杭永貴 唐慶生 何 斌 周曉畏 潘志華 倪浩東 奚鵬山 周訓(xùn)榮 于殿君

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院泌尿外科，東臺(tái) 224200)

我國(guó)膀胱腫瘤患者近年來呈逐年增加并呈年輕化趨勢(shì)[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection for bladder tumor，TURBT)是目前治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但TURBT存在碎塊化切除、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、腫瘤分期困難等缺陷。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療有了更多的選擇，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)逐漸得到認(rèn)可，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊切除、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光整塊切除等[3,4]。但是大功率激光價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院較難實(shí)現(xiàn)。立足基層醫(yī)院，結(jié)合我科實(shí)際，我們使用等離子電切系統(tǒng)，設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取2016年4月～2018年5月42例直徑<2 cm的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，隨機(jī)行經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤整塊切除術(shù)或TURBT，比較2組臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[(2016)倫審(E01)]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膀胱鏡活檢病理證實(shí)為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，直徑<2 cm，B超及CT未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)腫大，未累及輸尿管開口。

先按入院先后順序編號(hào)1～42，用Excelrand函數(shù)按1～42的編號(hào)對(duì)應(yīng)生成隨機(jī)數(shù)值，再按數(shù)值升序排列，前21個(gè)數(shù)值對(duì)應(yīng)的編號(hào)入整塊切除組，后21個(gè)數(shù)值入TURBT組。2組年齡、性別、膀胱腫瘤直徑、病理分期(按照2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]推薦的2002年TNM分期)，病理分級(jí)(按照2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]推薦的1973年世界衛(wèi)生組織分類)、合并癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=21)

1.2 手術(shù)方法

2組均采用等離子電切系統(tǒng)(珠海市司邁科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2009第3250489號(hào))，30°觀察鏡，環(huán)狀電極，電切功率160 W，電凝功率100 W。全身麻醉，截石位。直視下置入F26觀察鏡，觀察腫瘤位置、大小、個(gè)數(shù)。

整塊切除組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)：①電凝腫瘤周邊血管，距腫瘤基底部0.5～1.0 cm處用電切環(huán)標(biāo)記切除范圍；②圍繞腫瘤基底部黏膜做環(huán)形電切，深達(dá)肌層。沿切開的膀胱肌層逐步推進(jìn)，用鏡鞘推及電切相結(jié)合，直至標(biāo)志處完整切除腫瘤，必要時(shí)可深達(dá)膀胱外脂肪；③如腫瘤較大，則自腫瘤四周分別剜除，直至腫瘤組織完整切除，切除過程中注意保持腫瘤的完整；④用沖洗器將腫瘤組織吸出，如瘤體較大可用電切環(huán)鉤出，一般2 cm以內(nèi)腫瘤組織均可整塊取出。

TURBT組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[6]：如腫瘤較小，則直接切除腫瘤及其肌層，如腫瘤大則自腫瘤表面開始切除，直至深肌層，創(chuàng)面電凝止血，腫瘤周邊黏膜電凝，用沖洗器將腫瘤組織吸出。

2組術(shù)后即刻予吡柔比星30 mg膀胱灌注化療，保留膀胱灌注30 min。前8周每周1次，后10個(gè)月每月1次。術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，第2年每3～6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)后收集的沖洗液減去術(shù)中用的沖洗液得出。并發(fā)癥包括術(shù)中閉孔神經(jīng)反射(閉孔神經(jīng)受刺激時(shí)下肢內(nèi)收和內(nèi)旋)、膀胱穿孔(膀胱鏡下可見膀胱全層穿孔或手術(shù)結(jié)束時(shí)B超可見腹腔較多液體)及術(shù)后出血(術(shù)后出血量>600 ml)。術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，膀胱鏡檢查及活檢明確是否腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥的比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。整塊切除組和TURBT組術(shù)中各出現(xiàn)2例及4例閉孔神經(jīng)反射，均無膀胱穿孔，無需特殊處理。整塊切除組術(shù)后出血3例，其中2例經(jīng)膀胱沖洗等保守治療治愈，1例膀胱沖洗無效，在膀胱鏡下清除血塊、電凝止血；TURBT組術(shù)后出血2例，經(jīng)膀胱沖洗、輸血治愈。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥的比較(n=21)

2.2 2組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

隨訪1～25個(gè)月，TURBT組術(shù)后7例復(fù)發(fā)(33.3%)(復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后2～19個(gè)月，平均9.3月)，整塊切除組術(shù)后1例復(fù)發(fā)(4.8%)(復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后8個(gè)月)，Kaplan-Meier無復(fù)發(fā)生存分析見圖1，整塊切除組術(shù)后復(fù)發(fā)率優(yōu)于TURBT組(log-rankχ2=4.670，P=0.031)。

圖1 2組無復(fù)發(fā)生存率Kaplan-Meier曲線生存分析

3 討論

膀胱腫瘤的分級(jí)、分期需根據(jù)TURBT的病理確定。TURBT的局限性包括術(shù)中易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、復(fù)發(fā)率高等，且送檢組織破碎，電灼引起組織形態(tài)改變，導(dǎo)致術(shù)后病理往往不能真實(shí)反映分期。等離子、綠激光(Nd：YAG laser)、2 μm銩激光(Thulium laser)等技術(shù)顯示了優(yōu)越性。He等[7]報(bào)道用直出式綠激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除，張旭輝等[8]報(bào)道用激光行膀胱腫瘤整塊切除，閆偉等[9]報(bào)道用雙極等離子針狀電極整塊切除非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，均安全可靠，術(shù)后病理可準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度。立足基層醫(yī)院，結(jié)合我科實(shí)際，我們采用國(guó)產(chǎn)等離子環(huán)狀電極治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，同樣可實(shí)現(xiàn)整塊切除腫瘤。

我們應(yīng)用等離子切除系統(tǒng)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除，采用環(huán)狀電極，電切功率160 W，電凝功率100 W，有以下體會(huì)：①先做好標(biāo)記，確定切除范圍，避免切除范圍不夠或誤傷其他組織如輸尿管開口，同時(shí)也有助于術(shù)中辨認(rèn)腫瘤邊界；②切除過程中需切、推結(jié)合，銳性電切與鏡鞘鈍性分離結(jié)合，以避免切破腫瘤，保持腫瘤的完整性；③需銳性切除時(shí)以快速電切為主，以減少閉孔神經(jīng)反射，增加手術(shù)的安全性，本組均未發(fā)生膀胱穿孔；④切除時(shí)創(chuàng)面層次清晰，膀胱肌層甚至漿膜層清晰可見，于直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，有利于術(shù)后病理分期；⑤切除過程符合無瘤原則，先于腫瘤周邊血管電凝，再于腫瘤周邊肌層切除，阻斷瘤體血運(yùn)，手術(shù)始終在正常組織間隙切除，深達(dá)深肌層甚至膀胱外脂肪，切除更徹底，減少?gòu)?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能。本研究整塊切除組在復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于TURBT組，證明腫瘤整塊切除術(shù)在治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤時(shí)明顯優(yōu)于TURBT。

我們體會(huì)其不足之處包括：①因切除層次較深，一般深達(dá)深肌層，有時(shí)可見膀胱外脂肪組織，術(shù)后膀胱刺激癥狀較重，如膀胱痙攣嚴(yán)重，會(huì)誘發(fā)遲發(fā)性大出血。本研究開展早期因?qū)Π螂庄d攣重視不夠，發(fā)生3例術(shù)后出血，其中2例保守治療治愈，1例需行膀胱鏡下電凝止血，故需重視膀胱痙攣，及早預(yù)防處理；②適用于較小的淺表性膀胱腫瘤，對(duì)腫瘤>2 cm者，環(huán)狀電極難以整塊切除，且切除后組織難以完整取出，故本研究選取腫瘤均<2 cm。對(duì)于如何將2 cm以上腫瘤完整取出，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子環(huán)狀電極腫瘤整塊切除術(shù)治療直徑<2 cm非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，病理分級(jí)、分期精確，腫瘤切除確切，復(fù)發(fā)率低，其設(shè)備及技術(shù)門檻不高，適合基層醫(yī)院推廣。