范雪春 薛 明

（上海市松江區(qū)岳陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201600）

退行性骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中老年人常見的關節(jié)疾病，發(fā)病率約占總?cè)丝诘?%左右，大多缺乏滿意的治療手段；而膝關節(jié)是最易累及的關節(jié)之一。膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎是以膝關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的病變，主要臨床表現(xiàn)是膝部疼痛，久坐、久站感膝關節(jié)僵硬疼痛；嚴重時發(fā)展到膝關節(jié)畸形、行走困難，造成患者身心痛苦和經(jīng)濟損失[1]。膝關節(jié)炎傳統(tǒng)的治療方法包括藥物、理療、手術(shù)等，而藥物治療多用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素，但只能短期緩解癥狀，不能阻止疾病的進展。玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，關節(jié)腔內(nèi)注射用于治療膝骨性關節(jié)炎近年來在臨床上已廣泛應用[2]。關節(jié)腔內(nèi)關節(jié)液的主要成分為玻璃酸鈉，在關節(jié)腔內(nèi)起到潤滑和覆蓋、保護關節(jié)軟骨的作用，修復軟骨退行性變化表面，改善病理性關節(jié)液，從而改善和控制病情。2017年5月至2018年4月，我中心全科外科門診應用上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉，為127例退行性膝骨關節(jié)炎患者的151個關節(jié)進行膝關節(jié)腔注射治療，取得了一定的療效?，F(xiàn)將治療效果、不良反應及注射技巧報道如下。

1 資科與方法

1.1 一般資料：本組治療127例患者（151個關節(jié)），男62例，女65例。年齡46～83歲，平均63.2歲。出現(xiàn)癥狀時間3個月～16年，平均6.7年。

1.2 觀察對象

1.2.1 納入標準：膝骨關節(jié)炎按照中華醫(yī)學會骨科學分會提出的診斷標準[3]：①近1個月大多數(shù)時間有膝痛；②X線片示骨贅形成；③關節(jié)液檢查符合骨性關節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②條、或①+③+⑤+⑥條、或①+④+⑤+⑥條者。

1.2.2 排除標準：有下列情況之一者：①治療前2周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛劑等藥物者；②既往有藥物過敏史者；③孕婦及哺乳期婦女；④有肝腎功能不全的患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀：采用Lequesne評分的六項指標評估患者治療前和治療后關節(jié)的功能和疼痛程度，主要包括行走能力、晨僵有無、腫脹壓痛程度、運動后關節(jié)疼痛和關節(jié)休息痛。評分分為0、1、2、3分共4個等級。得分越高，表示臨床癥狀越重[4]。

1.3.2 輔助檢查：注射前拍攝膝關節(jié)正側(cè)位X線片排除其他骨性疾病；治療前及治療結(jié)束后各查1次血、尿常規(guī)，血小板，血沉，谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶，血尿素氮。

1.3.3 隨訪：每次注射后詢問并登記不良反應。治療結(jié)束6個月后來院隨訪；無法來院復查隨訪的進行電話隨訪，了解治療結(jié)束后6個月內(nèi)的癥狀與體征的變化。

1.4 方法

1.4.1 膝關節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉

1.4.1.1 藥品包裝及規(guī)格：本研究使用上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液，為一次性使用無菌注射針制劑；規(guī)格 20 mg·2 mL/支，其分子式為：（C14H20NO11Na）n，相對分子質(zhì)量60萬～150萬。

1.4.1.2 用法、用量及療程：關節(jié)腔內(nèi)穿刺注射，每次2 mL，間隔1周，療程3～5周。

1.4.1.3 關節(jié)腔內(nèi)注射方法：屈膝坐位或伸膝坐位，皮膚常規(guī)碘伏消毒。根據(jù)不同關節(jié)疼痛位點選擇不同的穿刺入路（髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)、髕下內(nèi)側(cè)或外側(cè)）。髕上入路時伸膝坐位，針尖平行額面，斜向髕骨與股骨關節(jié)面的間隙進行穿刺；髕下入路時屈膝坐位，針尖斜向中、上進行穿刺。穿刺后抽吸有無回血，確定穿刺在關節(jié)腔內(nèi)后抽盡關節(jié)腔積液，注入玻璃酸鈉；無菌紗布覆蓋針眼局部壓迫3 min；適當活動關節(jié)，穿刺部位6 h內(nèi)勿接觸水。

1.4.2 療效評價：①各項體征指標的改善：治療前及治療3-5周后，對患者的各項體征指標進行觀察，統(tǒng)計評分情況。②治療效果判定：參考關節(jié)指數(shù)積分方式，評估患者臨床療效。關節(jié)指數(shù)積分劃分為6個等級，分別為0分、1～4分、5～7分、8～10分、11～13分、14分。0分為臨床緩解；積分進步≥3個等級的表示顯效；積分進步在1～2個等級的表示有效；積分進步＜ 1個等級為無效?？傆行?顯效率+有效率+臨床緩解率[5]。

2 結(jié) 果

2.1 療效：①有效率：治療3～5周后觀察療效，除關節(jié)積液外，所有患者的各項癥狀和體征均有明顯的變化。151個關節(jié)中達到臨床緩解的72個（47.68%）、顯效63個（41.72%）、有效11個（7.28%）、無效5個（3.31%），總有效率為96.68%。②隨訪：治療結(jié)束6個月后，有123/151個關節(jié)（81.46%）未出現(xiàn)疼痛；80/151個關節(jié)（53.33%）無任何不適。

2.2 不良反應：13/151個關節(jié)（8.6%）治療后即時出現(xiàn)一過性疼痛加重，1～2 d后自行消失，無其他不良反應。

3 討 論

3.1 玻璃酸鈉（又名透明質(zhì)酸）是關節(jié)腔液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的成分之一，在關節(jié)腔內(nèi)起潤滑和減少軟骨間摩擦的作用，同時還有彈性，能緩沖應力對關節(jié)軟骨的沖擊。研究表明，關節(jié)腔內(nèi)注入外源性高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能提高關節(jié)腔液中玻璃酸鈉的含量，增強關節(jié)腔液的黏稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨面，改善關節(jié)腔液組織的炎性反應，促進關節(jié)軟骨面的自生再生與修復，從而緩解疼痛，增加關節(jié)活動度。

3.2 既往的臨床應用發(fā)現(xiàn)，關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，其效果優(yōu)于關節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素類藥物的封閉療法。另有臨床對照試驗結(jié)果表明，玻璃酸鈉治療后，其療效可持續(xù)1年[6]。我們的觀察結(jié)果與文獻報道相似，總有效率為96.68%，81.46%的患者在治療6個月后未出現(xiàn)關節(jié)痛，53.33%的患者未出現(xiàn)任何不適。極個別患者在注射后出現(xiàn)暫時性的關節(jié)疼痛加重或局部腫脹，可能是由于玻璃酸鈉進入軟組織內(nèi)而引起，但不影響治療效果。

3.3 注意事項

3.3.1 治療前拍攝X線片協(xié)助診斷和排除其他骨性疾?。黄渌麑嶒炇覚z查包括血尿常規(guī)、血小板、血沉、谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶及血尿素氮等，以觀察有無不良反應。

3.3.2 局部紅腫、皮溫升高的急性化膿性關節(jié)炎和慢性的關節(jié)炎、結(jié)核性關節(jié)炎、各種出血性疾病和血友病等，為本治療法的禁忌證。

3.3.3 操作時應盡量避免將藥物注入關節(jié)腔外，防止增加局部疼痛；穿刺針不易過深，以免損傷軟骨面和軟骨；同時避免多次穿刺，減少對局部組織的損傷。

3.3.4 注射后讓患者保持原來體位，協(xié)助患者活動膝關節(jié)10余次，使藥物均勻分布于關節(jié)腔內(nèi)軟骨和滑膜表面后再下地；囑患者當日勿多行走和過度勞累，3 d內(nèi)局部勿接觸水。

3.3.5 玻璃酸鈉務必注入關節(jié)腔內(nèi)方能有效。在推注時如遇阻力，可能未穿刺在關節(jié)腔內(nèi)，要仔細檢查或重新穿刺，確認在關節(jié)腔內(nèi)再注入藥物。注射后局部軟組織不應腫脹隆起，否則藥物可能注射在軟組織內(nèi)。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果證實，關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，具有方法簡便、療效確切、能明顯減輕患者痛苦的良好功效，從而提高患者生活質(zhì)量。該方法用于治療膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)炎，能避免長期服用鎮(zhèn)痛劑或皮質(zhì)激素所帶來的不良反應，具有廣闊的臨床應用前景。