許玉冰

(中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司醫(yī)院,四川 成都610081)

李蓉是成都市名中醫(yī),全國(guó)及四川省名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,師承張勇、刁本恕、李洪成、李觀榮、王靜安等多位名老中醫(yī),集眾家之長(zhǎng),從醫(yī)30余年,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合及用灸法治療內(nèi)科各種疑難雜癥,尤其是治療各種呼吸系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨診李蓉老師2年余,深感李蓉老師治療久咳的臨床療效顯著,故簡(jiǎn)述如下,供同道參考。

1 李蓉治療久咳的臨床特點(diǎn)

1.1 機(jī)圓法活,辨證準(zhǔn)確 李蓉老師認(rèn)為疾病的治療,首先必須建立完整而周全的臨床思路。臨證時(shí),患者雖以咳嗽為主,但因病程較長(zhǎng),伴隨癥狀繁雜,病情偏重,李蓉老師善于抓住關(guān)鍵病機(jī),理清治療思路與步驟,治療常有奇效。久咳的辨證,首分虛實(shí)。實(shí)證,先分外感內(nèi)傷?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”,風(fēng)邪致病,多兼夾為病。臨床見干咳為主,陰虛體質(zhì)者,主要考慮風(fēng)燥犯肺,以桑杏湯為主方加減治療。咳嗽見白泡痰多,痰濕體質(zhì)者,多考慮風(fēng)痰犯肺,以止嗽散為主方加減治療。痰咳則主要分為痰濕咳嗽和痰熱咳嗽,痰濕咳嗽以二術(shù)二陳湯為主方治療;痰熱咳嗽在臨床多見咳嗽,咯黃痰,胸悶痛,尤其以長(zhǎng)期吸煙者多見,選用清金化痰湯為主方治療。濕熱咳嗽是川渝地區(qū)比較常見的一種咳嗽證型,以咳嗽伴咽阻、胃脘脹滿、失眠、易汗、面色偏黃、舌苔厚為主要臨床表現(xiàn),治療主要選用甘露消毒丹加減。虛證咳嗽臨證多見咳聲乏力,咳則溺出,脈弱,治療時(shí)需在宣肺與補(bǔ)腎之間權(quán)衡,一般以金水六君煎為基本方加減。上實(shí)下虛者可見咳嗽,胸悶,喘息,腹脹,尿頻,畏寒等,以蘇子降氣湯為主方加減治療。

1.2 選方平淡,用藥細(xì)致 李蓉老師選方常見,似平淡無(wú)奇,但用藥講究,劑量謹(jǐn)慎。宣肺常用旋覆花、金沸草、麻黃、苦杏仁等;止咳多用前胡、冬花、紫菀等,浙貝止咳效佳,但李蓉老師認(rèn)為其鎮(zhèn)咳作用較好,咳嗽初期與后期的劑量有不同。補(bǔ)腎多選用白果、益智仁、菟絲子等,白果、菟絲子可收膀胱之陽(yáng),但因其收澀之性,不宜過(guò)早使用,以免閉邪留寇。咳嗽的病機(jī)關(guān)鍵是肺氣上逆,因此李蓉老師治療中尤其重視通暢氣機(jī),多加桔梗、枳殼、降香或者升降散配合應(yīng)用。同時(shí),李蓉老師認(rèn)為顧護(hù)脾胃是治療過(guò)程中必須“一以貫之”之法。

1.3 內(nèi)外合治,重視灸法 李蓉老師善用灸法治療久咳,認(rèn)為慢性支氣管炎長(zhǎng)期堅(jiān)持灸肺俞即可取得良效。我國(guó)第一部專門的針灸典籍《黃帝明堂經(jīng)》,在其《背自第一椎兩傍夾脊各一寸五分下至節(jié)凡四十二穴》中就有記載：“肺俞……主肺氣熱,呼吸不得臥,咳,上氣,嘔沫,喘氣相追逐,胸滿背膺痛,息難。”[1]孫思邈在《千金翼方》中謂：“肺俞……主氣逆咳嗽?！庇衷疲骸皻舛獭姆斡岚賶选！盵2]當(dāng)然,具體治療過(guò)程中,也辨證選取中脘、天突、膻中、大椎、足三里、腰陽(yáng)關(guān)等。

2 典型案例

患者,男,71歲,2017年3月8日初診,患者訴長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽10年余,加重1個(gè)月?，F(xiàn)咳嗽,咯白痰,氣喘,胸悶,心累,腹脹,畏寒,眠差,大便1日4行,成形,夜尿2～3次,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細(xì)數(shù)。既往有慢性阻塞性肺疾病,局限性肺間質(zhì)纖維化,支氣管哮喘,面神經(jīng)炎,腦梗死,腎上腺皮質(zhì)功能減退,服用潑尼松3.75 mg維持。辨證為久咳,上實(shí)下虛證,予蘇子降氣湯加減,建議配合灸法治療,主要選取肺腧、膻中、腰陽(yáng)關(guān)、八髎、天樞、中脘,雙足三里。處方：紫蘇子10 g,前胡10 g,肉桂10 g,炙甘草6 g,京半夏10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,補(bǔ)骨脂20 g,厚樸10 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,砂仁10 g(后下),蟬蛻10 g,僵蠶10 g,姜黃10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,檀香10 g,3劑。水煎服。飲食禁忌：晚餐進(jìn)食肉類。3月15日二診：患者訴行灸法治療后口干,睡眠轉(zhuǎn)佳,咳嗽較前緩解,仍胸悶,氣喘,白痰多,大便1日3次,不成形,夜尿2～3次。舌胖,質(zhì)紅,苔黃膩,中度厚,脈弱。診斷同前,處方以前方去澤瀉,茯苓增至30 g,加巴戟天20 g,菟絲子30 g,6劑。水煎服。飲食忌宜同前。3月29日三診：患者訴午后咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕,胸悶,睡眠差,夜尿2～3次,考慮久咳,氣虛痰阻,予前方加烏藥10 g,芥子6 g,木香5 g,蓮子20 g,6劑。4月5日四診：患者訴痰明顯減少,現(xiàn)動(dòng)則心累、胸悶,早醒,前方加制首烏10 g,蘆根15 g,6劑。4月12日五診：患者訴咳嗽基本緩解,氣喘、心累較前減輕50%,下午明顯,唇紺,舌胖大,苔厚,脈沉滑。前方去制首烏,加黃連片3 g,石菖蒲10 g,紫蘇梗30 g,6劑。4月26日六診：患者訴心累不明顯,時(shí)胸悶,反酸,舌胖大,質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弱。前方加吳茱萸5 g,黃芪30 g,黃連片增至5 g。并堅(jiān)持艾灸,2個(gè)月后患者電話告知無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：患者為老年男性,病程長(zhǎng),基礎(chǔ)疾病多,又長(zhǎng)期服用激素維持,初診時(shí)胸悶喘息,腹脹,畏寒,大便日行數(shù)次,夜尿頻,為典型的上實(shí)下虛證,治宜降氣平喘,祛痰止咳,以蘇子降氣湯為主方,合升降散以宣通氣機(jī),補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣。配合健脾補(bǔ)腎的穴位進(jìn)行艾灸,咳嗽明顯緩解,睡眠亦有好轉(zhuǎn),余癥仍有,伴口干,繼予前方,去利水傷陰之澤瀉,加用補(bǔ)腎之巴戟天、菟絲子。三診時(shí)患者咳嗽已減輕至午后咳嗽,伴有鼻塞、流涕,考慮久咳引起氣虛痰阻所致,遂給予前方加芥子祛痰,烏藥、木香醒脾行氣,蓮子健脾化痰。四診時(shí)痰明顯減少,眠差,前方加用制首烏補(bǔ)虛以安眠,蘆根清肺化痰。五診時(shí)患者自覺咳嗽已基本緩解,氣喘、心累較前減輕近半。去制首烏、紫蘇葉,加黃連片3 g輕清郁熱,石菖蒲開竅除痰,紫蘇梗化痰理氣。六診時(shí)患者自覺心累已不明顯,偶有胸悶,反酸,出現(xiàn)胃熱,黃連稍加量,加吳茱萸降逆止反酸,黃芪補(bǔ)氣固表。6次的診療過(guò)程淋漓精致地展現(xiàn)了李蓉老師對(duì)病情病機(jī)的準(zhǔn)確把控與用藥的精確細(xì)致。而兩個(gè)月的治療讓患者從重癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)榛窘】?當(dāng)然良好的療效離不開患者的堅(jiān)持,堅(jiān)持服藥和艾灸。

3 結(jié)語(yǔ)

久咳治療過(guò)程中,重視宣通氣機(jī),顧護(hù)中焦脾胃,同時(shí)配合適當(dāng)?shù)难ㄎ话?可有效縮短療程,取得較好療效。此外,久咳患者病程長(zhǎng),治療大多需2～3個(gè)月,所以患者依從性對(duì)治療效果也有至關(guān)重要的影響。