邱 智 吳栗洋 李彥生 李 高 李 濤 張軍暉 張小東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療上尿路結(jié)石的常用方法，尤其>2 cm腎或輸尿管上段結(jié)石，因清石率高，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)被列為臨床指南的首選[1]。PCNL多采用椎管內(nèi)或全麻下進(jìn)行，也有少數(shù)局部麻醉和局部椎旁麻醉的報(bào)道[1]。我院2018年7～8月2例因高危因素不能耐受全麻或椎管內(nèi)麻醉行局麻下PCNL，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男, 43歲。因左腰脹痛2個(gè)月伴發(fā)熱3 d于2018年7月入院。患者新發(fā)腦梗死3周，遺留右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙伴言語(yǔ)不利。查體：T 38.5 ℃，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，右側(cè)上肢、下肢肌力Ⅰ級(jí)。CT示左腎重度積水，左腎盂輸尿管連接部單發(fā)結(jié)石，長(zhǎng)徑2 cm，密度值800～1000 Hu。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。入院后膀胱鏡逆行插管不成功，抗炎治療后體溫恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)麻醉科會(huì)診無(wú)法接受全麻或椎管內(nèi)麻醉，且病人因偏身肢體運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)法俯臥位手術(shù)，遂局麻下斜仰臥截石位行微造瘺經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)。右側(cè)臥位，腰部墊枕，雙下肢盡量分開，左下肢伸直上舉，右下肢屈膝向前，盡量留出足夠的會(huì)陰部操作空間。先膀胱鏡置F5輸尿管導(dǎo)管頂住結(jié)石的下緣，防止術(shù)中結(jié)石向輸尿管遠(yuǎn)端漂移，導(dǎo)管尾端接鹽水。常規(guī)B超觀察確定穿刺目標(biāo)盞，并在皮膚標(biāo)記麻醉范圍，2%利多卡因10～20 ml局部麻醉標(biāo)記部位的皮膚、皮下及肌肉組織至腎周筋膜。局部麻醉滿意后，超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)盞，選擇第12肋下中組后盞入路，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至F16，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石，頻率12 Hz，壓力0.15～0.4 MPa，流速0.8～1.0 L/min，高壓水流沖出結(jié)石碎片。觀察無(wú)殘留結(jié)石，留置F6雙J管和F14腎造瘺管，造瘺管尿液清亮。手術(shù)時(shí)間45 min,出血50 ml，術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白分別為145、143 g/L，HCT分別為38%、40%。術(shù)后無(wú)發(fā)熱?；颊咧饔^評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)中疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)最高8分，最低3分，平均4.5分，可以耐受手術(shù)，對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)石成分分析二水草酸鈣和磷酸鈣。術(shù)后第1天復(fù)查CT無(wú)殘留結(jié)石，術(shù)后3 d拔出腎造瘺管，4周拔出雙J管。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

病例2：男，83歲，因左腰脹痛3個(gè)月于2018年8月入院。因肺心病導(dǎo)致心衰，心功能Ⅳ級(jí)，經(jīng)麻醉科會(huì)診無(wú)法耐受常規(guī)麻醉。CT示左腎重度積水，左側(cè)輸尿管上段單發(fā)結(jié)石，長(zhǎng)徑2.5 cm，密度值950～1100 Hu，位于L4水平。尿培養(yǎng)陰性。既往慢性支氣管炎病史50年，肺心病史10年。采用俯臥位，超聲定位目標(biāo)盞為第11肋間上組后盞，局麻下PCNL，方法同上。手術(shù)時(shí)間25 min,出血30 ml。術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白分別為128、129 g/L，HCT分別為45%、43%。術(shù)后無(wú)發(fā)熱?；颊咧饔^評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)中疼痛VAS評(píng)分最高6分，最低為2分，平均3.3分，可以耐受手術(shù)，對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)石成分分析一水和二水草酸鈣。術(shù)后造瘺管尿液清亮。術(shù)后第1天復(fù)查CT無(wú)殘留結(jié)石，術(shù)后4 d拔除腎造瘺管，4周拔出雙J管。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 討論

PCNL是Ⅳ級(jí)手術(shù)，此類大手術(shù)是否能施行，外科醫(yī)生首先依賴麻醉科醫(yī)生是否配合麻醉。病例1由于新發(fā)腦梗死，結(jié)石梗阻于腎盂輸尿管連接部，逆行插管又不成功，常規(guī)一期局麻下經(jīng)皮腎造瘺，待腦梗死6個(gè)月后再手術(shù)，但病人需要多帶6個(gè)月腎造瘺管，增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加生活和護(hù)理的負(fù)擔(dān)，我們選擇一期局麻PCNL，患者得到很好的治療和預(yù)后。病例2因?yàn)樾姆喂δ荛L(zhǎng)期不佳，結(jié)石梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，體質(zhì)越差，手術(shù)機(jī)會(huì)也就越小，所以我們選擇一期PCNL，解決梗阻，避免病情發(fā)展惡化。對(duì)于此類高危病人，手術(shù)是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，局麻只是外科醫(yī)生不完全依賴麻醉科醫(yī)生的一種手段，具體是否適合手術(shù)還要看患者的個(gè)性化情況和外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)熟練度的綜合判斷。由于2例結(jié)石都是單發(fā)，結(jié)石負(fù)荷不大，梗阻于輸尿管上段，所以我們選擇F18微造瘺輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，目的是最微創(chuàng)地清除結(jié)石和解除梗阻。對(duì)于結(jié)石負(fù)荷大的病例，為提高碎石效率，我們通常選擇標(biāo)準(zhǔn)通道F24超聲彈道碎石。

由于局麻藥物的麻醉時(shí)間短和作用范圍小，所以在局麻下完成PCNL最重要的還是精準(zhǔn)穿刺，不僅要找到合適的目標(biāo)盞，最大程度地取出結(jié)石，還要在麻醉前找到合適的局麻皮膚面積。不建議剛接觸PCNL的醫(yī)生行局麻下手術(shù)，因?yàn)橛幸粋€(gè)學(xué)習(xí)曲線[2]，熟練再做局麻下PCNL比較合適。病例的選擇也很重要，盡量選擇簡(jiǎn)單的病例，如腎盂或中下盞結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，不要選擇復(fù)雜的鹿角狀結(jié)石，這樣手術(shù)時(shí)間可控。本組2例手術(shù)時(shí)間分別為45、25 min,因?yàn)樾g(shù)者習(xí)慣俯臥位手術(shù)，病例1因?yàn)橹w無(wú)力，只好選擇斜仰臥截石位。

局麻下PCNL是否可行，重要的一點(diǎn)是患者主觀對(duì)手術(shù)疼痛的耐受度。2007年Aravantinos等[3]報(bào)道24例局麻下PCNL，首先一期腎造瘺，1周后二期局麻下F24通道氣壓彈道經(jīng)皮腎碎石，病人疼痛VAS 評(píng)分平均3.8分。2013年Li等[4]報(bào)道2000例局麻下微造瘺(F16或F18)經(jīng)皮腎鏡一期氣壓彈道碎石，術(shù)后即刻VAS評(píng)分平均3.62分。由于不同個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性不同，所以VAS評(píng)分帶有主觀性，且患者對(duì)術(shù)中不同時(shí)間的感覺也不相同，如灌注壓力過(guò)高或擺動(dòng)鏡鞘，患者會(huì)感覺疼痛加重，所以2例疼痛VAS評(píng)分采用最高分、最低分和平均分進(jìn)行評(píng)估，即最高分表示患者最痛、最不耐受手術(shù)時(shí)的評(píng)分，最低分是患者在手術(shù)中最舒適時(shí)的評(píng)分，平均分代表對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程痛覺的評(píng)分。2例總體上可以耐受手術(shù)，VAS平均分分別4.5、3.3分，但病例1有多次VAS高評(píng)分的感覺，這些疼痛的感覺主要是由于灌注壓力和鏡鞘的擺動(dòng)造成的，術(shù)者經(jīng)患者提醒后馬上糾正操作，患者疼痛感覺下降，手術(shù)可以正常進(jìn)行。2例都對(duì)手術(shù)效果非常滿意。

Li等[4]報(bào)道2000例局麻經(jīng)皮腎鏡，出血栓塞僅10例，發(fā)生率僅0.5%，感染發(fā)熱率僅2.9%，國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道[5,6]。2例術(shù)后腎造瘺管清亮，也無(wú)感染發(fā)生，術(shù)前后血紅蛋白無(wú)明顯變化。我們的體會(huì)是局麻下患者對(duì)灌注壓力和鏡鞘擺動(dòng)都很敏感，很多在全麻下可以做的操作如撬動(dòng)平行盞結(jié)石，在局麻下患者感覺非常痛苦，但正是因?yàn)榛颊叩耐纯喔杏X警示，醫(yī)生可以避免過(guò)度擺動(dòng)鏡子引起盞頸出血或由于灌注壓力過(guò)高引起膿毒血癥，從而提高了局麻下PCNL的安全性。

Singh等[7]質(zhì)疑局麻下PCNL，認(rèn)為局部下手術(shù)患者舒適度肯定不如全麻或椎管內(nèi)麻醉，盡管一些文獻(xiàn)甚至大宗病例報(bào)道局麻下患者疼痛評(píng)分是可以耐受手術(shù)的，但VAS評(píng)分畢竟是主觀評(píng)分，缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)，且可能因?yàn)樾g(shù)中疼痛造成患者對(duì)手術(shù)的精神恐懼感。

我們的初步體會(huì)是PCNL在局麻下完成是對(duì)常規(guī)麻醉的有益補(bǔ)充，尤其對(duì)于不耐受麻醉的患者，得到一次清石的手術(shù)機(jī)會(huì)。雖然局麻下手術(shù)比常規(guī)麻醉下痛苦，但是患者疼痛的感覺有利于防止腎灌注壓力的過(guò)高和鏡鞘的過(guò)度擺動(dòng)，從而減少PCNL嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由于病例較少，只是對(duì)局麻下PCNL的初步體驗(yàn)，還需要繼續(xù)積累病例來(lái)驗(yàn)證其安全性。