齊國艷 蘭翀

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科

滴蟲性陰道炎(TV)是由陰道毛滴蟲感染引起的生殖道炎癥。陰道毛滴蟲是一種厭氧寄生的動鞭毛原蟲，常寄生在人體陰道和泌尿道，主要經(jīng)性接觸直接傳播，也可通過公共浴池等間接傳播。陰道毛滴蟲的生活史簡單，僅有滋養(yǎng)體而無包囊，滋養(yǎng)體既是其繁殖階段，也是感染和致病階段。在美國，滴蟲性陰道炎在育齡婦女(14～49歲)中的患病率為3.1%，預(yù)計感染人數(shù)高達(dá)370萬。在全球范圍內(nèi)，該病被認(rèn)為是最常見的非病毒感染的性傳播疾病。對于性活躍人群，預(yù)防TV的最佳方法是在性交時堅持正確使用安全套；男性性伴侶行包皮環(huán)切術(shù)在一定程度上可降低陰道毛滴蟲感染風(fēng)險；不建議行陰道沖洗，因為該方法可能增加包括陰道毛滴蟲在內(nèi)的陰道感染風(fēng)險。

TV可使人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重兒及其他妊娠不良結(jié)局等發(fā)生風(fēng)險增加2～3倍。在HIV感染女性中，陰道毛滴蟲感染與盆腔炎性疾病風(fēng)險增加有關(guān)，鑒于與無癥狀TV及HIV感染相關(guān)的不良事件，推薦對無癥狀的HIV感染女性常規(guī)篩查TV。對因陰道分泌物異常就診的女性應(yīng)行TV診斷性檢測。TV常與其他陰道炎并存，往往合并性傳播疾病，包括淋菌、衣原體、皰疹病毒、人類乳頭瘤病毒(HPV)、HIV等感染，治療不及時炎癥可能會累及鄰近器官，引起宮頸炎、盆腔炎等疾病，嚴(yán)重時還可誘發(fā)癌變。陰道毛滴蟲能吞噬精子，影響精子在陰道內(nèi)存活，可致不孕。因此，積極治療滴蟲性陰道炎，可以明顯改善女性生殖系統(tǒng)狀態(tài)，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1 臨床表現(xiàn)

多數(shù)感染者(70%～85%)無或僅有輕微癥狀，尤其是男性，未經(jīng)治療的感染可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，因此，無癥狀的男性感染者易成為傳染源。有癥狀的男性感染者，可表現(xiàn)為尿道炎、附睪炎或前列腺炎，伴有排尿困難、透明黏液或膿性分泌物。有癥狀的女性感染者，可表現(xiàn)為明顯的陰道分泌物增多，綠色或黃色，泡沫樣，伴有惡臭外陰瘙癢等，也可能出現(xiàn)性交痛，部分患者也可出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難等泌尿系感染癥狀，偶見血尿，或有灼熱、疼痛、性交痛等。一般可在女性的陰道、宮頸、膀胱、前庭大腺或尿道旁腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)滴蟲，可以伴有外陰、陰道、宮頸黏膜充血、紅腫，甚至宮頸上皮出現(xiàn)出血點，形成“草莓”樣改變即草莓狀宮頸。

2 診斷

盡管滴蟲性陰道炎的癥狀較為典型，但由于大部分患者并無明顯癥狀，因此，實驗室檢查是本病診斷的關(guān)鍵。中國的指南中列出的本病檢測方法有懸滴法及培養(yǎng)法兩種，其中懸滴法最為簡便，但需取材后立即檢查(10 min內(nèi))，且敏感度僅為60%～70%；培養(yǎng)法的特異度高(幾乎可達(dá)100%)，但敏感度較低(75%～96%)，對于臨床可疑而懸滴法陰性者，可進行滴蟲培養(yǎng)。雖然宮頸脫落細(xì)胞學(xué)也可以檢測到陰道毛滴蟲的病原體，但因為其敏感度較低，故不能作為實驗室診斷方法。

此外，加拿大及美國的指南中還介紹了一些其他的滴蟲檢測診斷法。核酸擴增試驗(NAATs)是目前用于尿液、宮頸拭子和陰道試子最敏感的檢測方法，其敏感度和特異度都在95%～100%。APTIMA陰道毛滴蟲檢測是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的一種檢測方法，其敏感度為95.3%～100%，特異度為95.2%～100%。FDA批準(zhǔn)的女性陰道毛滴蟲檢測的其他方法還有BD探針擴增檢測技術(shù)、OSOM滴蟲快速檢測及Affirm VP DNA雜交，這些診斷方法的敏感度和特異度都較高。

因為陰道毛滴蟲是一種性傳播疾病，其診斷可以為其他性病的篩查提供機會。

3 治療

硝基咪唑類是目前已知唯一可有效治療滴蟲感染的藥物。TV患者常同時伴有尿道、尿道旁腺、前庭大腺的滴蟲感染，所以治療宜全身用藥，單獨局部治療效果欠佳。鑒于TV最常見傳播方式是性交直接傳播，對患者的性伴侶應(yīng)同時進行治療。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染性疾病協(xié)作組制定的滴蟲性陰道炎診治規(guī)范中指出，滴蟲性陰道炎的治療包括全身用藥和局部用藥兩種給藥途徑。全身用藥：甲硝唑2 g單次頓服，或替硝唑2 g單次頓服。全身用藥替代方案：甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7 d。2006年美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)的數(shù)據(jù)表明，滴蟲性陰道炎甲硝唑的治愈率為90%～95%，替硝唑的治愈率為86%～100%。局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥，甲硝唑陰道泡騰片200 mg，每晚1次，共7 d。全身用藥療效優(yōu)于陰道局部用藥，同時，全身用藥中推薦方案的單次頓服法療效優(yōu)于替代方案的7 d療法。CDC認(rèn)為，陰道應(yīng)用甲硝唑凝膠比口服用藥有效率低，一般不足50%。也有研究認(rèn)為，對硝基咪唑類藥物過敏患者可應(yīng)用脫敏療法治療，但有待更多的臨床研究予以證實。

3.1 普通滴蟲性陰道炎的治療 對于普通滴蟲性陰道炎的治療，三大指南推薦的首選方案均為甲硝唑2 g單次口服，或替硝唑2 g單次口服；美國及加拿大指南推薦的替代方案為甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d；而中國指南推薦的替代方案為甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7d。

替硝唑與甲硝唑相比，具有更高的血清及泌尿生殖道藥物濃度、更長的半衰期、更低的胃腸道副反應(yīng)，因此其更為有效。臨床隨機試驗表明，指南推薦的甲硝唑治療方案的治愈率為84%～98%，而指南推薦的替硝唑治療方案的治愈率為92%～100%。進一步對比甲硝唑及替硝唑2 g單次口服方案的隨機對照研究也表明，在微生物學(xué)治愈率和癥狀改善方面，替硝唑等同或優(yōu)于甲硝唑。

3.2 性伴侶的治療 滴蟲性陰道炎主要通過性接觸直接傳播，而且男性感染者多無明顯癥狀。3個指南均推薦對性伴侶應(yīng)常規(guī)直接同時進行治療。美國的指南指出，性伴侶的同時治療是緩解癥狀、達(dá)到微生物學(xué)治愈以及減少傳播和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。但目前關(guān)于男性性伴侶治療方案的研究較少，一般推薦采用與女性性伴侶相同的治療方案。中國的指南中指出，應(yīng)告知患者及性伴侶治愈前應(yīng)避免無保護性交。美國及加拿大的指南中建議，在性伴侶雙方治愈前(即已完成治療且所有癥狀緩解)應(yīng)避免性交。

3.3 妊娠期滴蟲性陰道炎的治療 妊娠期陰道毛滴蟲的感染與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，尤其是胎膜早破、早產(chǎn)及低出生體重兒。妊娠期滴蟲性陰道炎的治療不僅可緩解癥狀，而且可減少性伴侶的感染。然而，盡管甲硝唑治療可達(dá)到微生物學(xué)治愈，但是其治療后能否改善圍產(chǎn)期不良事件的發(fā)生率，目前尚無定論。對妊娠期滴蟲性陰道炎進行治療，可以預(yù)防新生兒呼吸道及生殖道感染。美國及加拿大的指南均推薦，對于有癥狀的孕婦，無論處于妊娠的任何時期，均應(yīng)進行檢測并考慮治療。甲硝唑雖然可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明其對孕婦的影響為低度風(fēng)險，目前尚未發(fā)現(xiàn)其對胎兒有致畸性或致突變性，因此FDA將甲硝唑列為B類藥。而中國藥物手冊等仍將甲硝唑列為妊娠期禁用藥，所以，在應(yīng)用前應(yīng)獲得患者及其家屬的知情同意，以避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。關(guān)于妊娠期滴蟲性陰道炎的治療方案，三大指南目前尚不統(tǒng)一。加拿大的指南認(rèn)為其治療方案與非妊娠期婦女相同；中國的指南中給出的治療方案是甲硝唑400 mg口服，2次/d，共7 d；而美國的指南中推薦的治療方案是甲硝唑2 g單次口服。

目前，關(guān)于替硝唑?qū)θ祟惾焉镉绊懙难芯枯^少，動物研究認(rèn)為其對妊娠的影響為中度風(fēng)險，因此其被美國FDA認(rèn)證為C級藥物。故目前三大指南中均推薦妊娠期滴蟲性陰道炎的治療應(yīng)選擇甲硝唑，其中加拿大的指南中還提到，大量薈萃分析表明使用甲硝唑并沒有增加胎兒致畸的風(fēng)險，妊娠期使用是安全的；而美國的指南中仍強調(diào)治療前應(yīng)充分告知患者，美國的指南中還提到，由于陰道毛滴蟲感染是HIV垂直傳播的危險因素，因此對于存在HIV感染的孕婦，在初次產(chǎn)檢時就應(yīng)行陰道毛滴蟲篩查及積極治療，且對于治療后的患者，3個月后需復(fù)查。

3.4 哺乳期滴蟲性陰道炎的治療 甲硝唑可通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)，因此，哺乳期女性服藥后應(yīng)考慮其哺乳對嬰兒的影響。母親口服甲硝唑后哺乳，在嬰兒體內(nèi)可檢測到低于母體水平的甲硝唑濃度，盡管有些病例研究表明，乳汁中的甲硝唑?qū)雰簾o明顯不良影響，但大多數(shù)臨床醫(yī)師仍建議單次口服2 g甲硝唑后應(yīng)推遲哺乳12～24 h。而對于采用口服甲硝唑400 mg，3次/d，共7 d方案治療的哺乳期婦女，其乳汁中的甲硝唑濃度較單次口服者更低，服藥同時可繼續(xù)哺乳。而對于單次口服2 g替硝唑方案治療者，建議哺乳應(yīng)推遲72 h。中國的指南中簡單地提到，服用甲硝唑者，服藥后12～24 h內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥后3 d內(nèi)避免哺乳。而加拿大的指南中對此未予特殊說明。

3.5 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性滴蟲陰道炎的治療 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性滴蟲陰道炎可能是由于滴蟲耐藥或因性伴侶未治療等而導(dǎo)致的再次感染。盡管再次感染者占大多數(shù)，但仍有部分患者是由滴蟲耐藥所致。甲硝唑治療滴蟲陰道炎的耐藥發(fā)生率為4%～10%，而替硝唑的耐藥發(fā)生率為1%。對于再次感染者，可繼續(xù)選擇指南推薦的治療方案，但對耐藥的滴蟲陰道炎需引起足夠的重視，因為可供選擇的替代治療方案很少。甲硝唑2 g單次口服治療失敗者，在除外再次感染后，可選擇甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d(性伴侶同治)；如該方案治療失敗，可選擇甲硝唑或替硝唑2 g口服，1次/d，共7 d；如果數(shù)次的1周療法仍失敗，除外患者依從性差或再次感染后，建議行甲硝唑和替硝唑藥敏試驗。此外，替硝唑2～3 g口服，1次/d，共14 d，同時聯(lián)合陰道內(nèi)替硝唑給藥可用于對硝基咪唑類藥物耐藥者，但應(yīng)與專家討論決定。另外，報道中的一些替代方案可能有效，但沒有經(jīng)過系統(tǒng)性的評估。常見的方案有陰道內(nèi)巴龍霉素聯(lián)合高劑量替硝唑、硼酸及硝唑尼特陰道內(nèi)用藥。目前暫無其他局部使用的殺菌劑對滴蟲有效。

3.6 滴蟲性陰道炎與HIV 滴蟲性陰道炎與HIV的關(guān)系在中國及加拿大的指南中未予特別說明。實際上，多達(dá)53%的HIV女性患者同時伴有滴蟲性陰道炎，而且其與盆腔炎的發(fā)生顯著相關(guān)，而治療滴蟲性陰道炎可顯著降低生殖道HIV病毒負(fù)荷率。因此，基于以上原因，HIV感染女性應(yīng)常規(guī)進行陰道毛滴蟲篩查及積極治療，首次就診時即需篩查，以后每年1次。一項臨床隨機試驗表明，對于有HIV感染的滴蟲性陰道炎女性，甲硝唑500 mg口服，2次/d，共7 d的方案，較甲硝唑2 g單次口服方案更為有效，因此，對于此類患者指南推薦使用7 d方案，此類患者也建議在初次治療后3個月內(nèi)復(fù)查。

3.7 治療期間注意事項 ①保持外陰干潔，不要用力抓外陰，以免損傷陰道皮膚。②勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、毛巾、接觸的床單、被罩等用開水煮沸消毒5～10 min，接觸的盆及馬桶也應(yīng)消毒，避免交叉或重復(fù)感染。③由于硝基咪唑類藥物有抑制乙醛脫氫酶的作用，因此，服藥后飲酒或服用乙醇飲料可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)(又稱雙硫侖樣反應(yīng))，可引起腹部痙攣、面部潮紅或嘔吐等反應(yīng)。因此，在服用甲硝唑期間及停藥24 h內(nèi)或在服用替硝唑期間及停藥72 h內(nèi)應(yīng)禁酒。飲食上禁酒及乙醇飲料，忌煙、茶、咖啡，不要吃辛辣刺激性食物及海鮮類食品，勿吃甜食，清淡飲食。④為了避免女性患者反復(fù)感染，性伴侶也同時需要治療，在治愈前不能有性生活，或不能有無保護的性生活。在疾病治愈前，不要再到公共浴室洗浴、游泳場游泳。

4 隨訪

2006 年版美國指南及中國指南中均認(rèn)為，對于治療后無癥狀的滴蟲性陰道炎患者無需隨訪，但鑒于其治療后再次感染率較高(一項研究認(rèn)為，3個月內(nèi)有17%的患者再次感染)，因此，2010年及2015年版的美國指南中均推薦，對于所有性活躍期的女性滴蟲性陰道炎患者，均應(yīng)在初次治療后3個月內(nèi)復(fù)查，連續(xù)3次復(fù)查滴蟲均為陰性才可認(rèn)為真正的治愈。但目前尚無足夠的證據(jù)支持男性治療后復(fù)查的必要性。

綜上所述，滴蟲性陰道炎的規(guī)范化治療，目前仍有許多問題有待商榷及探討。近年來，乳酸桿菌制劑在恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境治療中的作用逐漸被大家所認(rèn)同，如何合理規(guī)范使用抗生素和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，可能為未來治療滴蟲性陰道炎提供新的方法和契機。