史俊仙

(山西省太原中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030000)

溫通法是以溫陽(yáng)、通陽(yáng)之法達(dá)溫散、溫消、溫通目的的治療方法,用于治療陽(yáng)虛寒盛證。

《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也?！薄瓣?yáng)者,衛(wèi)外而為固也。”[1]只要機(jī)體衛(wèi)外的陽(yáng)氣正常,雖有賊邪不能害也,否則內(nèi)閉九竅,外壅肌肉,衛(wèi)氣散解。因衛(wèi)氣屬陽(yáng),又稱(chēng)衛(wèi)陽(yáng),而一身之陽(yáng)氣根于下焦腎,腎為先天之本,臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力——衛(wèi)氣由腎中陽(yáng)氣所化生,靠水谷精微的不斷充養(yǎng),才能保證旺盛的功能。五臟之陽(yáng)氣非此不發(fā),說(shuō)明腎陽(yáng)對(duì)人體的重要性;故溫補(bǔ)腎陽(yáng)是溫里祛寒的根本。體內(nèi)陽(yáng)氣虧虛則內(nèi)寒生,而寒主收引,寒盛氣血凝滯,郁滯于體內(nèi),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)血脈氣血澀而運(yùn)行遲緩,不通則痛;陽(yáng)虛內(nèi)寒,少火虧乏,外則衛(wèi)外不固,不能溫煦肌膚;內(nèi)則呼吸消化腐熟蒸化水谷功能低下,陰無(wú)以化;外見(jiàn)畏寒怕冷,食欲下降或者消化功能減退,易腹瀉;內(nèi)見(jiàn)精氣血津液虧虛,以及因陽(yáng)虛寒凝導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰濕、水飲、濕滯等病理產(chǎn)物,從而誘發(fā)或者產(chǎn)生諸多常見(jiàn)的痛風(fēng)、腫瘤、消化、風(fēng)濕免疫系列等疾病。臨床中這類(lèi)患者僅用溫里祛寒、溫補(bǔ)陽(yáng)氣不足以祛其有余之邪,還需用辛散通達(dá)之品溫化、溫散、溫消寒邪所致的病理產(chǎn)物,使陽(yáng)氣通達(dá)全身,再佐以理氣、活血、通絡(luò)、化濕、消飲?，F(xiàn)舉溫通法臨床醫(yī)案3則如下。

1 泄瀉

患者,女,83歲,2018年6月14日初診,主因“間斷性大便次數(shù)增多6年,加重伴腹痛惡心1周”就診。既往史：6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多,每日5～6次,稀水樣便或糊狀,時(shí)伴惡心、反酸、胃灼熱,無(wú)黏液膿血便,多次就診于太原某院,住院期間因血壓偏高,未行腸鏡,予抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療,好轉(zhuǎn)后出院。院外因反復(fù)腹瀉、上腹部反酸不適常年口服思密達(dá)、蘭索拉唑腸溶片,癥狀穩(wěn)定。1周前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)大便增多,每日4～5次,稀水樣便或糊狀,夾有未消化食物,腹脹、腹痛、腸鳴,遇溫則減,惡心,嘔吐1～2次,吐出胃內(nèi)容物,吐后腹脹可舒,反酸、胃灼熱,口干、口苦,伴頭暈乏力。腹部CT：可見(jiàn)左側(cè)腹腔部分腸管略擴(kuò)張、積液,并見(jiàn)數(shù)個(gè)小液氣平,排除腫瘤占位,考慮不完全性腸梗阻。舌淡尖紅,苔薄白,脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：泄瀉。方以烏梅丸加減。組成：烏梅20 g,桂枝10 g,黃連片4 g,黃柏9 g,當(dāng)歸10 g,太子參20 g,小茴香9 g,生姜10 g,炒白芍25 g,炙甘草10 g,山藥30 g,葛根30 g,炒枳殼25 g,檳榔9 g,厚樸9 g,酒大黃3 g,淡附片6 g,茯苓20 g,烏藥12 g,陳皮12 g,每日2次,水沖服。服藥5劑后癥狀明顯緩解。得效守方繼續(xù)予以鞏固療效。15劑后停服,后未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者老年女性,脾腎陽(yáng)虛,陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力,溫煦失職;腸中水液停滯寒化,進(jìn)一步阻礙脾之運(yùn)化、腎之溫煦,加重水濕內(nèi)停,造成清陽(yáng)、濁陰升降失常,夾瘀血阻滯,腸道失去蠕動(dòng)而導(dǎo)致氣閉,故可見(jiàn)腸鳴,腹脹,遇溫則減,惡心,泛酸,頭暈不適,大便頻多但不暢癥狀;愈久化熱,可見(jiàn)口干口苦,舌淡尖紅;故予以辛開(kāi)苦降、通陽(yáng)化飲、行氣通腑治療。方中附子、桂枝、細(xì)辛、花椒溫陽(yáng)散寒;佐以黃連、黃柏清熱;予以檳榔、厚樸、炒枳殼、烏藥、小茴香理氣,促進(jìn)腸蠕動(dòng)而瀉腑;太子參、當(dāng)歸、白芍益氣補(bǔ)血。諸藥相合,陽(yáng)氣振作,氣滯得以溫通則開(kāi)。

2 心悸

患者,女,60歲,2018年7月14日初診,主因“心悸、氣短、胸悶不適1周”就診?；颊咝误w偏胖,既往高血糖、高血壓病病史,自訴平素反復(fù)感冒,多汗畏風(fēng),身疲乏力,不耐勞事,間斷明顯發(fā)作性心悸不適,冠脈造影提示未見(jiàn)明顯異常;時(shí)伴烘熱出汗,頭悶頭重,喜睡,四肢麻木,雙下肢酸困,有針刺樣疼痛不適;腰部CT提示腰椎退行性變;二便尚可,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸。治宜補(bǔ)肝腎,益氣血,兼除風(fēng)濕。方藥：生地黃20 g,山藥30 g,當(dāng)歸8 g,川芎18 g,葛根30 g,徐長(zhǎng)卿15 g,酒烏梢蛇30 g,炒白芍12 g,鹿角膠8 g(烊化兌服),太子參30 g,桂枝12 g,龍骨25 g(先煎),炙甘草6 g,防風(fēng)12 g,牛膝15 g,獨(dú)活12 g,桑寄生12 g,制遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲10 g,陳皮15 g,杜仲15 g,浮小麥30 g。服6劑后癥狀明顯改善,喜睡、心悸癥狀消失。

按語(yǔ)：患者老年女性,久病陰陽(yáng)氣血肝腎虧虛,損及心陽(yáng),心失溫養(yǎng),故心悸不安;肢體失于溫煦,故形寒肢冷;心陽(yáng)虛衰,血液運(yùn)行遲緩,形成血瘀,不通則痛,故有針刺樣疼痛不適;瘀血不祛,新血不生,加重氣血虧虛,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),出現(xiàn)四肢麻木不適。汗之為物,以陽(yáng)氣為運(yùn)用,以人體津液為原料,由于皮毛腠理疏松,不能衛(wèi)外,內(nèi)熱蒸騰發(fā)為汗。汗出氣耗,氣虛日久損及陽(yáng),導(dǎo)致陽(yáng)微或者陽(yáng)虛證;患者腎陽(yáng)虛,衛(wèi)外失職,故反復(fù)感冒,多汗畏風(fēng);烘熱汗出,非因?qū)崯?乃火與元?dú)獠粌闪?少火生氣,壯火食氣,氣虛生火,為熱為汗,臨床出現(xiàn)身軟乏力,動(dòng)則加甚,不耐勞事。氣虛生火多由飲食勞倦及七情過(guò)激而導(dǎo)致脾胃元?dú)馓撊?升降失司,清陽(yáng)不升,濁陰不降,阻塞中焦,陽(yáng)氣不能升發(fā)敷布到陽(yáng)分,下陷陰分,化而為火,痰濕蒙蔽清竅,故喜睡頭蒙不清利。治宜補(bǔ)肝腎,益氣血,兼除風(fēng)濕。

3 痹病

患者,男,56歲,2017年6月初診,主因“左下肢間歇性跛行3個(gè)月”就診。自訴3個(gè)月來(lái)行走100 m即左下肢髖骨向下約10 cm附近出現(xiàn)明顯憋脹疼痛,不能耐受,停止行走休息幾分鐘后疼痛逐漸緩解,伴有明顯雙下肢麻木發(fā)涼不適感,時(shí)有頭暈,納可,眠差,口干喜飲,二便正常。舌邊暗紅,苔微黃干燥,脈沉弦。既往高血壓病、高血脂病史,規(guī)律口服藥物對(duì)癥治療。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化;下肢動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈軟斑形成,左側(cè)甚;腰椎CT：腰椎間盤(pán)突出癥。中醫(yī)診斷：痹病。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)血,散寒通滯,兼清熱化濕,活血通脈。擬方陽(yáng)和湯合身痛逐瘀湯加減,處方如下：玄參30 g,土茯苓30 g,甘草片15 g,當(dāng)歸30 g,麻黃6 g,熟地黃24 g,川芎12 g,炒白芍20 g,芥子6 g,巴戟天10 g,鹿角膠12 g(烊化兌服),桂枝10 g,牛膝15 g,香附15 g,桑寄生12 g,薏苡仁30 g,黃芪30 g,秦艽20 g,蒼術(shù)12 g,炮姜6 g,每日2次,水沖服。2個(gè)月后,患者各項(xiàng)癥狀均有好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈粥樣硬化累及周?chē)鷦?dòng)脈的一種臨床表現(xiàn)[2],《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“病在脈,調(diào)之血?！逼洳≡谘},濕熱瘀滯、經(jīng)脈失養(yǎng)致血瘀閉塞。本例患者常年嗜煙酒、喜肥甘厚味,致脾胃受損,運(yùn)化不利,濕熱痹阻,氣血運(yùn)行不暢,日久成疾。因濕性黏滯,易阻氣機(jī);濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣;濕性下趨,易襲陰位;就機(jī)體陰陽(yáng)而言,下肢屬陰,故濕邪侵襲下肢,久郁熱盛;濕熱內(nèi)蘊(yùn),或氣不化津,或邪熱耗津,可見(jiàn)口干喜飲。熱盛耗氣傷津,日久導(dǎo)致氣虛血虧。氣虛日久損及陽(yáng)氣,導(dǎo)致陽(yáng)虛體弱;邪之所湊,其氣必虛,故易感受寒邪侵襲;以致寒凝血滯,血絡(luò)受阻,形成痹阻,不通則痛,出現(xiàn)肢體麻木發(fā)涼不適[3]。脾主肌肉,患者行走時(shí)可見(jiàn)左下肢脹痛,說(shuō)明脾胃氣虛。舌暗苔白,脈沉弦,皆為濕熱瘀滯之象。濕熱阻滯氣機(jī)則氣滯血瘀;津血同源,津虧血瘀;氣虛行血無(wú)力,均加重瘀血證,故不通則痛。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)血,散寒通滯,兼清熱化濕、活血通脈。陽(yáng)和湯中熟地黃、鹿角膠、桂枝、巴戟天、桑寄生、炮姜、麻黃溫陽(yáng)通脈,散寒通滯;當(dāng)歸、川芎、香附、牛膝活血化瘀,養(yǎng)血活血,理氣止痛;蒼術(shù)、芥子祛濕,去皮里膜外之痰,軟堅(jiān)。痰濕血瘀內(nèi)蘊(yùn),愈久化熱,故予以土茯苓、薏苡仁、玄參清熱解毒除濕;脾胃氣虛,予以黃芪補(bǔ)氣行血;諸藥合用,濕祛熱除,痛止病愈。