吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院

超聲診斷學屬于醫(yī)學影像學的一部分。超聲診斷技術始于1954年，從20世紀50年代的A超發(fā)展至今天的二維B超、超聲心動圖、多普勒超聲、彩色多普勒超聲、三維成像等，使得超聲在臨床上的應用范圍日益廣泛。隨著介入超聲的開展，應用微創(chuàng)的方法能迅速獲得組織病理學診斷及達到病灶的局部消融、滅火、置管、引流等目的。目前，超聲已成為臨床多個學科，特別是婦產(chǎn)科、心血管科、普通外科和內(nèi)科不可缺少的診療手段。為此，本文對一級醫(yī)院B超檢查人員應掌握的肝、膽、腎臟超聲檢查技能進行介紹。

1 肝臟疾病B超探測

1.1 準備工作 ①向患者解釋超聲檢查是無損傷、無痛苦、安全的檢查方法；對傳染性疾病患者需采取相應的預防隔離措施（探頭消毒、床單更換等）。②儀器準備：先開電源及穩(wěn)壓器；待穩(wěn)壓2～3 min后打開儀器開關；將增益調(diào)節(jié)在適中位置。

1.2 患者體位

1.2.1 仰臥位 為常規(guī)探測體位，患者仰臥，平穩(wěn)呼吸，兩手上抬至頭側枕上，以使肋間距離加寬，便于置放探頭，適合探測肝左、右葉大部分區(qū)域。

1.2.2 左側臥位 患者向左側轉體90°，適合探測肝臟右后葉病變。

1.2.3 右前斜位 患者平臥后向左轉體45°，從右腋中線至腋后線各肋間隙進行探測，重點觀察右半肝前后葉病變，也用以觀察膽總管及門靜脈主干，以鑒別肝臟疾病和腹膜后腫瘤。

1.2.4 半臥位 肝下緣位置偏高，仰臥位探測肋緣下顯示不夠滿意者，取半臥位配合深吸氣后屏氣，?？蓮睦呔壪芦@得較滿意的右肝斜切聲像圖。

1.3 探測方法和步驟 ①先從右鎖骨中線第5～6肋間或第4～5肋間開始探測，并確定肝上界位置，然后沿肋間逐一向下探測，觀察每一肋間切面聲像圖的改變，注意門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)外膽管及膽囊的變化。②右肋緣下縱切觀察肝在鎖骨中線肋緣下的厚度和長度，并沿肋緣下肝下緣處斜切，觀察第一、第二肝門及肝靜脈的一系列圖像，通過第二肝門顯示肝右靜脈長軸斜切面圖，記錄右肝最大斜徑。③劍突下觀察肝左葉各個縱切面的圖像，應盡可能顯示左葉肝的上緣，并通過深吸氣后進行比較觀察，通過腹主動脈矢狀面記錄左肝長度和厚度，通過下腔靜脈矢狀面記錄尾葉長度。④沿劍突下肝下緣做向上后方向的斜切面，觀察肝左葉門靜脈的結構，并顯示門靜脈左支切面，記錄尾葉的寬度和厚度。⑤沿右肋弓緣將聲束指向肩部，囑患者深呼吸，進行觀察比較，?？娠@示以上各切面中遺漏的區(qū)域或病變。⑥當發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶時，從縱、橫、斜各個切面圖觀察并記錄，尤需注意腫塊與第一、第二肝門的關系。⑦應同時觀察脾臟有無改變，并測其厚度及肋緣下長度，必要時測脾長度和脾靜脈寬度。⑧同時觀察肝門有無腫大淋巴結，有無胸腔積液、腹水以及膽囊有無變化。

1.4 肝臟正常參考值及測量

1.4.1 右肝最大斜徑 不超過12～14 cm。以右肝靜脈注入下腔靜脈的肋下緣最大斜切面聲像圖為標準，測量肝臟前后緣之間的最大垂直距離，注意需要在膽囊右側測量。

1.4.2 肝右葉前后徑 在肋間切面聲像圖上測量得到的肝臟前后緣的最大垂直距離，不超過8～10 cm。

1.4.3 左半肝厚度和長度 通過腹主動脈的矢狀切面聲像圖作為測量左肝厚度和長度的標準切面，厚度不超過5～6 cm，長度不超過5～9 cm，二者相加不超過15 cm。

1.4.4 肝右鎖骨中線肋緣下肝長度 正常平穩(wěn)呼吸時一般探測不到，深吸氣時長達1.5～6.0 cm。1.4.5 肝尾葉寬度和厚度 通過門靜脈左支的斜切面測量下腔靜脈與門靜脈左支之間的距離為尾葉厚度，下腔靜脈右側緣至肝尾葉左端為寬度。寬度不超過4 cm，厚度不超過2 cm。

1.5 操作須知

1.5.1 探測肝臟注意要點 ①探頭應于探測區(qū)內(nèi)連續(xù)進行觀察，不應點狀跳躍式探測。②在每一探測切面進行觀察時，應將探頭進行最大范圍的弧形轉動，可連續(xù)廣泛地對肝內(nèi)結構和病灶進行觀察。③在肋間斜切探測時，應讓患者做緩慢的深呼吸運動，以觀察到大部分肝臟，減少盲區(qū)，特別是肝上緣近膈區(qū)；深呼氣比深吸氣觀察到的肝范圍要廣泛，注意勿遺漏近膈肌區(qū)的小病灶。

1.5.2 觀察脾臟變化 探測肝臟時要同時觀察脾臟的變化，因為很多肝臟疾病，如常見的肝硬化、慢性遷延性肝炎、血吸蟲肝病等均常有脾大；原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，探測脾臟有助于鑒別診斷。

1.5.3 觀察病變與肝門的關系 探測肝內(nèi)占位性病變時需記錄與第一、第二肝門的關系，對臨床評估預后和決定治療方案及手術方式有重要意義。

1.5.4 觀察癌栓 探測肝內(nèi)占位性病變時，需記錄門靜脈各分支及主門靜脈大小及其內(nèi)有無癌栓。因為肝癌患者常發(fā)生門靜脈癌栓，而超聲顯像較CT檢查容易發(fā)現(xiàn)，這對評估預后及決定治療方案有重要價值，特別是對難以做出診斷的彌漫型肝癌，當發(fā)現(xiàn)門靜脈有癌栓時，有助于診斷。

1.5.5 觀察胸腔積液和腹水 探測肝臟病變時要同時記錄有無胸腔積液、腹水，因為靠膈頂部的腫瘤及肝膿腫容易刺激膈肌產(chǎn)生反應性胸膜炎，而致胸腔積液。肝硬化、肝癌患者常出現(xiàn)腹水，常規(guī)探測有助于判斷病情，評估預后。

2 膽系疾病B超探測

2.1 準備工作 ①向患者解釋超聲檢查是一種無創(chuàng)傷、無痛苦、安全的檢查方法。要求禁食8 h以上（小兒禁食5 h），檢查前24 h時停用影響排空膽汁的藥物如阿托品、利膽素等，以上午空腹檢查為宜。②因橫結腸內(nèi)容物和氣體較多而干擾膽囊膽管成像和觀察時，可灌腸排便后檢查。③超聲檢查應在胃鏡、X線胃腸和膽系造影后2～3 d進行。④黃疸者需先查肝功能，以便采取相應的隔離措施。⑤儀器準備：先開啟電源及穩(wěn)壓器；待穩(wěn)壓2～5 min后方可打開儀器開關；靈敏度調(diào)節(jié)可與探測肝臟相似或稍降低，使管壁顯示較清晰，調(diào)節(jié)動態(tài)范圍在適當?shù)奈恢蒙?，適當提高遠場增益。

2.2 患者體位

2.2.1 仰臥位 為常規(guī)探測體位，檢查方便，患者舒適，但受胃腸氣體干擾多。

2.2.2 右前斜位 患者向左轉體45°，是常用的體位。此體位可使肝和膽囊向左下移位，擴大超聲窗，減少胃腸氣體的干擾，從而提高膽囊頸部及肝外膽管的顯示率。

2.2.3 坐位或站立位 可使肝、膽囊輕度下移，有利于觀察膽囊結石移動和膽囊底部病變，同時可提高膽總管下段顯示率。

2.3 探測方法和步驟

2.3.1 右上腹腹直肌外緣縱切 可顯示膽囊縱斷面，長軸多向左傾斜，沿該軸附近縱斷與橫斷，能顯示膽囊與肝臟和肝門的影像解剖。

2.3.2 右肋緣下斜切 探頭向右移動可顯示右肝門靜脈右支、右肝管和膽囊；向左移動，可見左肝、門靜脈左支及其腹側伴行的左肝管。

2.3.3 右肋間斜切 一般于第6～9肋間可獲得右肝、膽囊以及門靜脈右支伴行的右肝管直到肝總管的縱斷圖像。

2.3.4 右上腹正中旁斜切 為獲得肝外膽管的縱斷圖像，往往上段向右斜，下段與脊柱平行或向右曲折，需追蹤至胰頭。

2.3.5 上腹部橫切 可顯示胰頭背外側膽總管的橫切圖像，同時可觀察胰頭和胰管有無異常，此切面對發(fā)現(xiàn)膽總管下段病變十分重要。

2.3.6 其他 應同時探查肝及胰腺。

2.4 正常參考值 ①膽囊長徑一般不超過9 cm，前后徑不超過3 cm，壁厚不超過3 cm。②左右肝管內(nèi)徑不超過2 mm。③二級以上膽管難以清晰顯示。④肝外膽管上段不超過5 mm，下段不超過8 mm。

2.5 操作須知

2.5.1 禁食 為了使膽囊、膽管內(nèi)充盈膽汁，以便觀察膽囊的收縮功能，同時可減少胃腸氣體和內(nèi)容物的干擾，因此檢查膽道時需禁食。

2.5.2 探查膽囊頸部結石 探查膽囊頸部結石時應注意采用右前斜位的方法，有利于結石移動至體部。由于膽囊壁和結石緊密相接觸，其強光團變得不明顯，而僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。因此，借助脂肪餐試驗，可了解膽囊頸部是否阻塞。

2.5.3 改善肝外膽管超聲顯像的方法 ①對常規(guī)檢查顯示不滿意者，可在檢查前3 d禁食多渣和易產(chǎn)氣食物，檢查前日晚餐僅進流質(zhì)飲食，睡前給緩瀉劑（可用番瀉葉5 g），檢查當天禁食早餐。②檢查時飲水500～700 mL，然后取右側臥位或坐位，使胃、十二指腸充盈，并在此部位用力向兩側移動探頭，把氣體推開以顯示下段膽管及胰頭，并做膽總管的橫切掃查，可較快發(fā)現(xiàn)病變。③膝胸臥式，用探頭反復擠壓膽管部位腹壁，可使膽管下段的結石上移而容易顯示，也有利于對無聲影和弱聲影結石或腫瘤的鑒別診斷。

2.5.4 探查肝臟和胰腺 探查膽道疾病時需同時探查肝臟和胰腺。因為鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻的關鍵在于肝內(nèi)膽管是否擴張，因此，需仔細檢查肝內(nèi)膽管擴張與否及擴張程度，在黃疸原因待查時特別重要。一般認為，結石性膽道疾病肝內(nèi)膽管擴張程度輕，腫瘤性疾病擴張較明顯。除鑒別肝內(nèi)外梗阻外，尚需確定梗阻部位，如膽總管全段均擴張，病變多在壺腹部及胰頭部，此時一定要探測胰腺及胰管情況，以便確定病變在肝胰壺腹部或胰頭部。膽總管下段病變也需探測至胰頭背外側水平，其他如膽囊癌、胰腺癌常見肝內(nèi)侵犯轉移。膽汁性肝硬化患者的肝臟常顯著腫大，光點增強，分布欠均勻。

2.5.5 提高膽囊結石檢出陽性率的方法 ①如膽結石太小，可選用高頻探頭。②使聲束垂直射入于體表和結石面。③選用合適深度的聚焦探頭，使結石位于聲束的聚焦帶內(nèi)。④適當降低增益條件，尤其是結石后方的增益不宜過強。⑤力求使結石的后方區(qū)域避開腸襻氣體強回聲的干擾。⑥可反復改變體位。⑦可做脂肪餐試驗。⑧必要時囑患者第2天再復查。

3 腎臟疾病B超探測

3.1 準備工作 ①向患者說明超聲是一種無創(chuàng)、安全、可靠的檢查方法，也無須禁食。②儀器準備：同“肝臟疾病B超檢查”。

3.2 患者體位

3.2.1 側臥位 為最常用的探測位，患者被探測側的手舉過頭部，必要時可用一枕頭墊于對側腰部，以便操作。

3.2.2 俯臥位 此法也常用，可用一枕頭置于腹側。對于腰背部軟組織較厚者圖像常不如側臥位清晰。

3.2.3 仰臥位 多作為輔助切面采用的體位，或用于顯示腎血管情況。

3.3 探查方法和步驟

3.3.1 冠狀切面 將超聲掃查線位于腋后線，使聲束指向內(nèi)偏前方。探到腎臟后，再調(diào)整位置和聲束方向，以獲得腎的最長徑和腎門為準。一般腎呈豆形，由于腎上極較深略偏后，下極較淺略偏前，且左右腎上極分別被脾、肝所覆蓋，故掃查時應注意探頭位置。

3.3.2 背部切面 如患者肥胖，其圖像不如側腰部探查清晰，由于腎位于背部肌層深處，上極靠內(nèi)側，下極偏外側，雖易顯示腎的形態(tài)，但難以顯示腎門；同時因上極受肺的遮蓋，故需通過呼吸活動的調(diào)節(jié)才能顯示上極。一般左腎中上部前方可見脾靜脈和胰尾，而右腎中上部前方為肝或膽囊及下腔靜脈，兩腎中下部前方均為腸腔。

3.3.3 腹部掃查 可借助肝脾作為聲窗以顯示腎臟，同時可了解腎血管情況。

總之，當探測出腎的最大長軸切面后，必須配合對腎的短軸及斜切面掃查，以證實長軸掃查時所獲得的信息。

3.4 腎臟聲像圖正常參考值 腎的大小差異較大，一般各徑值男＞女、左腎＞右腎，范圍為：長10～12 cm，寬5～6 cm，厚3～4 cm。在實際工作中只有當腎臟過分巨大或過分縮小才有診斷學意義。

3.5 操作須知

3.5.1 探測腎臟時多采用冠狀面 ①容易探測到腎的上極。②聲像圖顯示與傳統(tǒng)前后位X線腎盂造影片方位相同，易為臨床醫(yī)師所接受。③側腰部腹壁肌層薄，并可利用肝、脾作為聲窗，使其透聲好，圖像清晰。

3.5.2 背部縱切 經(jīng)背部縱切時，有時腎上極受肺遮蓋而不能顯示。呼氣時部分患者肺下界上移，可顯示腎上極，而部分患者的腎上極可遮蓋更多，需吸氣下檢查，故選擇呼氣還是吸氣要根據(jù)情況而定。

3.5.3 腎實質(zhì)和腎竇回聲及所含內(nèi)容 ①腎實質(zhì)回聲包括腎皮質(zhì)回聲及腎髓質(zhì)回聲（即椎體回聲），其回聲均較低，且后者更低。②腎竇回聲包括腎盂、腎盞、血管和脂肪組織等回聲，又稱為集合系統(tǒng)，通常呈一橢圓形高回聲區(qū)，位于腎的中央。3.5.4 其他 大量飲水后，膀胱充盈，集合系統(tǒng)的中間可無回聲出現(xiàn)，一般多在1 cm以內(nèi)，不得超過1.5 cm，否則可定為腎盂積水。

（摘自：湖南科學技術出版社《醫(yī)學臨床“三基”訓練·一級醫(yī)院全科醫(yī)學分冊》）