于源源

（威海市婦女兒童醫(yī)院，山東 威海 264200）

崩漏是中醫(yī)特有的病名，指月經(jīng)周期、經(jīng)量嚴(yán)重失常，其中發(fā)病急、暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢較緩、出血量少、淋漓不盡者為“漏”，在月經(jīng)初潮值絕經(jīng)內(nèi)的任何年齡均可出現(xiàn)，可對婦女的生殖功能造成較大的影響，是婦科常見的疑難急重病癥。歷代醫(yī)書對崩漏均有論述，《內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論》中有“陰虛陽搏謂之崩”，泛指所有血勢急的婦科血崩證；張仲景在《金匱要略》中首次提出“漏下”，《內(nèi)經(jīng)》論崩與《金匱要略》論漏下，為后世研究崩漏奠定了基礎(chǔ)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)獎崩漏分為脾虛、腎虛、血熱、血淤4型，對于腎虛型崩漏大量醫(yī)家進(jìn)行了研究，取得了較為滿意的成效，先將近年來中醫(yī)治療腎虛型崩漏研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨 證

腎虛型崩漏主要分為腎陽虛、腎陰虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛四大類。若為腎陽虛，則因封藏不固則容易出現(xiàn)非經(jīng)期陰道出血，腎陽不足，不能溫煦陰血，主要表現(xiàn)為經(jīng)血色淡、質(zhì)清稀，同時(shí)有面色晦暗，腰膝酸軟無力、小便清長、舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)而無力。若腎陰虧虛則主要表現(xiàn)為陰虛陽亢，虛火內(nèi)生，破血妄行，導(dǎo)致經(jīng)血非時(shí)而下，主要表現(xiàn)為經(jīng)血鮮紅，質(zhì)地較稠、腰骶酸軟、頭暈耳鳴、五心煩熱，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。腎虛血瘀主要表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟、尿頻、尿急、小便清唱、頭暈、健忘失眠、精神不振 、焦慮、煩躁、膚色暗淡無光、黑眼圈等。脾腎陽虛者主要是因中期不足，氣不攝血所致，主要有面白浮腫、脈細(xì)軟無力、氣短、畏寒、自汗、食欲不振、月經(jīng)過多、經(jīng)血稀薄、大便晨瀉等癥狀。

2 治 療

2.1 腎陽虛型崩漏的治療。牛倩男和葉青[1]等認(rèn)為腎陽虛型崩漏多見于青春期及更年期，青春期患者主要因腎氣未充為主，改型患者初潮即不規(guī)律；更年期患者則主要因腎氣功能衰竭所致，該類患者多有人工流產(chǎn)、多產(chǎn)者，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮肌瘤、子宮肥大、宮頸糜爛等有關(guān)。腎陽虛型崩漏，急則先治其標(biāo)，以固沖止崩為主，重用固澀之品，止血之后采用補(bǔ)腎溫陽調(diào)經(jīng)為主，多采用右歸丸以治療腎陽虛型崩漏，該型崩漏以引導(dǎo)流血量多如注為特點(diǎn)。采用山藥、熟地、山萸肉等以補(bǔ)腎氣，出血期加以熟地炭，加上生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、烏梅炭等以固精關(guān)。余育承等[2]采用參附湯（高麗參5～10 g，制附子6～10 g）文火久煎后兌服對28例更年期腎陽虛崩漏患者進(jìn)行治療達(dá)到了96.43%的總有效率。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為更年期婦女腎氣漸衰、天葵漸竭為順證，但部分婦女絕經(jīng)前容易出現(xiàn)異常月經(jīng)。參附湯出自于《（婦人良方）校注補(bǔ)遺》，方中人參主要有益氣固脫之功，附子有溫補(bǔ)腎陽之效，主要用于陽虛氣脫之證，雖全方均無止血藥但對于腎陽虛型崩漏卻效果顯著。

2.2 腎陰虛型崩漏的治療。宋亞麗和王翠霞[3]認(rèn)為青春期少女有天葵初至，沖任未盛的特點(diǎn)，因先天腎氣不足而引起沖任失養(yǎng)不固出現(xiàn)崩漏；更年期婦女則因腎氣漸衰、天葵漸竭導(dǎo)致沖任不固不能制約經(jīng)血而出現(xiàn)崩漏，臨床上崩漏主要以虛證為主，或虛中夾熱，或虛中夾瘀，《素問·陰陽別論》中也認(rèn)為腎陰虛型崩漏是以虛為本，亢為標(biāo)，因人體腎陰虧虛則陰不維陽、水不涵木，對胞脈相火鎮(zhèn)守不力導(dǎo)致血走為崩；同時(shí)腎陰不足，不能上濟(jì)心陰而導(dǎo)致水火不濟(jì)，心火亢盛而血液妄行。對于腎虛型的崩漏患者均應(yīng)從腎論治，選用左歸丸、失笑散加減對腎陰虛型崩漏患者進(jìn)行治療，左歸丸有子補(bǔ)腎陰，益精填髓的重用，加以失笑散活血祛瘀可達(dá)到“寓止血于活血之中”的作用，二者共同使用達(dá)到滋陰補(bǔ)腎，固沖止帶的效果。朱如彬[4]等使用熟地山茱萸湯（熟地30 g、砂仁8 g、山萸肉10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g、黃芪40 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、太子參30 g、蒲黃10 g、五靈脂10 g、旱蓮草20 g、女貞子20 g、仙鶴草10 g、三七粉6 g）聯(lián)合西藥炔孕酮治療腎陰虛絕經(jīng)過渡期崩漏，總有效率達(dá)到90.70%明顯高于單獨(dú)使用炔孕酮患者的57.5%。方中以熟地山茱萸為君藥，熟地具有較強(qiáng)的補(bǔ)血作用，還可益精填髓，山茱萸有補(bǔ)益肝腎、收斂固攝、止帶止血作用，蒲黃、五靈脂以止血、止痛、黃芪補(bǔ)中益氣、枸杞子、白術(shù)養(yǎng)陰止痛，諸藥合用有益精填髓，固崩止帶的作用。李吉英[5]采用供血停方（墨旱蓮15 g、酒女貞15 g、菟絲子15 g、黃芪30 g、黨參15 g、炒枳殼6 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、蒲黃9 g、當(dāng)歸6 g、益母草9 g、升麻9 g）對刮宮術(shù)后1周仍見陰道不規(guī)則出現(xiàn)的圍絕經(jīng)期腎陰虧虛型崩漏患者進(jìn)行治療，總有效率達(dá)到80.00%，方中采用墨旱蓮、女貞子、菟絲子以滋補(bǔ)腎陰、涼血止血、黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣以增強(qiáng)攝血功能，減少陰道出血；益母草、蒲黃化瘀止血，加上煆龍骨、煅牡蠣等以收攝止血。

2.3 腎虛血淤型崩漏。何丹丹等[6]認(rèn)為崩漏的病機(jī)須從整體及局部兩方面取分析，從整體上看該病主要的病變在腎，以腎虛為本，《蘭室秘藏》一書中說道“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相或，故血走而崩也”；從局部上來看該病位于子宮，以瘀血為標(biāo)，《諸病源候論》中寫道“內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋漓不斷”將崩漏歸納為虛、熱、瘀且三者不可截然分開，可相互轉(zhuǎn)化也可合而為病。唐孫思邈的《備急千金要方》中寫道“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，提出“血瘀致崩”的觀點(diǎn)，認(rèn)為血瘀是崩漏的病機(jī)，但崩漏的具體病因歸根到底是因腎虛血虛而致，血行澀而成瘀，可見腎虛血瘀是崩漏本虛標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)。該病可能由于先天不足加上勞累過度傷脾，或因封藏失職，或統(tǒng)攝無權(quán)，使得經(jīng)血非時(shí)而下。再治療上面當(dāng)因人、證、時(shí)、地的不同分別對待，遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，主張“調(diào)治月經(jīng)似止血而非止血，而是治療天葵和調(diào)整臟腑功能”。用藥方面金氏根據(jù)月經(jīng)各時(shí)期生理、病理特征不同及各時(shí)期的陰陽轉(zhuǎn)化而加減用藥，認(rèn)為行經(jīng)期特點(diǎn)是去舊生新為重陽轉(zhuǎn)陰的變化階段，此時(shí)期重在活血調(diào)經(jīng)，治療應(yīng)針對氣滯血瘀、經(jīng)行不暢；經(jīng)后期是陰長的基礎(chǔ)階段，治療應(yīng)針對腎陰虧虛，血海空虛之病，以滋補(bǔ)陰虛，佐以溫腎助陽；經(jīng)間期特點(diǎn)是重陰轉(zhuǎn)氧，腎中陽氣充盛，氣血充盈，治療上應(yīng)補(bǔ)腎助陽，活血促排卵為主。李曉霞[7]采用溫經(jīng)湯（吳茱萸9 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桂枝10 g、姜半夏10 g、麥冬20 g、黨參15 g、阿嬌10 g）連續(xù)服用20 d治療腎虛血瘀型崩漏取得了滿意的效果，有效率達(dá)到95.0%。該方源于張仲景所著《金匱要略》，主要用于治療婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來等。

2.4 脾腎陽虛型崩漏的治療。趙靜雨[8]認(rèn)為脾腎的關(guān)系為先天后天互促互助的關(guān)系，腎為五臟陽氣之本可溫煦脾陽，助脾完成云華功能，脾為后天氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則氣血暢旺滋養(yǎng)腎精，使其發(fā)揮作用，脾陽虛時(shí)間過長可累及腎導(dǎo)致腎陽虛，故認(rèn)為脾腎陽虛型崩漏發(fā)生原因在與青春期女子腎氣未充，命火不足導(dǎo)致膏脂不生，育齡期經(jīng)、產(chǎn)、房勞過度導(dǎo)致腎氣受損，腎陽不能溫煦脾陽導(dǎo)致脾虛濕濁內(nèi)生最終引起脾腎陽虛致機(jī)體陰陽失衡，沖任、胞宮失調(diào)出現(xiàn)崩漏。治療上以溫補(bǔ)脾腎、益氣止崩、調(diào)理沖任為主，采用自擬補(bǔ)陽益氣止崩湯（熟地20 g、白術(shù)15 g、山藥20 g、巴戟天15 g、菟絲子15 g、川斷15 g、桑寄生15 g、杜仲炭20 g、黃芪30 g、海螵蛸25 g、炒地榆50 g、鹿角膠25 g）治療脾腎陽虛型崩漏有效率達(dá)到86.7%。方中熟地益精填隨、補(bǔ)血養(yǎng)陰；白術(shù)健脾利濕；山藥平補(bǔ)三焦；巴戟天、菟絲子補(bǔ)腎助陽、固精縮尿；桑寄生、川斷補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血固沖，諸藥合用共奏溫腎助陽、健脾益氣、養(yǎng)血止血、調(diào)理沖任之效。

3 總 結(jié)

腎虛型崩漏是一個(gè)病因復(fù)雜、病程較長的疑難婦科病，多以青春期女子腎氣未足或更年期婦女腎氣漸衰、天葵漸竭有關(guān)。臨床上常將其分為腎陽虛、腎陰虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛等證型進(jìn)行辨證論治，中醫(yī)治療腎虛型崩漏有較好的效果，止血效果佳、兼有補(bǔ)虛作用，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。若能找到腎虛型崩漏分型的客觀依據(jù)，將有利于提高本病的研究水平，可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理、生理等基礎(chǔ)學(xué)科結(jié)合中醫(yī)腎虛型崩漏特點(diǎn)進(jìn)行研究，目前該類研究開展較少，這方面的探索將成為本病研究的一個(gè)熱點(diǎn)和趨勢。