孫全凱

（遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112522）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)局部動(dòng)脈血管異常改變產(chǎn)生的瘤樣突起，其破裂后致殘率和致死率都非常高，防止未破裂的動(dòng)脈瘤破裂出血、破裂的動(dòng)脈瘤再次破裂出血是治療動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵。血管內(nèi)彈簧圈栓塞是微創(chuàng)治療動(dòng)脈瘤的主要方法，但寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸寬＞4 mm或者瘤體：瘤頸＜2 mm）瘤頸較寬，單純彈簧圈栓塞容易突進(jìn)載瘤動(dòng)脈或者從瘤腔中脫出，難以致密栓塞，術(shù)后復(fù)發(fā)率和再通率較高[1]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)，尤其是支架的應(yīng)用，使顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療取得了巨大進(jìn)展。我科通過(guò)血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2014年1月至2016年12月收治的37例寬頸動(dòng)脈瘤患者37例為研究對(duì)象，其中男性16例，女性21例；年齡27～69歲，平均年齡（51.2±6.7）歲；破裂動(dòng)脈瘤35例，按Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例，未破裂動(dòng)脈瘤2例；前交通動(dòng)脈瘤11例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，后交通動(dòng)脈瘤9例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段4例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段2例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段3例，多發(fā)寬頸動(dòng)脈瘤1例。

1.2 方法：所有患者均采用全身麻醉，全身肝素化。取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入6F導(dǎo)管鞘，先用造影管造影并三維重建，觀察載瘤動(dòng)脈的走形和動(dòng)脈瘤的形狀，測(cè)量載瘤動(dòng)脈的直徑和動(dòng)脈瘤的大小，選擇合適的支架和彈簧圈。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架送到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將彈簧圈導(dǎo)管前端送至動(dòng)脈瘤中心至外緣1/3處，騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口緩慢釋放支架[2]，將選擇好的彈簧圈依次填塞進(jìn)動(dòng)脈瘤，直至填塞致密，造影檢查填塞結(jié)果。術(shù)后要常規(guī)口服阿司匹林和波立維抗凝治療。

2 結(jié)果

填塞完畢后造影，Ⅰ級(jí)栓塞26例，Ⅱ級(jí)栓塞8例，Ⅲ級(jí)栓塞3例，有效栓塞率91.9%。

術(shù)中2例患者動(dòng)脈瘤再次破裂出血，其中1例造影時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲，1例微導(dǎo)絲穿出瘤體，彈簧圈栓塞后造影未見(jiàn)對(duì)比劑外滲，術(shù)后頭CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血增多，未見(jiàn)顱內(nèi)血腫形成。1例患者術(shù)中造影見(jiàn)載瘤動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端顯示不清，用替羅非班溶栓治療后血管再通。所有患者病情好轉(zhuǎn)后出院，無(wú)1例死亡病例。

術(shù)后隨訪1年，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)4例，1例再次血管內(nèi)栓塞治療，3例未處理，失聯(lián)5例，術(shù)后1年動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率10.8%。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)的腦血管病，其發(fā)生可能與先天動(dòng)脈發(fā)育異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈壁粥樣硬化后血管彈力纖維斷裂消失、創(chuàng)傷等多種因素有關(guān)[3]。血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤科學(xué)、有效的手術(shù)方式。但由于寬頸動(dòng)脈瘤形態(tài)特殊，單純彈簧圈栓塞不能達(dá)到致密栓塞的滿意效果，一直受到臨床的爭(zhēng)議，隨著支架材料的發(fā)展和技術(shù)的成熟，血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤效果越來(lái)越顯著。本組研究采用血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)后即時(shí)有效栓塞率高達(dá)91.9%，術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率10.8%，臨床療效顯著。

支架的優(yōu)點(diǎn)有：①支架的網(wǎng)眼僅有1 mm，能有效防止彈簧圈突出到載瘤動(dòng)脈，使動(dòng)脈瘤能夠致密填塞，減少瘤頸的殘留。本組研究中，所有患者都做到了動(dòng)脈瘤致密填塞，無(wú)1例彈簧圈突進(jìn)到載瘤動(dòng)脈。但由于支架網(wǎng)眼小，一旦彈簧圈導(dǎo)管從瘤體脫出，將很難通過(guò)支架網(wǎng)眼將導(dǎo)管前端送到理想位置。②支架和載瘤動(dòng)脈貼合后，血流流經(jīng)此段動(dòng)脈時(shí)，血管壁受到的沖擊剪切應(yīng)力減小，改變了載瘤動(dòng)脈的血流模式。③支架有良好的自膨性和支撐性，能重塑動(dòng)脈瘤的形態(tài)，改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，減少動(dòng)脈瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)[4-6]。

動(dòng)脈瘤再次破裂出血和載瘤動(dòng)脈血栓形成是術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]，本組中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2例，載瘤動(dòng)脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.1%。因此要盡量選擇柔軟的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，并根據(jù)三維重建將導(dǎo)絲導(dǎo)管準(zhǔn)確塑型，術(shù)中操作仔細(xì)輕柔，減少不必要的操作對(duì)血管的損傷。

綜上所述，血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)效果滿意，提高了微創(chuàng)治療寬頸動(dòng)脈瘤的臨床效果。