袁晨 ,孫天曉 ,謝學(xué)軍

五苓散出自張仲景的《傷寒論》，具有利水滲濕，溫陽(yáng)化氣之功效，主治膀胱氣化不利之蓄水證，為利水之要方。應(yīng)用于臨床多學(xué)科，均取得良好的療效。眼科常用本方治療多種眼病，如黃斑水腫、眼鈍挫傷、干眼以及眼科圍手術(shù)期的應(yīng)用等，筆者根據(jù)自身的臨床體會(huì)，總結(jié)如下。

1 常見(jiàn)的臨床應(yīng)用

五苓散由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝5 味藥物組成，治療飲停下焦，氣化不利，水飲逆動(dòng)之痰飲及太陽(yáng)表邪不解，循經(jīng)傳腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)下焦腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)利水滲濕之功；桂枝解肌發(fā)汗以散飲，化膀胱之氣以利水，且具有平?jīng)_降逆之功，使水飲表里分消；白術(shù)健脾氣而運(yùn)化水濕。諸藥合用共奏淡滲利濕，健脾助運(yùn)，溫陽(yáng)化氣，解表散邪之功。五苓散是按照參與津液代謝相關(guān)臟腑五行屬性來(lái)配伍規(guī)律的，不是專(zhuān)利某一臟之水，5 味藥均能通過(guò)健運(yùn)脾土達(dá)到消除各個(gè)臟腑水濕停聚的作用[1]。五藥合用，水行氣化，故水氣之證除之，所以此方為一張利水之要方，而非太陽(yáng)膀胱之專(zhuān)劑。千百年來(lái)歷經(jīng)無(wú)數(shù)醫(yī)家的臨床實(shí)踐，證實(shí)此方的確是臨床中行之有效的經(jīng)方之一。近年來(lái)，隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，將此方靈活加減運(yùn)用，辨證施治，可以治療多種疾病，并取得良好的療效?，F(xiàn)代常用本方治療肝硬化腹水[2-4]、糖尿病腎病[5-7]、心力衰竭[8-10]、腹瀉[11-13]、高脂血癥[14-16]等，還有指導(dǎo)用本方治療抑郁癥[17]、便秘[18]、頑固性濕疹[19]也取得良效?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)曾報(bào)道，服用五苓散后組織間隙潴留的水分可返回血管，使胃腸粘膜吸收水分的功能恢復(fù)[20]。

2 在眼科中的臨床應(yīng)用

眼通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑和其它組織器官保持密切的關(guān)系，共同構(gòu)成有機(jī)的整體，臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，可反映于眼部，甚至引起眼病。脾主升清、運(yùn)化水谷，將精微物質(zhì)上輸于目，目得清陽(yáng)之氣則視物清明。若脾失健運(yùn)，水谷不化，水濕上犯于目，則生目病。筆者在臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，凡眼疾有水液停聚、飲流為患的表現(xiàn)，并且全身伴有脾虛失運(yùn)者，雖然癥狀不一，但從病機(jī)入手，基于“異病同治”的原則，治療均以健脾利水為要，皆可以五苓散化裁治療，起到藥到病除之效。

2.1 黃斑水腫

黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜的中央，視錐細(xì)胞分布于黃斑區(qū)，主明視覺(jué)與色覺(jué)，因此，黃斑病變常導(dǎo)致視功能障礙。陳達(dá)夫先生根據(jù)《素問(wèn)·金匱真言論》“中央黃色入通于脾”的理論，提出黃色屬脾，中央屬脾土，眼底黃斑部位于視網(wǎng)膜的中心，故黃斑屬于脾，屬足太陰脾經(jīng)，黃斑部病變主要從脾論治[21]。而脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣健運(yùn)則氣血充足，目得精氣營(yíng)血之養(yǎng)，則目光敏銳。黃斑部主要病理改變之一是水腫，而其病理過(guò)程的產(chǎn)生，源于脾氣虛弱，脾的運(yùn)化功能失常所致。脾氣虛弱，健運(yùn)失司，水谷精微無(wú)以運(yùn)化傳輸，清氣不升，濁氣不降，水濕停聚眼底黃斑部而成痰飲，故在眼底表現(xiàn)為黃斑水腫[22]，故治療時(shí)應(yīng)注意健脾利水化濕。五苓散在治療黃斑水腫方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，例如龐鳳[23]、李玲[24]、丁哲[25]、景大瑞[26]、周?chē)?guó)慶[27]等應(yīng)用五苓散加減方及包銀蘭[28]應(yīng)用五苓散加減方中西醫(yī)結(jié)合治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，可以改善患者視力水平，改善眼底情況，減輕黃斑水腫；張林平[29]應(yīng)用五苓散加味及曹雪艷[30]、金蘭[31]、鄧小花等[32]應(yīng)用五苓散加減方中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病黃斑水腫具有一定的臨床療效；周劍等[33]應(yīng)用五苓散合二陳湯及劉宏真[34]應(yīng)用五苓散聯(lián)合雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫有較好療效；劉靜[35]應(yīng)用五苓散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫療效確切；劉嘉立[36]針刺聯(lián)合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性有利于患者視網(wǎng)膜水腫的消退，改善黃斑功能，提高患者視力，療效確切。

2.2 眼鈍挫傷

眼鈍挫傷屬于中醫(yī)“撞擊傷目”范疇，是由外力導(dǎo)致眼中脈絡(luò)損傷，使得經(jīng)脈破裂血液溢出，血瘀氣滯，從而造成眼部各組織不同程度的損傷。鈍挫傷后目中脈絡(luò)損傷，血溢瞳神，積久成瘀，目中玄府閉塞，神水無(wú)法正常散布，從而神水淤積導(dǎo)致烏風(fēng)內(nèi)障。即眼鈍挫傷往往造成前房積血，若前房積血沒(méi)有得到及時(shí)的緩解，積血沒(méi)有有效吸收，會(huì)造成前房與房角的堵塞，妨礙房水的正常循環(huán)，產(chǎn)生房水淤積，則眼內(nèi)壓力隨之升高，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼[37]。血水同源，故凡調(diào)血者亦應(yīng)調(diào)水。所以臨床上常用桃紅四物湯與五苓散配合治療眼外傷以活血化瘀、利水明目。例如羅鋼[38]應(yīng)用桃紅四物湯合五苓散聯(lián)合房水引流物植入治療房角后退繼發(fā)性青光眼，能夠有效提高治療有效性，改善術(shù)后短期與中期眼壓，并提高視力改善的效果；陳基生[39]應(yīng)用四物湯合五苓散加減治療前房出血取得了較好療效；張玉平[40]應(yīng)用五苓散合桃紅四物湯加減治療外傷性近視，效果滿(mǎn)意。

2.3 干眼

干眼主要以眼干澀不適為主癥。從眼科方面來(lái)講，眼為清竅，全賴(lài)脾土運(yùn)化津液以疏布全身，若脾土運(yùn)化津液不利，當(dāng)效仿大禹治水之通利疏化，導(dǎo)水循其常道，水液運(yùn)化正常，清竅得潤(rùn)。于部位言，臨床上有一部分干眼由瞼板腺功能障礙引起，其病位在眼瞼，根據(jù)眼科最著名的五輪學(xué)說(shuō)，眼瞼屬于肉輪，在臟屬脾；于功能言，脾主運(yùn)化水液、主升清，脾的功能失常，精氣不能上注于目，則目澀，所以本病與脾有關(guān)，故用五苓散治之以健脾助運(yùn)，通利疏化。同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)臨證需辨證論治，不能見(jiàn)“干”即滋陰。代云燕[41]、張曉強(qiáng)[42]應(yīng)用五苓散及章增貴[43]應(yīng)用五苓散加減配合熏蒸治療干燥綜合征均療效顯著；王明選等[44]應(yīng)用五苓散治療干眼，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 眼科圍手術(shù)期

五苓散具有健脾利水、化氣祛濕的功效，適用于水液內(nèi)?；蚱⑻摑袷⒁鸬难鄄?，通過(guò)局部辨證與全身辨證相結(jié)合，在利水滲濕的基礎(chǔ)上，適當(dāng)予以健脾補(bǔ)腎、行氣活血之法，可使眼病手術(shù)后療效更好。在眼科疾病圍手術(shù)期，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼球破裂傷手術(shù)以及視網(wǎng)膜激光后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)予以五苓散加味治療，對(duì)角膜水腫、視網(wǎng)膜水腫及脈絡(luò)膜脫離等均取得滿(mǎn)意療效。眼科疾病在圍手術(shù)期配合五苓散等中藥治療，能有效提高視功能，減少不良反應(yīng)，改善預(yù)后，這種積極的嘗試不僅提高了臨床治療效果，同時(shí)也擴(kuò)展了中醫(yī)藥的應(yīng)用范圍[45]。劉婷婷[46]應(yīng)用五苓散加減方聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊在糖尿病視網(wǎng)膜病變圍光凝期治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，此方法在改善視力和減少中央黃斑厚度方面要優(yōu)于接受單純激光治療的患者，而且也未發(fā)現(xiàn)其它不良反應(yīng)；鄧恕遠(yuǎn)[47]應(yīng)用五苓散合八珍湯加減治療濾過(guò)性抗青光眼術(shù)后前房延遲形成時(shí)效果滿(mǎn)意；向圣錦[48]在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變激光圍手術(shù)期中用五苓散加減可以更快的促進(jìn)視網(wǎng)膜滲液吸收，縮短病程，改善視功能。

3 病案舉隅

案例1 張某，男，33 歲，2016 年5 月10 日初診。主訴左眼眼前黑影遮擋，視物不清5 d。自訴5 d前熬夜后出現(xiàn)左眼眼前黑影遮擋，視物不清，視力下降。既往雙眼視力1.0。專(zhuān)科檢查：右眼視力1.0，左眼視力0.4，左眼眼底黃斑區(qū)盤(pán)狀脫離，黃斑水腫，中心凹光反射消失；光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢查示左眼黃斑區(qū)色素上皮脫離；眼底熒光造影（fundus fluorescein angiography,FFA）檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜后極部熒光素墨跡樣滲漏。西醫(yī)診斷：左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（脾虛濕泛）。予五苓散合四物湯加減以健脾益氣，滲濕行滯。處方：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，南沙參20 g，山藥20 g，郁金15 g，合歡花10 g，生白芍20 g，當(dāng)歸10 g，枳殼15 g，生甘草5 g，雞血藤25 g，紅曲6 g，15 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。5 月26 日復(fù)診，患者訴眼前黑影變小，視物較前清晰。專(zhuān)科檢查：左眼視力0.7；OCT 示左眼黃斑區(qū)色素上皮脫離明顯減輕。于上方減枳殼，加陳皮10 g 燥濕理氣健脾。于6 月24 日三診，訴眼前黑影基本消失。專(zhuān)科檢查：左眼視力0.9，黃斑部可見(jiàn)少量黃白色滲出，中心凹反光存在。故于上方加酒川芎10 g 以活血祛瘀，石決明20 g 以清肝明目。1 個(gè)月后隨訪，左眼視力1.0，痊愈。

案例2 陳某，男，25 歲，2017 年6 月17 日初診。主訴左眼視力下降1 d。患者1 d 前因外力撞擊致視力下降，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗炎眼藥水滴用。自覺(jué)左眼視力持續(xù)下降，遂來(lái)我院就診。既往雙眼視力1.0。專(zhuān)科檢查：左眼視力0.2，眼瞼瘀血水腫，結(jié)膜輕度充血水腫，角膜輕微擦傷，前房下1/3 處可見(jiàn)前房積血。眼底未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：左眼鈍挫傷（前房積血）；中醫(yī)診斷：左眼撞擊傷目（絡(luò)傷出血）。予五苓散合桃紅四物湯加減以健脾滲濕，活血祛瘀。處方：澤瀉15 g，豬苓20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝5 g，桃仁20 g，丹參10 g，川芎10 g，紅花10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，生甘草5 g，7 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。6 月25 日復(fù)診，患者訴視力有所提高。專(zhuān)科檢查：左眼視力0.5，眼瞼瘀血、水腫減輕，前房積血減少。繼續(xù)服用上方。于7 月13 日三診，訴視力明顯提高。專(zhuān)科檢查：左眼視力0.9，眼瞼瘀血水腫明顯減輕，前房積血消失。于上方加昆布15 g 利水消腫散結(jié)，石決明15 g 清肝明目。2 個(gè)月后隨訪，左眼視力1.0。

案例3 王某，女，47 歲，2015 年5 月25 日初診。主訴眼干眼澀6 個(gè)月，加重10 d。6 個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)眼干、眼澀，伴有口鼻、咽喉干燥，并逐漸加重，遂到四川省人民醫(yī)院確診為干燥綜合征，平素自行滴用人工淚液，未系統(tǒng)治療。10 d 前自覺(jué)眼干澀加重，偶有微癢、微痛、畏光等癥，視物尚可，伴有口干咽干，平素疲乏無(wú)力，食欲不振，小便量多不黃，大便稍稀溏。舌質(zhì)淡紅邊有齒痕，苔稍膩，脈細(xì)。專(zhuān)科檢查：雙眼瞼緣充血，瞼板腺口有大量白色泡沫狀分泌物阻塞，結(jié)膜輕度水腫；右眼淚液分泌量約4 mm/5 min；淚膜破裂時(shí)間約5 s；左眼淚液分泌量約6 mm/5 min；淚膜破裂時(shí)間約5 s。西醫(yī)診斷：雙眼干眼，干燥綜合征；中醫(yī)診斷：雙眼白澀癥（肺脾兩虛）。予五苓散合沙參麥冬湯加減以健脾滋陰益氣。藥用：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，北沙參20 g，麥冬10 g，天冬10 g，生地黃10 g，生麥芽20 g，郁金15 g，粉葛20 g，7 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。6 月15 日復(fù)診，患者訴眼干澀及口干咽干明顯減輕，食欲增加，仍疲乏無(wú)力，大便稍稀。專(zhuān)科檢查：雙眼瞼緣充血消失，瞼板腺口分泌物明顯減少，結(jié)膜水腫消失。于上方減豬苓，生麥芽，加黃芪30 g 以健脾補(bǔ)氣，黃精20 g 健脾養(yǎng)陰潤(rùn)肺，神曲20 g 健脾和中。于7 月2 日三診，訴諸證均明顯減輕，囑其繼續(xù)服用。將近1 年未復(fù)發(fā)。

案例4 王某，男，55 歲，2018 年7 月26 日初診。主訴右眼視物模糊10 d。10 d 前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)右眼視物模糊，遂到華西醫(yī)院就醫(yī)，確診為右眼孔源性視網(wǎng)膜脫離，并行右眼視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來(lái)就診。專(zhuān)科檢查：右眼視力0.06，眼底視網(wǎng)膜可見(jiàn)裂孔封閉，裂孔位于手術(shù)嵴上，視網(wǎng)膜水腫。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜脫離術(shù)后（黃斑水腫）；中醫(yī)診斷：右眼視衣脫離術(shù)后（脾虛濕盛）。予五苓散加減以健脾除濕。處方：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，桂枝5 g，車(chē)前子25 g，枸杞子10 g，決明子10 g，茺蔚子10 g，葶藶子15 g，川牛膝10 g，丹參15 g，甘草5 g，10 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。8 月10 日復(fù)診，患者訴右眼視力提高。專(zhuān)科檢查：右眼視力0.2，OCT 檢查示視網(wǎng)膜下積液減少，水腫減輕。繼續(xù)服用上方。于9月2 日電話回訪，患者訴右眼視力0.5，視網(wǎng)膜水腫消失。

4 小結(jié)

五苓散是仲景名方，在《傷寒論》中主治太陽(yáng)蓄水證，但同時(shí)兼顧全身水液代謝的問(wèn)題，在臨床各科已被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的療效。眼科臨床上，五苓散在治療黃斑水腫及干眼方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，在治療眼鈍挫傷和眼科圍手術(shù)期間應(yīng)用五苓散，通過(guò)局部辨證與全身辨證相結(jié)合，在利水滲濕的基礎(chǔ)上合用行氣活血、健脾補(bǔ)腎之法，療效顯著。臨床運(yùn)用時(shí)需熟練掌握五苓散的方證特點(diǎn)和眼病用方指征，靈活選用此方，方能收到滿(mǎn)意的療效，以為其在今后的推廣應(yīng)用中提供有力的臨床支持。