鄭海波 彭小雨 吳智勇 傅俊惠 陳捷鑫

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院腫瘤外科，汕頭 515041)

目前食管癌的治療方向趨于以分子生物學為基礎的個體化治療和綜合治療，其中外科手術依然是最重要的治療手段[1]，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展與成熟，腔鏡食管癌手術占比逐年提高，頸部切口并發(fā)癥也隨之增加。我科2013年1月～2018年4月開展胸、腹腔鏡食管癌切除術528例，發(fā)生術后頸部吻合口瘺29例(5.5%)，現(xiàn)對其進行總結分析，以提高治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男21例，女8例。年齡48～73歲，平均59歲。胃鏡提示病灶位于胸上段食管3例，中段21例，下段5例，長度1～6 cm，病理活檢均為鱗癌。胸腹部CT掃描確診并排除肺轉移，彩超檢查排除鎖骨上淋巴結轉移及肝轉移。臨床分期Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期22例。合并糖尿病4例，高血壓6例，心律失常3例，肺結核1例。

均行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術，術后出現(xiàn)頸部切口感染癥狀，術后中期(4～14天)27例，晚期(術后14天以上)2例(分別為16、20天)，均為頸部切口愈合后又出現(xiàn)紅腫潰破流出腐臭液體。通過口服亞甲藍和上消化道造影確診吻合口瘺。7例胸內瘺和2例縱隔瘺均有發(fā)熱，心率增快，血白細胞升高；7例胸內瘺者床邊胸片均見有包裹性液氣胸。頸部切口分泌物送細菌培養(yǎng)33例次，主要細菌為大腸埃希菌(44.4%)，草綠色鏈球菌(14.8%)，銅綠假單胞菌(7.4%)，肺炎克雷伯菌(7.4%)，表皮葡萄球菌(7.4%)。

1.2 方法

1.2.1 胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除的手術方法 采用右胸四孔法胸腔鏡切除食管病灶和清掃縱隔區(qū)域淋巴結[2]，并按照食管全系膜切除的概念進行清掃[3]，于吻合口附近放置右胸縱隔引流管。五孔法腹腔鏡游離胃，清掃胃周淋巴結，裁剪制作4～5 cm寬管狀胃[4]，左頸中下部斜切口長6～8 cm入路分離切斷食管，標本經(jīng)上腹切口或頸部切口取出，管狀胃經(jīng)食管床上提頸部切口，行手工或吻合器食管-管狀胃端側吻合。頸部切口留置膠管引流或膠片引流。管狀胃吻合口位置盡可能低，確保血供良好，剩余管狀胃胃底部分在距離吻合口2 cm處用線型切割閉合器切斷，間斷縫合包套吻合口1～2 cm深，全周8～10針。

鼻咽通氣管輔助下術中放置鼻(胃)腸營養(yǎng)管：吻合過程中(手工吻合)或吻合完成后由臺下護士依次留置鼻腸營養(yǎng)管和胃腸減壓管，鼻咽通氣管由一側鼻孔插入到底后，把潤滑好的鼻腸管(鼻胃管)從鼻咽通氣管孔插入，在氣管插管全麻下，鼻(胃)腸管很容易被導入食管開口內，經(jīng)過臺上術者從頸部切口食管外觸摸確認后，繼續(xù)送達十二指腸水平部，胃管送至胃下部。鼻咽通氣管在退出鼻部后予剖開拿掉。

1.2.2 頸部吻合口瘺的處理方法 口服亞甲藍見頸部引流液染色，確診吻合口瘺后馬上予頸部切口敞開，直視下檢查吻合口和胃殘端，充分引流換藥，持續(xù)胃腸減壓，盡量避免瘺口向胸腔潰破和消化液溢出，同時結合細菌培養(yǎng)結果加強抗感染和腸內腸外營養(yǎng)支持治療。經(jīng)上消化道泛影葡胺造影檢查確認繼發(fā)胸內瘺者，予B超定位重置胸腔引流管，應用生長抑素減少胃液分泌。如已拔出胃管和鼻腸營養(yǎng)管，手術后超過2周而無明顯感染癥狀，可以暫時禁食觀察；如有感染癥狀或估計瘺口短期內不能愈合，必須重置胃管和鼻腸營養(yǎng)管或予空腸造瘺。頸部瘺口在2周左右開始肉芽組織生長而縮小，切口滲出液逐漸減少，口服亞甲藍后如未見漏出便可以試進食流質。胸內瘺者在胸管引流逐漸減少至每日20 ml左右，引流液變淺變清，予上消化道造影檢查吻合口無外漏，可以拔除胸管，繼續(xù)腸內營養(yǎng)支持1～4周。

瘺口愈合的判斷：口服亞甲藍觀察頸部引流液未見染色，上消化道造影檢查吻合口未見造影劑外溢，患者體力恢復良好。

2 結果

2例帶鼻腸營養(yǎng)管出院，2～4周拔管。無帶胸管或胃管出院者。瘺口2～4周愈合20例，1～2個月8例，2個月以上1例。7例繼發(fā)胸內瘺者胸管引流時間1個月內4例，1個月以上3例。術后合并肺部感染8例，心肺功能衰竭3例。均隨訪半年，6例出現(xiàn)吞咽困難癥狀，復查食管造影吻合口<0.5 cm，行胃鏡下吻合口擴張術，擴張2～6次(間隔2周)，1例吞咽梗阻癥狀基本消失，其余5例癥狀不同程度減輕。

3 討論

3.1 管狀胃應用對吻合口瘺發(fā)生率的影響及應對措施

腔鏡食管癌切除術食管重建目前大多采用管狀胃，與傳統(tǒng)開胸手術全胃代食管有所不同，管狀胃上端血供普遍較差，剛開展腔鏡手術時往往忽視需要足夠長的管狀胃和切除血供較差的胃上端。實際上，食管癌術后吻合口瘺有一部分是胃瘺，主要原因就是管狀胃上端血供不足。邱龍等[5]報道，拆開頸部切口探查換藥時，觀察到很多瘺并不是發(fā)生在吻合口，而在管狀胃殘端，并認為管狀胃代食管是頸部食管胃吻合口瘺的獨立危險因素。本組2例在直視下檢查頸部吻合口時見管狀胃殘端少許缺血壞死，在后期換藥時清除部分溶解不全組織。深刻認識到管狀胃這個缺點，結合早期開展腔鏡技術的經(jīng)驗教訓，我們認為必須注意幾點：①管狀胃盡量做長些，沿著胃大彎弧線平行裁剪至幽門附近，可使管狀胃得到最長延伸。②食管-管狀胃端側吻合，滿足吻合口無張力條件下，盡可能低位吻合，剩余胃底予切除，確保吻合口及胃殘端血供良好，組織健康。③吻合器吻合質量比手工吻合好，但是管狀胃長度不夠充裕時，器械操作較難，不必追求一定要器械吻合或者一定要手工吻合。④管狀胃一般寬4～6 cm為宜，食管膈肌裂孔和胸廓入口兩處必須擴張至至少2橫指寬，必要時切斷部分膈肌腳，絕對避免這兩處對管狀胃的持續(xù)壓迫。術后嘔吐和嗆咳時管狀胃在這兩處必然受到一些擠壓影響，特別是食管膈肌裂孔處。另外，管狀胃之外不可留太多脂肪組織，以節(jié)省空間。⑤預防頸部瘺變成胸瘺。吻合完成后，在胸廓入口處分散縫吊管狀胃于旁邊肌肉結締組織3針，防止吻合口墜落胸腔，并且達到降低吻合口張力作用。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，處理起來也較容易。

3.2 頸部切口污染、感染與吻合口瘺的相互影響及預防性處理方法

由于食管-胃頸部吻合為腔道開放性手術，吻合過程還要反復拔插胃管和鼻腸管，術野常常存在不同程度污染，尤其手工吻合情況下更明顯，造成術后頸部切口感染比腹部切口或者開胸切口更常見。有些頸部切口感染發(fā)現(xiàn)不及時，發(fā)現(xiàn)后處理不當，引流不暢，同時吻合口水腫等，必然會造成吻合口瘺的幾率大大增加。我們觀察到，一些患者切口感染開始時懷疑有吻合口瘺，多次造影檢查和口服亞甲藍未發(fā)現(xiàn)瘺，在后期患者嚴重嗆咳及感染未得到控制時才發(fā)現(xiàn)瘺。另外，切口分泌物細菌培養(yǎng)結果顯示，主要污染來源于消化道，所以預防頸部切口污染感染顯然有助于減少吻合口瘺的發(fā)生。除了常規(guī)的術中無菌操作，消毒處理，我們探索一些有特色的預防處理方法：①在過去開展的術中插胃管方法的基礎上[6]，新開展鼻咽通氣管輔助下術中安放鼻(胃)腸營養(yǎng)管方法，在吻合完成后，管道完全封閉隔離時才置胃管和鼻腸管，大大減少中間環(huán)節(jié)造成的污染。②頸部切口預留簡易開放條件。在發(fā)現(xiàn)吻合口瘺或者頸部切口感染時，要馬上敞開切口引流，有作者甚至主張全部頸部切口都在一開始做開放引流[7]，而實際出現(xiàn)瘺時，往往也不容易徹底敞開切口。我們后期開展的手術，頸部切口采用皮膚釘縫合單層皮膚，不縫合皮下層，在縫合之前預先釘對稱的3對釘子于兩切緣做備用，一旦出現(xiàn)切口感染或者吻合口瘺，可以很方便地打開切口，觀察到吻合口及殘胃端的血供，清除壞死組織，同時又可以輕易地通過預留的3對皮膚釘穿引絲線攏合切口，起到類似切口拉鏈作用。

3.3 嚴重吻合口瘺診治中的一些處理體會

雖然大部分吻合口瘺的轉歸較好，但總有個別復雜病例處理很棘手，甚至出現(xiàn)嚴重后果。本組7例繼發(fā)性胸內瘺，2例縱隔瘺，1例愈合時間3個月以上。根據(jù)我們的經(jīng)驗和文獻報道[8，9]，我們認為腔鏡食管癌切除術后頸部吻合口瘺的處理原則與開放手術雖然基本相同，但是仍然有自己的特點：①管狀胃血供情況很大程度上決定了吻合口瘺能否更快愈合，并且影響到后期吻合口狹窄等并發(fā)癥。我們初期開展腔鏡食管癌手術疏忽這個環(huán)節(jié)的教訓極其深刻。因此，術中一旦發(fā)現(xiàn)管狀胃血供差，一定要上下仔細檢查是否血管受壓，徹底消除隱患。管狀胃上提時經(jīng)胸骨后比經(jīng)食管床徑路更容易受壓[8，10]。②腔鏡手術胸腔胃難以縫合固定，加上切除長距離的胃小彎，胸腔瘺的預防成為重點，頸部切口處懸吊縫合胃防止吻合口墜落胸腔和頸部切口預留簡易開放條件，有助于降低胸腔瘺帶來的巨大風險。③禁食時間要更長，一般要10天以上，有吻合口瘺危險因素者需2～3周才可以試進食。④腔鏡手術雖然減輕了手術創(chuàng)傷，肺部并發(fā)癥明顯減少，但是其他手術并發(fā)癥并未減少，尤其是吻合口瘺，因而對術者的技能要求更高，并且需要更多經(jīng)驗積累。