胡 愨,劉中勇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌330000;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌330006)

心悸是臨床常見的心系疾病之一,是指患者自覺心中悸動(dòng)、怵惕不安的一種病證,包括西醫(yī)中的心動(dòng)過速、期前收縮、心房顫動(dòng)及部分神經(jīng)官能癥等。痰火擾心之心悸是本病的常見證型,本文主要討論黃連溫膽湯辨治心悸的病因病機(jī)、證治機(jī)制及導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

黃連溫膽湯所治之心悸最主要的病理因素是痰、火。歷代醫(yī)家對(duì)于痰火致悸亦有較詳細(xì)的論述。《丹溪心法》提出：“時(shí)作時(shí)止者,痰因火動(dòng)?！币蛐奈逍袑倩?痰火致病,則最易擾心神,對(duì)此《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》有“心……在五行為火……則同氣相求,必歸于心,心引而動(dòng),名曰心掣”的論述。清·吳澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》載：“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多為痰火擾動(dòng)。”《素問玄機(jī)原病式·火類》中明確指出因火作悸,強(qiáng)調(diào)了痰火在心悸中的致病作用。劉中勇教授強(qiáng)調(diào)痰、火在心悸發(fā)生發(fā)展中的重要性,并指出現(xiàn)代生活和工作壓力普遍較大,使人長(zhǎng)期處于精神緊張、壓抑的狀態(tài),七情傷人,首為氣郁,肝氣不達(dá),久郁則化火;又偏嗜肥甘之物,使脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,留于體內(nèi),郁久化熱,而后化火生痰,每當(dāng)情志不遂則痰隨火升,痰火膠結(jié),擾亂心神致心神不寧,而后發(fā)為心悸,表現(xiàn)為心悸間斷發(fā)作、胸部憋悶、口干苦、煩躁失眠等。

2 黃連溫膽湯

黃連溫膽湯出自《六因條辨》,由黃連、半夏、竹茹、生姜、枳實(shí)、甘草、茯苓和陳皮組成。《金匱要略》可以窺見初形,其由橘枳姜湯及橘皮竹茹湯演變而來。方中以半夏配黃連,半夏辛開,黃連苦降,為開氣結(jié)、燥濕熱的絕妙配伍[1];枳實(shí)配竹茹清熱、化痰、降氣,《本草衍義補(bǔ)遺》述“枳實(shí)瀉痰……滑竅瀉氣之藥”,故加枳實(shí)以瀉之;竹茹不僅可降逆化痰,又能理氣;陳皮亦有理氣燥濕祛痰之功,恰如朱震亨所述：“善治痰者不治痰而治氣,氣順則一身之津液隨氣而順矣?！毖芯勘砻?黃連溫膽湯具有降血壓、改變心臟傳導(dǎo)功能、調(diào)節(jié)血脂和抗血小板凝聚等多重藥理作用,可改善諸多原因所致的心律失常的發(fā)展進(jìn)程[2]。黃連溫膽湯加減配合普羅帕酮片治療痰火擾心型室性期前收縮,結(jié)果顯示黃連溫膽湯加減可顯著改善患者的臨床癥狀[3]。劉中勇教授認(rèn)為,凡心悸辨證中符合痰火內(nèi)擾這一核心病機(jī),皆可應(yīng)用此方進(jìn)行化裁治療。

3 臨證加減

針對(duì)痰火致悸這一病理關(guān)鍵,劉中勇教授根據(jù)治病必求于本的原則,以清火化痰為基本治法,再根據(jù)患者的臨床癥狀,兼以理氣、活血、涼血、化瘀等治法。痰火較甚,火熱與血結(jié)致瘀者,合用涼血化瘀之法,劉中勇教授認(rèn)為加琥珀、丹參最宜?！侗静萁?jīng)疏》言：“琥珀,專入血分……故能消瘀血也……則行血破血……利竅……鎮(zhèn)心安神?！贝?種功效正對(duì)此證病機(jī);火熱不甚,痰蒙神竅者,適量減小黃連用量,加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰;痰火致悸兼少陽樞機(jī)不利,見口苦咽干、眩暈、胸悶等癥者,合小柴胡湯,若并見煩躁、大便不通者,合柴胡加龍骨牡蠣湯之意,加生龍骨、生牡蠣及大黃,以鎮(zhèn)靜安神,泄熱通便,標(biāo)本兼治;治療后期痰火漸減,后期有傷陰之象者,加西洋參、枇杷葉。此加減法參照《柳選四家醫(yī)案》：“濕熱生痰……累及心包。心驚膽怯……舌苔濁膩帶黃……清化為宜。黃連溫膽湯加洋參、枇杷葉。”痰火已清,癥狀不顯者,不忘健脾祛痰以鞏固療效,加白術(shù)、生薏苡仁、白扁豆。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,39歲,2018年8月15日初診。主訴：心慌1年余。近1年心慌間斷發(fā)作,陣發(fā)性,高血壓病病史3年,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示：心功能不全,高血壓Ⅱ期。刻下癥：形體壯實(shí),面色偏紅,陣發(fā)性胸悶心慌,飲酒后癥狀明顯,時(shí)有煩躁,入睡困難且易醒,口干,平時(shí)喜飲酒,無明顯頭暈、頭痛,納可,二便可。舌質(zhì)偏紅,苔黃膩而濁,脈弦滑略數(shù)。中醫(yī)診斷：心悸;證屬痰火內(nèi)蘊(yùn),上擾心神。治宜清熱瀉火,化痰止悸,寧心安神。方用黃連溫膽湯加減。方藥如下：川黃連片6 g,茯苓30 g,枳實(shí)12 g,法半夏10 g,陳皮9 g,白術(shù)15 g,蒼術(shù)15 g,竹茹9 g,炙遠(yuǎn)志10 g,藿香10 g(后下),佩蘭10 g(后下),生薏苡仁20 g,白扁豆12 g,15劑。2018年9月4日二診：服上藥后心悸、心慌癥狀明顯緩解,近半月已無明顯心悸、心慌,睡眠亦接近正常,仍有煩躁,納可,二便平,精神佳。舌質(zhì)淡紅,苔中后部黃稍膩,脈滑。續(xù)守上方基礎(chǔ)上加枇杷葉10 g,郁金15 g。2018年9月17日三診：服藥后心悸、心慌已不明顯,煩躁減輕,無胸悶,納可,二便平,眠可,余無不適。舌脈同前。守上方去枇杷葉、炙遠(yuǎn)志、藿香及佩蘭,加廣木香10 g,石菖蒲10 g,丹參20 g,續(xù)服15劑。2018年10月23日隨訪,近期心悸未發(fā)作,一切尚好。

按語：本案辨證屬痰火擾心型心悸,痰火上擾心神,心神不寧則見心悸陣發(fā),入睡難。酒為助濕熱之物,《本草綱目》中有“痛飲則傷神耗血……生痰動(dòng)火”的記載,故酒在體內(nèi)蓄積可加重體內(nèi)本已內(nèi)蘊(yùn)之痰火,致心悸加重,當(dāng)以黃連溫膽湯清熱瀉火、化痰止悸。脾為生痰之源,濕濁乃痰之初形,脾氣旺則濕濁可祛,故加蒼術(shù)、生薏苡仁、白扁豆健脾祛濕[4];另輔以藿香、佩蘭化濕濁以醒脾,遠(yuǎn)志化痰安神。二診效果明顯,效不更方,另加郁金、枇杷葉,此處雖借鑒《柳選四家醫(yī)案》之法,但本例患者未出現(xiàn)傷陰的明顯癥狀,且西洋參有滋陰之功,用于此有助濕之弊,故用有行氣涼血之功的郁金代替西洋參。三診諸癥皆平,納寐佳。續(xù)守上方加丹參、木香行氣,石菖蒲化痰,以資鞏固。

5 討論

黃連溫膽湯是治療痰火擾心型心悸的首選方,應(yīng)用范圍甚廣。在心悸辨證中即使患者沒有典型煩躁胸悶的癥狀,或辨證不確定屬何證型,但患者形體壯實(shí)、精神偏亢時(shí)亦可應(yīng)用,此類患者多因痰飲致病,火熱之象尚不顯[5]。在臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意除了重視清火、化痰、安神外,還需根據(jù)患者的具體情況和不同時(shí)期兼以其他治法,或行氣,或活血,或涼血,或養(yǎng)陰等,避免火熱與血相搏結(jié)致瘀。劉中勇教授強(qiáng)調(diào)在臨床辨證論治過程中,要緊緊抓住“痰火”這一核心病機(jī),不必拘泥于原方或諸癥悉具,只需四診合參,精詳辨證,便可獲得滿意療效。