周，患者臨床癥狀改善，術(shù)腔換藥清潔，復(fù)查血常規(guī)及CRP正常，感染科醫(yī)生會診意見停用抗生素靜脈輸液治療，改用口服阿莫西林克拉維酸鉀，術(shù)后第21天，患者頭痛加劇，腦膜刺激征陽性，翌日腦部MRI平掃＋增強(qiáng)提示右側(cè)腦膜增厚，以頂葉區(qū)域為主。復(fù)查腦脊液示白細(xì)胞記數(shù)高（163×106/L），紅細(xì)胞數(shù)(－)，總蛋白高（2.17g/L），葡萄糖（3.65mmol/L）。改用頭孢曲松＋萬古霉素（10天），癥狀控制后，更換頭孢曲松＋芐青霉素（2周）。術(shù)后第42天，復(fù)查腦脊液示白細(xì)胞計數(shù)仍高（47×106/L），紅細(xì)胞數(shù)(－)，總蛋白高（1.39g/L），葡萄糖高（3.75mmol/L）。又改回頭孢曲松＋萬古霉素（4周）。術(shù)后第58天，覆查腦脊液：白細(xì)胞數(shù)略高（27×106/L），紅細(xì)胞數(shù)(－)，總蛋白高（0.85g/L），葡萄糖高（3.44mmol/L）。經(jīng)8周治療，患者熱退，仍有輕微頭痛，右耳聽力下降，左耳及臉部麻目感緩解，左上肢肌力改善。予以出院，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 示顱內(nèi)積氣征象

圖2 示右側(cè)中耳乳突炎癥表現(xiàn)

圖3 示部分乳突及鼓室蓋欠連續(xù)

圖4 示右側(cè)硬腦膜廣泛水腫

2 討論

急性化膿性中耳炎是臨床常見耳病之一，常見致病菌有GAS等，普通的GAS毒力并不強(qiáng)，但侵襲性A族鏈球菌（invasive group A streptococcus,iGAS）可引起敗血癥、壞死性筋膜炎和鏈球菌中毒休克綜合征等，病情十分兇險。急性中耳炎因GAS感染引起顱內(nèi)并發(fā)癥，臨床上并不多見，挪威Haukeland University Hospital醫(yī)院報道，在 2004～2009 年間，共收治6例，其中5例為耳源性腦膜炎[2]；GAS型腦膜炎占急性腦膜炎的0.3%～2%[4，5]，約60%的原發(fā)病灶為中耳炎及鼻竇炎[3]，死亡率高達(dá) 27%[3，6]，引起臨床上的高度重視。

本病案患者上呼吸道感染的誘因，起病較急，病情快速惡化，既往患有糖尿病，長期口服降糖藥，但血糖控制不理想，無慢性中耳炎病史，CT檢查發(fā)現(xiàn)提示右側(cè)中耳乳突炎癥，部分乳突及鼓室天蓋欠連續(xù)；血液及耳分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果培養(yǎng)出A族鏈球菌GAS。診斷為急性化膿性中耳炎，GAS腦膜炎，GAS敗血癥，2型糖尿病。

普通GAS感染引起的急性化膿性中耳炎，很少出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，本例患者糖尿病，長期血糖控制不理想，CT提示部分乳突及鼓室天蓋欠連續(xù)，這基礎(chǔ)病或解剖缺陷等，造成患者全身抵抗力低下，病變蔓延，但不足以解釋患者短期內(nèi)迅速惡化的原因，我們從細(xì)菌毒力來判斷，考慮患者感染iGAS所致。GAS亞型鑒定需DNA提取，予emm基因序列和外毒素基因檢測及鑒定，這些實驗在我院檢驗科尚未開展，我們按照感染iGAS疾病的治療，臨床獲得成功，可以推測此病例與iGAS感染有關(guān)。

本病案對患者進(jìn)行了綜合性治療，尤其對基礎(chǔ)病進(jìn)行有效干預(yù)，患者加用胰島素治療，使血糖維持在相對正常的水平，提高了機(jī)體抗感染能力，為我們后續(xù)治療提供了保障。

針對細(xì)菌性腦膜炎，美國感染病學(xué)會指南建議[7]，盡早通過靜脈給予抗生素治療，若懷疑細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)立即進(jìn)行腦脊液和血液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的，能透過血腦屏障的抗生素治療?；颊咂鸪醪捎媒?jīng)驗用藥，藥敏結(jié)果出來后，立即調(diào)整敏感的抗生素，采用頭孢曲松＋左氧氟沙星，二聯(lián)抗生素治療，行之有效，病情好轉(zhuǎn)，在改用口服阿莫西林克拉維酸鉀時，出現(xiàn)反復(fù)，估計與過早停用靜脈用藥有關(guān)，因為初始抗感染治療2周，不足以徹底清除腦膜的病原菌，阿莫西林克拉維酸鉀對GAS敏感，但不能有效透過血腦屏障，維持腦內(nèi)有效藥物濃度。當(dāng)重新采用靜脈方式選用透過血腦屏障的抗生素治療，取得了滿意療效。說明細(xì)菌性腦膜炎的抗菌素使用，一定要全程總量，才能達(dá)到治療目的。

中耳炎患者出現(xiàn)意識障礙，表明感染已蔓延到顱內(nèi)，顱內(nèi)并發(fā)癥外科干預(yù)十分重要，因為中耳骨性結(jié)構(gòu)不利于局部引流，細(xì)菌生物膜形成[8]，對抗生素和宿主免疫機(jī)制產(chǎn)生影響。本例患者發(fā)病初期即表現(xiàn)為昏迷，及時進(jìn)行了乳突、鼓室的病灶清除及開放引流，為下一步的有效治療創(chuàng)造了條件。

我們成功救治的病例和Trond Bruun報道相似，作者對耳源性的GAS腦膜炎5個病例進(jìn)行詳細(xì)報告，4例進(jìn)行手術(shù)引流，按病情需要采用鼓膜切開術(shù)、乳突根治術(shù)或頭顱鉆孔沖洗術(shù)；在抗感染治療方面，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，并以二聯(lián)治療為主(頭孢曲松或芐青霉素＋利福平)，并按病情加予萬古霉素鞘內(nèi)注射。其中1例患者在治療第5天病情惡化死亡，4例患者治愈，抗生素療程為17～28天。我們處理該病例，按照指南治療，在停用抗菌素時機(jī)方面，仍顯經(jīng)驗不足，第一次過早停止靜脈用藥，致使病情反復(fù)，病程遷延，以致抗感染治療持續(xù)2個月，但如果從第二次發(fā)病時間算起，也在1個月內(nèi)進(jìn)行。因此，GAS腦膜炎的患者，抗菌治療停藥時機(jī)，需要學(xué)習(xí)和探討。

通過成功救治的案例，我們回顧本例的治療經(jīng)過，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，我們認(rèn)為，急性化膿性中耳炎A族鏈球菌感染合并顱內(nèi)感染，需要多學(xué)科合作，由于患者多伴有基礎(chǔ)病，基礎(chǔ)病的治療應(yīng)給以足夠重視；一旦出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)及時行中耳乳突病灶的清除及術(shù)腔引流；抗感染治療聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏試驗，選擇敏感的，能透過血腦屏障及的抗生素，靜脈給藥，療程足夠。