孟凡超，楊二雙，張風(fēng)梅

[關(guān)健詞]張風(fēng)梅；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；氣火痰瘀；名醫(yī)經(jīng)驗

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科常見的急性致盲性眼病之一，常見于中老年人，患者多伴有高血壓、動脈硬化、高脂血癥等全身性疾病[1]。西醫(yī)主要采用視網(wǎng)膜光凝、纖溶制劑、抗血小板聚集劑、激素及抗VEGF藥物等對癥治療[2]。中醫(yī)把本病歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”范疇，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是脈道瘀阻致血溢脈外，其原因有年老體衰，肝腎虧虛，氣血津液不足，血脈瘀滯，血液不循常道而溢于目中；或脾虛氣弱，攝血無力，致目中脈絡(luò)阻塞；或情志不暢，氣機(jī)失調(diào)，氣滯而致血瘀絡(luò)阻；或熱入營血，耗血傷津，致血瘀脈阻而溢于目內(nèi)發(fā)為本病[3]。張風(fēng)梅教授（以下簡稱“張老師”）認(rèn)為本病病機(jī)中，瘀是發(fā)病之關(guān)鍵，并與氣、火、痰交雜致病，提出根據(jù)辨證的側(cè)重不同治療本病?，F(xiàn)以“氣火痰瘀閉阻肝竅”的病機(jī)為主線，從視網(wǎng)膜靜脈阻塞病因病機(jī)、治療原則及具體方藥3 個方面，總結(jié)張老師論治視網(wǎng)膜靜脈阻塞的經(jīng)驗。

1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因病機(jī)

張老師認(rèn)為：（1）本病血瘀是關(guān)鍵一環(huán)，同時因氣血相伴而行，血瘀與氣滯常相互交錯，合而致病；（2）因火熱上炎，火為陽邪，陽邪易傷陰，嚴(yán)重時血受火炙，可使其濃稠黏濁，流通不暢而致瘀，因火成瘀，因瘀出血，瘀而化火，瘀又可作為致病因素加重原來病情；（3）因痰瘀互結(jié)，合而阻于目絡(luò)，形成痰瘀錯雜之證，視網(wǎng)膜靜脈阻塞某些病例經(jīng)久不愈，往往見有黃斑水腫，又見有滲出物，或機(jī)化物等，以上皆是痰瘀互結(jié)或瘀水互患的致病結(jié)果，故《丹溪心法》有“痰挾瘀血，遂成窠囊”之說[4]；（4）因血脈不通，津血不能上充，致目絡(luò)失養(yǎng)，從西醫(yī)病理、生理的角度來看[5]，視網(wǎng)膜靜脈阻塞的機(jī)理為局部血管閉塞，導(dǎo)致該區(qū)域視神經(jīng)組織出現(xiàn)缺血缺氧而壞死水腫，同時出現(xiàn)相應(yīng)的視功能異常，其相對應(yīng)的中醫(yī)病機(jī)可理解為脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，目絡(luò)失于榮養(yǎng)，同時虛實夾雜也是本病的主要特點。

2 治法方藥

2.1 氣滯血瘀，治瘀重在調(diào)暢氣機(jī)

氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯，《溫病條辨》[6]云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，治療以理氣活血、止血通絡(luò)為原則，方用血府逐瘀湯加減。需時刻注意“善理血者必調(diào)其氣”，注意氣與血的關(guān)系，故在治療過程中，重視運(yùn)用理氣益氣之品，調(diào)氣機(jī)運(yùn)動，助活血通絡(luò)。理氣之品如木香、檳榔、佛手、柴胡、郁金等以調(diào)肝疏肝，益氣之品如太子參、黨參、黃芪等以健脾寧血，兩者協(xié)同使肝脾同調(diào)，則氣機(jī)循環(huán)不息，脈道周流通暢。《血證論》[7]指出：“血之所以不安皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。肝氣橫逆者當(dāng)平肝降逆，藥用代赭石、生牡蠣、生龍骨、石決明等。

2.2 瘀熱互結(jié)，治火當(dāng)分急緩

本病由火熱上炎引起者，瘀血生于火，心主火，治療上瀉心即是瀉火，瀉火即可止血。出血初期，大約發(fā)病后前3 d，量多勢急，血色鮮紅，常癥見口苦咽干，兩脅刺痛，心煩喜飲，口舌生瘡。急則治標(biāo)，多用清心瀉肝法，方用導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減，伍用涼血止血化瘀之品。然寒涼凝滯之品不可久用，以防脈道不利而留瘀，出血停止后，應(yīng)減少止血清肝藥的使用，增加行血活血藥的用量。本證發(fā)病3～5 d 后，出血已止，火邪尚盛，則應(yīng)以涼血化瘀、清肝明目為治法，熱入血分，重在涼血活血，方用桃仁承氣湯和生蒲黃湯加減?？杉雍扇~、三七花以求止血而不留瘀；加梔子以清心火而涼血；加桑葉以其上能宣散頭目燥熱，下能清潤肝膽之火；加淡竹葉以其上能清心肺之火，下能導(dǎo)熱由小便而出。

病程遷延，緩則恐火由陽轉(zhuǎn)陰，陰虛內(nèi)熱，耗傷氣陰，最終形成亢陽化火，迫血妄行，兼有陰虛津傷，脈道滯澀，故應(yīng)滋陰潛陽、活血化瘀，方用天麻鉤藤飲加減。可加龜板、鱉甲、石斛滋陰潛陽；加赤芍、丹參以求活血祛瘀，生新且不傷正，兼以涼血。

2.3 痰凝血瘀，治宜痰瘀同治，兼顧溫陽、調(diào)氣、清熱

本證因痰瘀互結(jié)，阻于目絡(luò)，血瘀是本病的主要矛盾，而痰證易出現(xiàn)在本病的病程之中，甚至是始終[8]。治以化痰降濁、祛瘀明目為法，用活血化瘀之藥配合化痰散結(jié)、舒經(jīng)開絡(luò)、透達(dá)肌表之藥佐之，才可疏通血絡(luò)、驅(qū)逐病邪以明目。方用黃連溫膽湯合桃紅四物湯加減。

張老師臨證時常加炮山甲、三七粉等以散結(jié)消腫、化瘀通絡(luò)；加蒼術(shù)以其善燥脾濕，走而不守，助脾運(yùn)化，除濕化痰；加用全蝎、水蛭等蟲類藥物，此類性皆走竄，為血肉有情之品，可破除阻絡(luò)之痰瘀，引藥力之通達(dá)；或用雞內(nèi)金、昆布、海藻、貝母等以軟堅散結(jié)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》[9]中云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，本病患者多年老體衰，本虛責(zé)之肺、脾、腎三臟之陽氣虧虛，標(biāo)實責(zé)之痰瘀之邪內(nèi)停，氣化不行[10]。治療應(yīng)輔以溫陽散結(jié)之法，多用瓜蔞、薤白、桂枝以辛溫通陽；治痰者，當(dāng)知?dú)忭槃t痰消，用藥少佐理氣之品；化痰之藥多溫燥，加清熱化痰，或滋陰清熱藥反佐之。

2.4 瘀阻絡(luò)虛，治虛氣血陰陽兼顧

瘀貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，臨床表現(xiàn)多兼有虛像，虛以氣虛為主，血虛、陰虛、陽虛互而交雜。治宜活血化瘀，益氣通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減。

張老師根據(jù)虛象的不同多用對藥，血虛者酌加白芍、甘草可養(yǎng)血調(diào)中；陽虛者酌加制附子、肉桂以助溫經(jīng)通絡(luò)、化痰祛瘀；陰虛者酌加玄參、生地則可滋陰清熱養(yǎng)血，同時也可使補(bǔ)氣而無傷陰之弊。

3 病案舉隅

病例1 謝某，男，48 歲，2018 年3 月30 日初診，右眼視力逐漸下降、視物變形3 d，癥見頭痛眼脹，口苦心煩，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，舌邊有瘀點，脈弦數(shù)。查矯正視力：右眼0.2，左眼1.2，眼壓：右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19 mm Hg。眼底：右眼視網(wǎng)膜顳上支靜脈粗大迂曲，沿血管走行有火焰狀出血，出血波及黃斑部，相應(yīng)視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)反光增強(qiáng)，A：V≈1∶2.5，交叉壓迫（+），黃斑中心凹反光消失。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（瘀熱互結(jié)）。治以涼血止血、化瘀明目。方予桃仁承氣湯合生蒲黃湯加減：桃仁15 g、紅花10 g、酒大黃12 g、生地黃30 g、牡丹皮20 g、赤芍15 g、梔子15 g、石決明20 g、郁金12 g、生蒲黃15 g、墨旱蓮20 g、甘草10 g、三七花15 g、菊花15 g、懷牛膝15 g，7 劑，每日1 劑，水煎400 ml，早晚飯后0.5 h 口服，并囑其調(diào)節(jié)情志、清淡飲食。

二診：2018 年4 月7 日，患者自訴自感視物略清晰，變形無改善，偶有頭痛眼脹，大便可。查右眼矯正視力0.25，眼底見視網(wǎng)膜出血面積較前稍縮小，水腫未見明顯減輕。舌脈同前。患者腸腑已通，水濕仍盛，予上方去大黃，加車前子（包煎）30 g、益母草30 g、茯苓30 g。

三診：2018 年4 月21 日，患者自感右眼前如“薄紗”遮擋，視物變形較前明顯減輕，口苦心煩基本消失，時有頭暈腰疼。眼底見出血較前減少，視網(wǎng)膜水腫明顯減輕，右眼矯正視力提高至0.6。舌紅，苔薄黃，脈弦?；颊唧w內(nèi)水濕較前減少，但病程日久，腎精虧虛日顯，上方去澤瀉、車前子、生蒲黃，生地黃改用熟地黃，加雞內(nèi)金、枸杞子、菟絲子、茺蔚子各15 g。以后隨病情變化酌情加減藥物，連續(xù)治療2 個月，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，右眼矯正視力恢復(fù)至0.8，視物變形消失。囑其定期復(fù)查。

按語：該患者發(fā)病急驟，與其平素工作壓力大，心肝火旺，阻滯氣機(jī)，熱凝血瘀，血脈瘀滯，血液不循常道溢出脈外則視衣出血；肝火上攻頭目則頭痛眼脹；心火旺盛擾亂心神則口苦心煩；火邪旺盛，陰津受損，腸道失潤，則大便難；舌脈均為心肝火旺、氣滯血瘀之象，故辨證屬瘀熱互結(jié)。此病證總治則應(yīng)以攻邪為主，重在清熱化瘀，涼血止血，佐以通腑導(dǎo)滯。二診時雖火熱減輕，大便通暢，但因瘀血未除，氣血津液運(yùn)化失常，水濕停滯則見視網(wǎng)膜水腫，故加用活血利水滲濕之品，使瘀血得行，水濕得化。三診時眼底出血水腫減輕，故減利水活血藥，因頭暈腰痛為肝腎虧虛之象，故加補(bǔ)腎益精、通經(jīng)活絡(luò)之品以使肝腎得補(bǔ)，火郁得消，正勝邪退，痰瘀等病理產(chǎn)物亦隨之消減，故病情向愈。

病例2 楊某，女，62 歲，2017 年9 月4 日來診。右眼視力下降5 d。5 d 前因家中事務(wù)繁多與人爭吵后，出現(xiàn)右眼視力驟降，右側(cè)額部及眼眶脹痛，心煩易怒，胸脅脹悶，胃納尚可，入睡困難，二便可。舌質(zhì)紫暗有瘀點，舌底脈絡(luò)紫暗擴(kuò)張，苔黃，脈弦數(shù)。既往高血壓病史10 余年，最高血壓達(dá)190/110 mm Hg，未規(guī)律服用降壓藥物，平素血壓控制不佳。檢查：右眼視力0.3（矯正不提高），左眼視力0.8（矯正1.0）。雙眼晶體皮質(zhì)輕度灰黃色混濁，余外眼及眼前段未見異常。右眼眼底檢查見視盤邊界清色澤可，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，A：V≈1:3，顳上及后極部視網(wǎng)膜見片狀出血，黃斑中心反消失。熒光素眼底血管造影：右眼顳上分支靜脈阻塞。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（氣滯血瘀，脈絡(luò)阻滯）。治以疏肝理氣、活血祛瘀。予血府逐瘀湯加減：生地黃30 g、赤芍15 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、桃仁15 g、紅花10 g、牛膝15 g、柴胡15 g、桔梗30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、麩炒枳殼30 g、香附15 g、青皮15 g、木香10 g、水蛭10 g、三七粉沖服3 g，15劑，每日1 劑，水煎400 ml，早晚飯后0.5 h 口服。囑患者調(diào)情志，避免劇烈活動，規(guī)律控制血壓。

二診：2017 年9 月21 日?；颊咦栽V癥見好轉(zhuǎn)，右眼矯正視力0.5。眼底見出血色黯紅，周圍見黃白色滲出物，余基本同前。舌暗有瘀點，苔黃，脈弦。急則以理氣為先，緩則以散結(jié)為主，予上方去青皮、木香，加浙貝母20 g、昆布15 g。

三診：2017 年10 月8 日?；颊咦愿杏已垡曃镙^前明顯清晰，余諸癥消失，近期血壓控制良好。右眼矯正視力提高至0.8，眼底見視網(wǎng)膜顳上支靜脈迂曲，黃斑部上方見少量點片狀黃白色滲出物，中心凹反光欠亮。舌暗紅，苔黃，脈弦?；颊呔芊珓?，囑口服柴胡疏肝明目丸（河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：Z04010177），連續(xù)治療2 個月，以善其后，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按語：本例患者有勞累、情志不暢史，肝郁則疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，由于氣郁而致氣滯，橫竄脈絡(luò)則胸脅脹痛，目竅氣血瘀滯則眼周脹痛，氣滯擾亂心神加之瘀血內(nèi)停則眠差。氣滯則血瘀，瘀血阻絡(luò)，血脈不暢，致目失血養(yǎng)而成疾。本病發(fā)病急重，急需攻伐，行氣破血。治療以血府逐瘀湯加減，加生龍骨、生牡蠣以平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神；丹皮、赤芍以涼血化瘀；青皮、香附及木香以疏肝理氣；加三七粉、水蛭以增活血止血、化瘀通脈之力。二診見諸癥減輕，眼底出血色黯紅，滲出物增多，酌去理氣藥物，加浙貝、昆布以軟堅散結(jié)。考慮用藥時間較長，改用柴胡疏肝明目丸（柴胡、川芎、郁金、枸杞子、牛膝、菟絲子、黃芪、茺蔚子、甘草等）以疏肝解郁、活血化瘀，丸中菟絲子、枸杞子、牛膝兼有補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血理氣之效，諸藥協(xié)同使氣滯通，瘀血除，玄府開，真氣復(fù)[11]。

4 小結(jié)

張老師主張視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療采用眼局部辨證與全身辨證相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合的方法，提出氣火痰瘀皆可致病，且又貫穿于本病始終。必須辨證治療，要結(jié)合患者的全身狀態(tài)，綜合分析，抓住重點，抓住瘀的主要矛盾，先以止血為主，次而活血，同時根據(jù)有無氣火痰邪為患，而伍用調(diào)氣、瀉火、化痰散結(jié)之品，最終達(dá)到明目的目標(biāo)。她將分型論治與分期治療相結(jié)合，以達(dá)治病求本、標(biāo)本兼治之意。同時張老師通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞常伴有長期控制不良的高血壓病史,主張規(guī)范的控制血壓是治療和預(yù)防視網(wǎng)膜靜脈阻塞的重要措施之一[12]。當(dāng)然，其它疾病如高血脂癥、糖尿病等，也是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的危險因素，臨床應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，對本病的治療和預(yù)后大有裨益。